任寶軍 陳小伍* 朱達堅 劇永樂 馮家立 陸光生 耿巖 歐陽滿照

腹腔鏡下疝內容物復位加疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療成人腹股溝嵌頓疝的臨床應用

任寶軍1陳小伍1*朱達堅2劇永樂1馮家立1陸光生1耿巖1歐陽滿照1

目的探討腹腔鏡下疝內容物復位加疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療成人腹股溝嵌頓疝的可行性及臨床價值。方法回顧性分析我院2012年6月至2016年6月應用腹腔鏡下疝內容物復位加疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療46例嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料。結果全麻后有11例疝內容物自行回納，腹腔鏡下探查疝內容物均為小腸，其中1例小腸壞死，行部分小腸切除術。余35例患者成功行腹腔鏡下疝內容物復位，其中2例大網膜壞死行部分大網膜切除術。所有患者腹腔滲出液WBC為1.32×109/L～78.81×109/L，平均（25.34±11.03）×109/L，疝囊周圍滲液WBC為0.18×109/L～2.31×109/L，平均（0.42±0.28）×109/L。所有患者疝囊外周滲液涂片未找到膿細胞。術中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)合并對側隱匿疝（斜疝）5例，予行疝環(huán)縫扎術，脂肪肝7例，肝囊腫14例，空腸憩室1例。全部病例順利行疝環(huán)充填式無張力疝修補術。手術時間75～110min，平均87.4min。住院時間5～7 d，平均6.7 d。術后腸功能恢復時間15～36 h，平均20.4 h。術后5例出現(xiàn)血清腫、3例出現(xiàn)暫時性神經感覺異常。1例出現(xiàn)腹股溝區(qū)傷口脂肪液化壞死，加強傷口消毒、換藥后傷口逐漸愈合。余病例無并發(fā)癥。隨訪時間4個月至40個月，平均22.8個月，無術后疝復發(fā)。結論腹腔鏡下疝內容物復位加疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝具有探查全面、及時復位、一期修補的優(yōu)點，安全可行。

腹腔鏡；腹股溝嵌頓疝；疝環(huán)充填式無張力疝修補術

隨著腹腔鏡技術的普及及發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）已成為腹股溝疝治療的主流術式。但傳統(tǒng)LIHR術式多用于非嵌頓性疝，將其應用于急性腹股溝嵌頓疝的復位與修補仍處于探索階段。我院自2012年6月至2016年6月為46例嵌頓性腹股溝疝患者行腹腔鏡探查術，并行一期疝環(huán)充填式無張力疝修補術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者，男43例，女3例。年齡27～82歲，平均56.5歲。斜疝44例，直疝2例，雙側斜疝、一側嵌頓7例，一側直疝、另側斜疝嵌頓1例。疝嵌頓時間4～12 h，平均7.4 h。嵌頓內容物：小腸37例，網膜8例，乙狀結腸1例。臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫物突發(fā)增大伴疼痛，伴腹脹、腹痛5例，并下腹部壓痛、反跳痛3例。合并糖尿病3例，高血壓病10例，前列腺增生22例。

1.2 手術方法

患者均采取氣管插管靜吸復合全麻。取水平仰臥位，雙臂固定于身體兩側。麻醉成功后留置導尿管，常規(guī)消毒鋪巾。

腹腔鏡探查及疝內容物的處理：取臍上約5mm處做一10mm弧形切口，穿入氣腹針，人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。穿刺置入10mm Trocar，進境探查，在兩側下腹部避開腹股溝區(qū)及腹壁下血管分別做一5mm縱切口，置入5mm Trocar。用微創(chuàng)手術器械如無損傷腸鉗、鴨嘴鉗探查嵌頓疝位置、疝類型，若全麻時嵌頓疝即復位的患者，予行腹腔內探查，尋找已復位的疝內容物，明確嵌頓器官組織的血運情況。若仍未復位的嵌頓疝患者，用微創(chuàng)器械向腹腔內牽拉疝內容物，同時腹腔外手輔助向腹腔內推送疝囊，行腹腔鏡下疝內容物復位，并仔細探查疝內容物如腸管、大網膜及附近器官組織血運情況，若一時難以判定組織器官的活性，可腹腔內注入溫熱生理鹽水浸泡疝內容物20min后再確定活性，吸凈腹腔內或疝囊內積液，溫蒸餾水沖洗腹腔、疝囊。同時探查腹腔內有無其他器質性病變。如有大網膜壞死、腸壞死，在腹腔鏡下用超聲刀切除壞死大網膜，用切割閉合器行腔鏡下腸管切除及吻合，血管夾結扎止血，置入標本袋，待行疝環(huán)充填式無張力疝修補術時切開疝囊，取出標本。

