劉建勇 張維康

·論著·

急性腸系膜缺血102例診治分析

劉建勇 張維康

目的探討急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)的診斷和治療方法。方法AMI病人102例，所有病人診斷明確后均行抗凝、擴管、溶栓等藥物治療，單純保守治療完全緩解者17例，其余85例病人在保守治療48小時內(nèi)效果不明顯，63例轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療，58例緩解，7例未緩解，5例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，2例放棄治療；另22例直接轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療。評估102例病人藥物治療、腔內(nèi)治療、開放手術(shù)治療的效果。結(jié)果102例病人中，癥狀完全緩解92例，發(fā)生慢性腸功能不全5例，死亡3例，失訪2例。結(jié)論AMI病情兇險，提高對疾病的認(rèn)識，早期診斷，盡早重建小腸血運是提高療效的關(guān)鍵。腔內(nèi)治療是目前首選的治療方案。

腸系膜； 缺血； 診斷； 治療

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)是一種較為少見的急腹癥，主要因為腸系膜上動脈閉塞或供血不足引起，其起病隱匿但發(fā)展迅速，癥狀與體征常不相符，如處理不當(dāng)可引起全小腸壞死甚至死亡[1]。我們對102例AMI病人的臨床資料進行分析?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2014年1月～2016年12 月收治的AMI病人102例，其中男性78例，女性24例，年齡28～72歲，中位年齡51歲。從發(fā)病到我院就診時間為6小時～7天。主要癥狀為腹痛腹脹98例(96.1%)，惡心嘔吐76例(74.5%)，肛門停止排氣排便42例(41.2%)，便血30例(29.4%)，發(fā)熱23例(22.5%)。所有病人均有腸鳴音不同程度減弱甚至消失，但出現(xiàn)腹膜刺激征者并不多見(19例，18.6%)。實驗室檢查：外周血白細(xì)胞升高90例(88.2%)，肝臟轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高74例(72.5%)，血淀粉酶輕度升高17例(24.5%，17/60)。所有病人均經(jīng)CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實為AMI，其中孤立性腸系膜上動脈夾層54例(52.9%)，急性腸系膜上動脈栓塞31例(30.4%)，主動脈夾層累及腸系膜上動脈9例(8.8%)，急性腸系膜上動脈血栓形成6例(5.9%)，急性非阻塞性腸系膜上動脈缺血1例(1.0%)。

二、方法

所有保守及手術(shù)治療的病人均給予低分子肝素抗凝治療，具體方法為每次5 000 IU，每12小時1 次，平均療程14天。同時應(yīng)用前列地爾靜脈推注，每天10～60 μg，連用至少1周。

1.單純保守治療：本組采用單純保守治療后癥狀完全緩解17例，包括禁食水、胃腸道減壓、靜脈營養(yǎng)支持治療、抗凝、擴管、溶栓。經(jīng)保守治療48小時，若病情無好轉(zhuǎn)或加重，即隨時采用腔內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。

2.腔內(nèi)治療：63例病人經(jīng)保守治療后，腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀無明顯緩解，采用血管腔內(nèi)治療，有下列3種處理方式：(1)經(jīng)皮引導(dǎo)下的導(dǎo)管腔內(nèi)取栓、腔內(nèi)吸栓：采用6F或5F導(dǎo)管送至栓塞部位反復(fù)抽吸，如無法吸出，則跟進雙腔取栓導(dǎo)管取栓。(2)置管溶栓：經(jīng)溶栓導(dǎo)管緩慢推入尿激酶 20萬U，約 30分鐘后造影觀察溶栓效果，確定是否需繼續(xù)溶栓。溶栓過程中密切觀察腹部癥狀體征變化，若癥狀持續(xù)不緩解或加重，不宜繼續(xù)溶栓而耽誤手術(shù)時機。(3)支架植入：本組大多數(shù)使用自膨式支架(45例)，少數(shù)病人使用覆膜支架(3例)或球擴式支架(1例)。

