廖迎陽(yáng)鐘鑒宏黎樂群彭寧福?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究進(jìn)展

廖迎陽(yáng)1鐘鑒宏2黎樂群2彭寧福2?

胰十二指腸切除術(shù)（PD）存在30%～50%合并癥，主要包括術(shù)后胰瘺、殘胰出血、感染及胃排空延遲等。PD術(shù)后患者常出現(xiàn)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，尤其術(shù)后早期，并影響并發(fā)癥發(fā)生率。迄今，較少研究聚焦于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與PD術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性。本文旨在綜述至今僅有的隨機(jī)對(duì)照研究和設(shè)計(jì)良好的研究證據(jù)，探索EN與PD術(shù)后主要并發(fā)癥的相關(guān)性。

胰十二指腸切除術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后胰瘺；殘胰出血；感染；胃排空延遲

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌及壺腹周圍癌的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式為腹部外科最富侵襲、創(chuàng)傷性手術(shù)之一。外科損傷增加免疫抑制，且此類患者術(shù)前常伴營(yíng)養(yǎng)不良，加之早期禁食，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)在術(shù)后早期更為惡劣，嚴(yán)重影響愈合進(jìn)程、腸粘膜屏障功能等，其術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)30%～50%［1］，主要包括術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）、殘胰出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）、感染（infectious complication）及胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）等，往往導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和治療費(fèi)用增加。

近年來，研究報(bào)道圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parental nutrition，PN），通過解決營(yíng)養(yǎng)失調(diào)狀況顯著改善腹部大手術(shù)的臨床結(jié)局，尤其采用早期EN［2，3］。本文聚焦于EN與PD術(shù)后主要并發(fā)癥的相關(guān)性具體證據(jù)。

1 術(shù)后胰漏

POPF發(fā)生率在胰腺外科專業(yè)化中心的報(bào)道高達(dá)12%［4］。Okabayashi等收集1999～2007年100例PD術(shù)后患者資料［5］，分析提示未經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行早期EN是POPF發(fā)生的獨(dú)立因素（P=0.007），他們發(fā)現(xiàn)早期EN可降低POPF發(fā)生率；之前，他們?cè)容^過早、晚期EN（術(shù)后當(dāng)天vs.術(shù)后7～14天）對(duì)PD術(shù)后患者臨床結(jié)局的影響，該研究發(fā)現(xiàn)前者不但與POPF的低發(fā)生相關(guān)，而且尚可保持血清總蛋白及白蛋白水平、體重指數(shù)與較早恢復(fù)外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及較短的住院時(shí)間［6］。然而，Rayar等回顧性分析接受EN直至全面口服飲食與不接受EN、待去除鼻胃管后給予口飼的患者，從中并未發(fā)現(xiàn)兩組POPF發(fā)生率的任何差異［7］；但是，后者中POPF發(fā)生率可能被低估，因?yàn)楦骨灰饕褐械矸勖傅某Ｒ?guī)檢測(cè)僅始于2005年。另外，2011年Liu等觀察到EN組較TPN組具有較低的POPF發(fā)生率（P=0.039）［8］，但期待大樣本證實(shí)。此外，一些研究在比較EN和其它營(yíng)養(yǎng)途徑中，亦顯示其POPF發(fā)生率無(wú)任何差異，但其中僅有兩個(gè)報(bào)道采用國(guó)際胰腺外科學(xué)組（international study group of pancreatic surgery，ISGPS）的POPF定義；還有，Shen等通過meta分析也表明POPF發(fā)生率在EN和其它營(yíng)養(yǎng)途徑中無(wú)顯著差異［9］。

總之，盡管EN并不展示其在降低POPF發(fā)生率的任何優(yōu)勢(shì)，但是，上述研究中EN對(duì)于PD術(shù)后患者而言，是安全且可耐受。

2 殘胰出血

據(jù)報(bào)道，殘胰出血（PPH）在胰腺外科專業(yè)化中心的發(fā)病率約1%～8%［4］。2007年，ISGPS提出PPH新分類，旨在合理診斷和評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，其三級(jí)分類（A、B、C級(jí)）依據(jù)起始時(shí)間、出血部位、嚴(yán)重度及臨床影響，已知PPH與許多危險(xiǎn)因素（如：POPF）顯著有關(guān)。