疝環(huán)充填式無張力疝修補術：取腹股溝區(qū)斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，游離疝囊至內環(huán)口，取腹腔積液（腔鏡探查時）及疝囊外周滲液送急診腹水常規(guī)檢驗WBC及涂片找膿細胞，距離疝囊頸部約2～3 cm處橫斷疝囊，縫閉近端疝囊，重建疝囊底部，將巴德疝環(huán)充填補片（BARD Mesh PERFIXTM Plug）的網塞固定于疝囊底，并完整地塞入內環(huán)口，網塞邊緣縫合固定于腹橫筋膜。在精索后方置入平片，補片的上端跨越覆蓋內環(huán)口，下端覆蓋恥骨結節(jié)平臺，兩側分別與聯(lián)合腱及腹股溝韌帶縫合固定。縫合腹壁各層。術后腹股溝區(qū)沙袋壓迫6 h，抬高陰囊。高齡、糖尿病、嵌頓內容物壞死的病例術前、術后預防性應用抗生素。

2 結果

全麻后有11例疝內容物自行回納，腹腔鏡下探查疝內容物均為小腸，其中1例小腸壞死，行部分小腸切除術。余35例患者成功行腹腔鏡下疝內容物復位，其中2例大網膜壞死行部分大網膜切除術。所有患者腹腔滲出液WBC為（1.32～78.81）× 109/L，平均（25.34±11.03）×109/L，疝囊周滲液WBC為（0.18～2.31）×109/L，平均（0.42±0.28）×109/L。所有患者疝囊外周滲液涂片未找到膿細胞。術中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)合并對側隱匿疝（斜疝）5例，予行疝環(huán)縫扎術，脂肪肝7例，肝囊腫14例，空腸憩室1例。全部病例順利行疝環(huán)充填式無張力疝修補術。手術時間75～110min，平均87.4min。住院時間5～7 d，平均6.7 d。術后腸功能恢復時間15～36 h，平均20.4 h。術后5例出現(xiàn)血清腫、3例出現(xiàn)暫時性神經感覺異常。1例出現(xiàn)腹股溝區(qū)傷口脂肪液化壞死，加強傷口消毒、換藥后傷口逐漸愈合。余病例無并發(fā)癥。隨訪時間4個月至40個月，平均22.8個月，無術后疝復發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)的理念認為，腹股溝嵌頓疝的急診手術一般先行疝囊高位結扎術，不主張一期行無張力疝修補術［1］。隨著對腹股溝區(qū)腹膜前腹壁解剖層次的深入研究，以及腹腔鏡器械、微創(chuàng)操作技術及疝修補材料在疝外科的開展和成熟運用，盡管對嵌頓疝急診手術是否使用補片仍有爭議，但腹股溝嵌頓疝急診手術一期行無張力疝修補術的適應癥逐漸放寬，并強調對有污染可能的手術不推薦使用機體無法吸收的補片進行修補［2］。開放無張力疝修補術較早地被應用于治療腹股溝嵌頓疝，常用方法為Lichtenstein手術及疝環(huán)充填式無張力修補術［3，4］，在非絞窄性腹股溝疝的治療中取得了與擇期疝手術相同的效果。但在絞窄性腹股溝嵌頓疝中仍時有切口感染、補片感染的風險［5］。腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）應用于急性腹股溝嵌頓疝的復位與一期修補的報道也逐漸增多，其術式主要包括經腹腹膜前補片植入術（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP）［6，7］和腹腔鏡全腹膜外疝修補術（totalextraperitonealherniorrhaphy，TEP）［8，9］。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡下經腹腔探查能夠全面觀察腹腔內情況，尤其在麻醉后嵌頓疝自行復位及逆行性嵌頓疝的病例中，更需要大范圍地探查腹腔內臟器以排除有可能遺漏的壞死腸管及組織。此外腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、復發(fā)率低等優(yōu)勢。

但腹腔鏡下一期疝修補手術的適應癥均較嚴格，對于術前嵌頓時間過長，局部壓痛明顯，腹脹，全腹壓痛、反跳痛及腹膜炎明顯的病例行腹腔鏡手術的難度大，可能導致手術失敗，被迫中轉開放手術。如Siow等［10］應用TAPP方法治療20例腹股溝嵌頓疝，其中6例需加做陰囊切口行嵌頓疝復位或嵌頓內容物切除后再行TAPP手術。由此可見，一期行無張力疝修補術的技術是成熟的，手術成功的關鍵是避免傷口感染、補片感染的發(fā)生。Kurt N等認為嵌頓疝手術切口感染與是否行腸切除有關，與修補方式無關，無張力疝修補術用于不行腸切除的嵌頓疝是安全的［11］。因此，傷口感染與是否行腸切除、是否有細菌污染、是否保持腹膜的完整性有關。開放無張力疝修補術及TAPP術時直接破壞了腹膜的完整性，TEP雖是在腹膜外操作，但由于嵌頓疝內容物及疝囊炎癥、水腫，組織松脆，腔鏡下的分離操作過程中不可避免的會引起腹膜破裂，并且多數(shù)情況下由于仍有疝內容物嵌頓在疝囊內，需切開疝囊或周圍腹膜以觀察疝內容物血運情況及回納疝內容物，這些均使得腹膜內外環(huán)境相通，使可能存在的腹腔內炎癥、感染播散到腹膜外，增加了腹膜外區(qū)域感染、補片感染的幾率。