3.開放手術(shù)治療：本組22例保守治療效果不佳，5例經(jīng)腔內(nèi)治療癥狀不緩解，有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)者，行急診剖腹探查。主要采用下列4種術(shù)式：(1)腸系膜上動脈切開取栓術(shù)，在急性腸系膜上動脈栓塞早期采用。以3F Fogarty分別插入腸系膜上動脈遠、近端拖出血栓后縫合血管壁，重新評估受累的腸管生機，如有腸管壞死需行腸段切除。即使已發(fā)生腸壞死也應(yīng)先行取栓術(shù)，改善缺血腸管血液供應(yīng)，減少小腸切除長度，防止術(shù)后短腸綜合征。(2)腸系膜上動脈成形術(shù)。腸系膜上動脈夾層病人，術(shù)中探查時確定無小腸壞死，可封閉假腔，對端吻合腸系膜上動脈。(3)血管旁路術(shù)。取栓后小腸血供不盡理想時，采用自體大隱靜脈行髂動脈-腸系膜上動脈旁路手術(shù)，防止腸供血不足或血管腔內(nèi)壓力過低再次形成血栓。(4)壞死腸管切除：手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腸管已缺血壞死但范圍不大者，行壞死腸段切除術(shù)。本組3例病人因就診時間較晚，剖腹探查時發(fā)現(xiàn)小腸已大部壞死，行小腸次全切除加近端空腸造口。

結(jié) 果

本組17例病人經(jīng)單純保守治療后完全緩解，消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，隨訪6個月～3年未行進一步有創(chuàng)干預(yù)。腔內(nèi)治療63例，其中腔內(nèi)取栓、腔內(nèi)吸栓12例，置管溶栓12例(其中10例二期行支架植入)，直接支架植入39例。6例病人在初次腔內(nèi)治療后再發(fā)腸系膜上動脈栓塞，均經(jīng)腔內(nèi)治療緩解。傳統(tǒng)開放手術(shù)27例，其中腸系膜上動脈切開取栓術(shù)6例，血管成形6例，搭橋4例，腸切除13例(其中2例為取栓后腸切除，2例為置管溶栓后腸切除，2例為導(dǎo)管吸栓后腸切除，1例為支架植入后腸切除)。3例行小腸次全切除加近端空腸造口術(shù)病人發(fā)生短腸綜合征，2例結(jié)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療，另一例行小腸移植，在隨訪期內(nèi)均存活。本組死亡3例，1例主動脈夾層累及腸系膜上動脈病人，經(jīng)支架植入后腸道功能恢復(fù)，但術(shù)后12天死于心力衰竭；1例行腸系膜上動脈切開取栓加小腸部分切除吻合病人，術(shù)后5天發(fā)生吻合口瘺再次手術(shù)行小腸造口，于第1次手術(shù)后20天死于嚴(yán)重腹腔感染合并多器官功能衰竭；另1例病人行小腸部分切除加回腸造口術(shù)病人，剩余小腸約3.5米，但小腸功能始終未恢復(fù)，術(shù)后42天死于營養(yǎng)衰竭。本組除3例死亡、2例確診并經(jīng)腔內(nèi)吸栓、病情未緩解病人放棄治療后失訪，其余97例病人均獲隨訪，隨訪時間6個月～3年，隨訪期間無復(fù)發(fā)，但有5例病人有間斷腹痛、惡心嘔吐等慢性腸功能不全表現(xiàn)。

討 論

AMI是一種嚴(yán)重外科急腹癥，其發(fā)病率較低，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易發(fā)生誤診誤治。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，其病死率明顯下降[2]。本組病人接受正規(guī)治療，死亡3例。病死率由30.0%～80.0%降至3.0%[3-4]。