Raya上述研究中顯示EN組與對(duì)照組間PPH發(fā)生率存在顯著性差異（8%vs.20%，P=0.008），至于其嚴(yán)重度和出血位置則無(wú)明顯差異［7］。2011年Liu等RCT研究比較PD術(shù)后早期EN和TPN的有效性，他們也注意到EN組中PPH發(fā)生率顯著降低（1例vs.9例，P=0.021）［8］。然而，該項(xiàng)目樣本量較?。▋H60例），且納入標(biāo)準(zhǔn)較苛刻，絕大部分病例處于相對(duì)較好的健康狀態(tài)。Shen上述meta分析中僅僅報(bào)道腹腔內(nèi)并發(fā)癥（亦包含PPH），結(jié)果顯示EN和其它營(yíng)養(yǎng)途徑間腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異（OR，0.82；95%CI，0.53～1.26；P=0.37）［9］；由于原文中缺乏相關(guān)信息，且僅一個(gè)研究采納ISGPS定義出血分級(jí)，有關(guān)PPH亞組分析并未執(zhí)行。

因此，明確EN對(duì)于PPH發(fā)生率的影響，需要更多病例，并且使用ISGPS指南及相應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3 感染

一些研究報(bào)道EN可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。Braunschweig等meta分析（聯(lián)合27個(gè)RCT，n=1828）發(fā)現(xiàn)EN較腸外營(yíng)養(yǎng)具有顯著較低的感染風(fēng)險(xiǎn)（RR= 0.64）［10］。另一項(xiàng)系統(tǒng)研究和RCT的meta分析也顯示，早期EN可降低任何類型的感染風(fēng)險(xiǎn)（RR，0.72；95%CI，0.54～0.98；P=0.036）［11］。此外，Barlow等發(fā)現(xiàn)，上消化道切除術(shù)后病例早期EN較禁食組其術(shù)后并發(fā)癥較少（32.8%vs.50.9%，P=0.044）；尤其，前者合并傷口及胸腔感染明顯減少（依次為P=0.017、P=0.036）［12］。上述研究提示，采用EN在減少感染并發(fā)癥方面呈現(xiàn)些許優(yōu)勢(shì)，但這些研究其研究對(duì)象并非僅僅包含PD手術(shù)病例。

至今關(guān)于PD術(shù)后采用EN，僅兩個(gè)研究顯示EN可降低其術(shù)后感染發(fā)生率。Gianotti等RCT研究報(bào)道，富含精氨酸、ω-3脂肪乳和核苷酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方較TPN顯著降低感染并發(fā)癥（8.4%vs. 22.1%，P=0.04）［13］。Grizas等也注意到，PD術(shù)后自然營(yíng)養(yǎng)攝食（術(shù)后的最開始五天，從流質(zhì)過渡到固體飲食）較早期EN具有更高的術(shù)后并發(fā)癥（53.3% vs.23.3%，OR=3.8，P=0.03）；具體分析，可能歸因于前者存在較高的感染發(fā)生率（46.7%vs.16.7%，OR= 4.4，P=0.025）［14］。EN之所以可降低PD術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，可能與其影響腸相關(guān)淋巴樣組織、改善粘膜防御系統(tǒng)、維持粘膜免疫力等有關(guān)。

然而，最近Shen等meta分析顯示，PD術(shù)后早期EN與其它營(yíng)養(yǎng)途徑在感染發(fā)生率方面無(wú)顯著差異［9］。因此，需要更強(qiáng)有力的臨床試驗(yàn)來證實(shí)PD術(shù)后EN與感染并發(fā)癥的相關(guān)性。

4 胃排空延遲

據(jù)報(bào)道即使在胰腺外科專業(yè)化中心，DGE發(fā)病率也高達(dá)19%～44%［4］。DGE亦稱胃癱，其發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制至今不清，可能為多因素的結(jié)果，包括存在胰腺纖維化、繼發(fā)于術(shù)后并發(fā)癥的腹腔內(nèi)炎癥、胃腸道切除重建及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃等［15-17］。一些作者推測(cè)，DGE可能發(fā)生于副交感神經(jīng)喪失的胃去神經(jīng)支配，導(dǎo)致其蠕動(dòng)及胃動(dòng)素分泌減少。另外，胃右及胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎也可能引起幽門竇及幽門管缺血，以致保留幽門的PD術(shù)后幽門痙攣［18］。一旦胃癱發(fā)生，可考慮直抵空腸飼養(yǎng)。

