鄭剛 趙東剛 郭旭 姜萊 管玉華

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腦室—腹腔分流術(shù)后腹部并發(fā)癥的臨床分析

鄭剛 趙東剛 郭旭 姜萊 管玉華

腦室腹腔分流術(shù)； 并發(fā)癥

我們對(duì)25例發(fā)生腹部相關(guān)并發(fā)癥的腦室—腹腔分流術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2012年5月～2015年5月，首次行腦室—腹腔分流術(shù)病人25例，其中男16例，女9例，年齡14～65歲，平均年齡44.3歲。重型顱腦損傷術(shù)后腦積水9例，高血壓腦出血術(shù)后6例，動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，顱內(nèi)腫瘤致梗阻性腦積水 2 例，不明原因腦積水2例。意識(shí)昏迷7例，頭痛4例，惡心、嘔吐3例，走路不穩(wěn)3例，大小便失禁4例，反應(yīng)遲鈍4例。25例病人均經(jīng)MRI或CT檢查確診。術(shù)前行腰椎穿刺術(shù)，測壓并接取腦脊液送常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，其中顱壓高(>200 mm H2O)93例，正常顱壓(70～200 mm H2O)27例；腦脊液化驗(yàn)結(jié)果示腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，腦脊液蛋白<500 mg/L，腦脊液培養(yǎng)陰性。根據(jù)病人情況選用美敦力抗虹吸腦室—腹腔分流管或可調(diào)壓分流管。術(shù)前常規(guī)行腹部B超、心、肺、肝、腎等相關(guān)檢查排除重大疾病。

2.方法：所有病人均行腦室—腹腔分流術(shù)。在氣管插管全身麻醉下完成。選擇側(cè)腦室額角穿刺，在額部發(fā)際內(nèi)作一直切口，于中線旁2.5 cm、冠狀縫前2.5 cm處鉆骨孔，“十 ”字形切開硬膜，將分流管腦室端植入側(cè)腦室體部。使用空芯通條在頭皮帽狀腱膜下、耳后、頸、胸、腹部皮下戳一通道至劍突下2 cm，將分流管腹腔段引置于通道內(nèi)，然后行劍突下正中切口，切開腹膜，將分流閥門分別與腦室端和腹腔端進(jìn)行連接，分流閥門放置在距骨孔3～4 cm處的頭皮下。連接后的分流系統(tǒng)在腹腔端見到有腦脊液流出，證明分流系統(tǒng)通暢，將分流管腹腔端從腹部切口放入腹腔，分流管腹腔端均游離于腹腔，置入長度20～30 cm，不做內(nèi)固定，縫合切口，術(shù)中及術(shù)后按照原則使用抗生素預(yù)防感染。

結(jié) 果

隨訪6～18個(gè)月。早期胃腸道反應(yīng)12例，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、反酸、惡心、嘔吐及停止自肛門排氣、排便為主。腹腔端分流管阻塞4例，腹腔端分流管感染5例，排除其他原因所致的反復(fù)發(fā)作的腹痛3例，分流管自肛門脫出1例。

討 論

早期胃腸道反應(yīng)是常見的并發(fā)癥，以腹痛、腹脹、反酸、惡心、嘔吐及停止自肛門排氣、排便為主，常見原因?yàn)槿樾g(shù)后或昏迷病人長期臥床，胃腸蠕動(dòng)差，腦脊液分流至腹腔較多，對(duì)腹膜、胃腸道刺激大或腹膜吸收能力暫時(shí)不足或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸麻痹[1]。癥狀嚴(yán)重者應(yīng)先禁飲食，并積極對(duì)癥治療。本組12例病人經(jīng)治療后癥狀于1周左右緩解。

分流管阻塞是失敗的常見原因，其發(fā)生率為14.0%～58.0%[1]。腹腔端阻塞的原因多為大網(wǎng)膜包裹、引流管過長或過短或?qū)Ч軓澢蛘?、腹腔?nèi)感染。本組3例病人將腹腔端放置于肝膈面并固定，后期阻塞情況得到緩解。1例病人拔出分流系統(tǒng)，后期隨訪病人腦積水癥狀無明顯加重，頭顱CT檢查提示腦室無進(jìn)行性擴(kuò)大，考慮病人能耐受，未行手術(shù)治療。

腹腔端分流管感染是腦室—腹腔分流術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為 5.7%～16.3%[2]，輕者導(dǎo)致分流失敗，重者可導(dǎo)致病人死亡。Rehman等[3]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中接觸分流管系統(tǒng)前更換手套可降低術(shù)后感染的發(fā)生率。同時(shí)術(shù)中將分流管使用萬古霉素浸泡，術(shù)后的感染率明顯下降[4]。待感染得到有效控制，腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常時(shí)，擇期行二次分流手術(shù)。本組5例病人均拔除分流管系統(tǒng)，行Ommaya囊植入術(shù)，術(shù)后持續(xù)引流腦脊液。腹腔分流術(shù)后的病人，通過相關(guān)檢查排除其他原因引起的腹痛，并且反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)考慮為分流術(shù)后的并發(fā)癥。此類病人應(yīng)首先拔除分流管系統(tǒng)，若病人有顱高壓癥狀，頭顱CT或MRI檢查提示腦室系統(tǒng)進(jìn)一步擴(kuò)大，則需要行腦室—心房分流術(shù)。

[1] 張永哲.側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水的臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(5)：116．

[2] Reham AU，Reham TU，Bashir HH，et al.A simple method to reduce infection of ventriculoperitoneal shunts[J].Cerebrospinal Fluid Res，2010，7(Suppl 1)：S45.

[3] RehmanA，Rehman T，Hassaan H，et al．A simple method to reduce infection of ventriealoperitoneal shunts Clinical article[J]．J Neurosurg Pediatr，2010，5(6)：569-572．

[4] 馮廣才，張新定.腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水38例分析[J].臨床外科雜志，2013，21(11)：877-878.

2016-08-29)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.029

443000 宜昌，三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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