AMI病因主要包括腸系膜上動脈夾層、急性腸系膜上動脈栓塞、急性腸系膜上動脈血栓形成以及急性非阻塞性腸系膜上動脈供血不足[5]。本組病人發(fā)病時多表現(xiàn)為突發(fā)上腹或臍周持續(xù)性劇烈絞痛，初期常有嘔吐、停止肛門排氣排便，但腹部體征較輕，無固定觸痛，聽診有腸鳴音減弱。隨著小腸缺血的加重，可出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物及血便，同時可伴有發(fā)熱、脈搏細(xì)速等全身中毒癥狀。本組少數(shù)病人就診時即有彌漫性腹膜炎體征，是已發(fā)生小腸壞死的表現(xiàn)。早期診斷是決定病人預(yù)后的關(guān)鍵因素，如有與體征不符的劇烈腹痛，特別是合并有器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病，胃腸道排空異常表現(xiàn)(bergan三聯(lián)征)，需高度懷疑AMI。血清中的D-二聚體水平升高，白細(xì)胞計數(shù)增高對初步診斷有一定幫助。如在發(fā)病早期在腸脹氣不明顯時，彩色多普勒可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈有充盈缺損，腸管水腫、滲出及腹腔積液，可作為早期篩查手段。CTA可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈管壁增厚、壁內(nèi)血腫、栓子及血栓、雙腔動脈、腸管水腫、腸壁分離、腸管擴張等征象，是目前診斷本病的可靠手段[6]，本組病人均通過腹主動脈CTA檢查確定診斷。DSA可明確病變的性質(zhì)和部位，且在顯示腸系膜上動脈夾層病人的真假腔方面比CTA更具優(yōu)勢，是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA在確定診斷的同時可行進一步血管腔內(nèi)治療，保留的穿刺導(dǎo)管還可在治療后再次造影確認(rèn)腸系膜血管供血不足是否改善[7]。

盡早解除腸系膜上動脈栓塞或狹窄、重建小腸血運、避免腸壞死是治療本病的關(guān)鍵[8]。在診斷明確后，應(yīng)及早使用抗凝、擴管、溶栓藥物，但單純藥物治療常有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率。本組病人確診后均采用藥物治療，其中85例在48小時內(nèi)病情無好轉(zhuǎn)或加重，轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。近年來，隨著介入技術(shù)的成熟，腔內(nèi)治療逐漸成為本病治療的首選方案[9]。腔內(nèi)治療可早期恢復(fù)動脈血流，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點。與開放手術(shù)比較，介入治療表現(xiàn)出更低的腸管切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[10]。本組腔內(nèi)治療占比較2011年國內(nèi)一組薈萃分析大幅提高[11]。另外，本組采用傳統(tǒng)手術(shù)有大幅下降[11]。雖然開放手術(shù)的應(yīng)用越來越少，但其治療效果和徹底程度是無可替代的，常作為其他治療方式效果不佳時的最后選擇，推薦在藥物和腔內(nèi)治療失敗、解剖條件不適合、腸壞死、有夾層破裂跡象病人采用[9]。在手術(shù)實施過程中，應(yīng)盡量遵循損傷控制性原則，腸切除后不行一期吻合，腹壁也不予縫合，留待病人基礎(chǔ)情況好轉(zhuǎn)后二期手術(shù)處理[12]。

本病的預(yù)后取決于動脈受累的部位和范圍、病人基礎(chǔ)疾病、發(fā)病到治療開始時間。由于對疾病的認(rèn)識和診療技術(shù)的提高，近年該病的發(fā)病率有所增加但病死率明顯降低。早期診斷、早期治療、選擇正確治療方式是降低病死率的關(guān)鍵。

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Diagnosticandtherapeuticanalysisofacutemesentericischemia：Areportof102cases

LIUJianyong，ZHANGWeikang.

(DepartmentofVascularSurgery，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

ObjectiveTo conclude the diagnostic and therapeutic experience for acute mesenteric ischemia(AMI).MethodsClinical data of 102 AMI patients were analyzed retrospectively.The curative effect of conservative management，endovascular treatment and open surgery were evaluated.All patients were treated with anticoagulation，vasodilator，thrombolysis after the diagnosis was made.17 cases were relieved by simple medical therapy.The other 85 patients had no obvious effect within 48 hours after conservative treatment.Of the 63 cases undergone endovascular treatment，58 were relieved.Among other 7 unrelieved cases，2 of them gave up treatment and 5 patients were turned to open surgery.The left 22 cases were converted to open surgery directly.ResultsOf all 102 cases，92 patients were relieved completely，5 patients were turned to chronic intestinal dysfunction.3 patients died in hospital and 2 patients lost follow-up.ConclusionAMI is a potentially fatal vascular emergency.Early diagnosis by CTA and revascularization of intestine without delay is the pivotal management.Endovascular treatment is the preferred therapeutic options.

mesentery; ischemia; diagnosis; therapy

2017-06-07)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.009

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院血管外科(劉建勇)，胃腸外科(張維康)

張維康，Email：weikangzhang11@163.com