目前，一些研究報(bào)道PD術(shù)后早期EN并不增加、甚至降低胃癱發(fā)生率。Rayar等研究提示［7］，降低DGE的保護(hù)性因素包括EN（P=0.047，OR= 0.56）、患者年齡（P＜0.01，OR=1.01）和急性胰腺炎（P=0.013，OR=0.32）；他們推測(cè)，EN降低DGE發(fā)生率的潛在機(jī)制可能是機(jī)械效應(yīng)，包括鼻空腸管途經(jīng)吻合口刺激胃、空腸蠕動(dòng)，或者輸注液的腸蠕動(dòng)刺激。Tien等嘗試采用膽胰分流的改良式Rouxen-Y消化道重建聯(lián)合術(shù)后早期EN以降低DGE發(fā)生率及嚴(yán)重度［19］。他們發(fā)現(xiàn)，257例壺腹周圍腫瘤病例中EN組和對(duì)照組的DGE發(fā)生率無(wú)顯著差異（前者DGE 20例，16.3%；后者DGE 27例，21.7%；P=0.27），但前者DGE嚴(yán)重度（根據(jù)ISGPS胃潴留分級(jí)）較后者顯著降低（P=0.001）。Mack等評(píng)價(jià)雙腔胃腸管同時(shí)用于胃減壓和空腸營(yíng)養(yǎng)的益處。他們發(fā)現(xiàn)，DGE在對(duì)照組中發(fā)生4例（25%），未見于試驗(yàn)組（P=0.03）；并證實(shí)留置該管安全、可行。但仍無(wú)法確認(rèn)良好的結(jié)果源于雙腔管本身還是EN的有效性［20］。2008年，Grizas等也比較PD術(shù)后早期EN與自然營(yíng)養(yǎng)的有效性，具體就DGE臨床表現(xiàn)和影像征象而言，并未體現(xiàn)出兩組間的顯著差異［14］。

最近一項(xiàng)meta分析僅納入4項(xiàng)RCT報(bào)道，涉及246例EN和238例其它營(yíng)養(yǎng)途徑病例，兩組DGE發(fā)生率依次為15.9%、18.9%，無(wú)顯著差異（OR，0.89；95%CI，0.36～2.18；P=0.79）［9］。因此，早期EN對(duì)于PD術(shù)后患者是可以耐受、未增加胃癱，與上述相應(yīng)報(bào)道一致。然而，該研究存在某些局限，主要為原著中缺乏一些相關(guān)信息，具體包括：定義胃癱并非均采納ISGP標(biāo)準(zhǔn)；用于EN所置入的空腸導(dǎo)管不同；未指明EN輸注類型（循環(huán)還是持續(xù)）［9］；還有，營(yíng)養(yǎng)配方顯著影響臨床結(jié)局，Gianotti等報(bào)道富含精氨酸、ω-3脂肪乳和核苷酸的EN配方較標(biāo)準(zhǔn)EN及TPN顯著降低術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間［13］；最后，未說明對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)途徑。

總之，盡管早期研究報(bào)道EN與較高DGE發(fā)生率關(guān)聯(lián)，但是近年探索（尤其RCT研究）顯示EN并不增加DGE發(fā)生率。

5 結(jié)語(yǔ)

本文概述了PD術(shù)后早期EN的可獲得性證據(jù)?？偠灾琍D術(shù)后早期應(yīng)用EN并不增加DGE發(fā)生率，似乎是安全、可耐受的；但在降低術(shù)后POPF、PPH、感染、DGE等并發(fā)癥發(fā)生率方面并不擁有確切的優(yōu)勢(shì)，尚需未來大規(guī)模、高質(zhì)量及多中心研究加以澄清早期EN在PD術(shù)后康復(fù)中的作用。

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Progress in the correlation between enteral nutrition and main complications after pancreaticoduodenectomy

LIAO Yingyang1，ZHONG Jianhong2，LI Lequn2，PENGNingfu2.
1Department of Clinical Nutrition，the Affiliated Tumor Hospital ofGuangxi Medical University，Nanning 530021，China；2Department ofHepatopancreatobiliary Surgery，the Affiliated Tumor Hospital ofGuangxiMedical University，Nanning 530021，China.

Pancreaticoduodenectomy（PD）contributes to 30%-50%of morbidity，mainly including postoperative pancreatic fistula（POPF），postpancreatectomy hemorrhage（PPH），infectious complication and delayed gastric emptying（DGE）.Patientswhohave undergone pancreaticoduodenectomy often presentperioperativemalnutrition that isworse in theearly postoperative days，and affects thenumber of postoperative complications.Few studies focus on the relation between enteral nutrition（EN）and postoperative complications.Our aim was to perform a review，including only randomized controlled trial（RCT）orwell-designed studies，ofevidence regarding the correlation between EN andmain complications after pancreatico duodenectomy.

pancreaticoduodenectomy；enteral nutrition；postoperative pancreatic fistula；postpancreatectomy hemorrhage；infectious complication；delayed gastric emptying

R459.3

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.029

2016-09-20）

國(guó)家自然科學(xué)基金(81560460/H1602)；廣西區(qū)衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目（Z2016479）

530021廣西南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科；2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科

?通訊作者：彭寧福，E-mail:pengnfu2013@163.com