我們綜合開放及腹腔鏡無張力疝修補術的優(yōu)缺點，應用腹腔鏡下疝內容物復位加疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療成人腹股溝嵌頓疝46例，手術順利，取得了滿意療效。全麻后有11例疝內容物自行回納，腹腔鏡下探查疝內容物均為小腸，1例小腸壞死，行部分小腸切除術。余35例患者成功行腹腔鏡下疝內容物復位，其中2例大網膜壞死行部分大網膜切除術。對于疝內容物自行回納的病例，1例為已壞死的小腸，若是傳統(tǒng)開放手術由于切口小，腹腔暴露范圍小，可能遺漏此病變，導致術后發(fā)熱、腹腔感染甚至全身感染二次手術。但腹腔鏡探查視野開闊，極易發(fā)現(xiàn)嵌頓、卡壓的病變組織，完全避免了漏診的可能。曾冬竹等［12］應用TAPP治療腹股溝嵌頓疝41例，發(fā)現(xiàn)麻醉后7例嵌頓疝自動復位，余34例在腹腔鏡下松解狹窄環(huán)，回納嵌頓腸管。我們的病例中發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝（斜疝）5例，予行疝環(huán)縫扎術，并發(fā)現(xiàn)合并脂肪肝7例，肝囊腫14例。隱匿疝是指術前體格檢查不能發(fā)現(xiàn)的腹膜向外突出，治療以疝環(huán)縫扎術及無張力疝修補術為主［13］。Rath A等［14］應用TEP治療305例腹股溝疝病人時，發(fā)現(xiàn)11例隱匿性疝，予同時行無張力疝修補術，效果良好。腹腔鏡探查除了能發(fā)現(xiàn)隱匿疝并同時處理外，還可以探查腹腔有無其他器質性病變，如我們發(fā)現(xiàn)部分病人合并有脂肪肝、肝囊腫、小腸憩室等。全部病例順利行疝環(huán)充填式無張力疝修補術，手術時間75～110min，平均87.4min。腹腔鏡下回納疝內容物后，徹底清洗腹腔及疝囊內滲出液，無絞窄疝病例完整游離或橫斷疝囊，有絞窄疝者，游離疝囊后切開疝囊底部，保護切口，經疝環(huán)口拖出裝有壞死組織的標本袋，再重建疝囊底部，電刀燒灼疝囊殘端、消毒。因此，開放疝環(huán)充填式無張力修補術充分保證了剝離疝囊時腹膜的完整性，確保了腹腔內外環(huán)境不相接觸，腹腔內炎癥、滲出不會播散到腹膜前間隙。清洗疝囊周圍滲出液，并結合疝囊周圍滲液送檢結果膿細胞陰性的予放置疝環(huán)充填補片，膿細胞陽性的不建議放置補片，予行傳統(tǒng)Bassini手術。本組病例中發(fā)現(xiàn)即使有小腸及大網膜嵌頓壞死，疝囊外周滲液中也無膿細胞，放置補片是安全的，無補片感染、傷口感染等并發(fā)癥。因此，腹腔鏡下探查、疝內容物回納、疝囊沖洗及開放修補時保持腹膜相對完整性、確保腹腔內外環(huán)境不相接觸、疝囊周圍滲液膿細胞陰性等手術操作及處理原則無疑可以拓寬嵌頓疝一期無張力修補的適應癥。本組術后5例出現(xiàn)血清腫，3例出現(xiàn)暫時性神經感覺異常。1例出現(xiàn)腹股溝區(qū)傷口脂肪液化壞死，加強傷口消毒、換藥后傷口逐漸愈合。血清腫、暫時性神經感覺異常為腹股溝疝手術常見并發(fā)癥，可自行消退或經消炎消腫、注射器抽吸積液等處理癥狀可緩解［15］。1例腹股溝區(qū)傷口脂肪液化壞死病例考慮與肥胖、糖尿病有關。余病例無并發(fā)癥。隨訪時間4個月至40個月，無術后復發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡下行腹腔探查及疝內容物復位，開放行疝環(huán)充填式無張力疝修補術有如下優(yōu)點：①腹腔鏡下全面探查，尤其是在麻醉過程中嵌頓疝自動復位及逆行性嵌頓疝患者，可避免遺漏可能存在的壞死組織器官；②及時復位疝內容物，及早恢復嵌頓組織器官的血供，避免腹腔內外炎癥進一步擴散、加重；③能夠發(fā)現(xiàn)可能存在的隱匿疝并同時治療，明確腹腔內有無其他病變，為患者的預防保健提供依據(jù)；④保證腹股溝區(qū)腹膜相對完整，限制腹腔內炎癥向腹膜前間隙播散，為一期無張力疝修補提供有利條件，降低了術后傷口感染、補片感染等并發(fā)癥的概率，拓寬了適應癥，避免了患者二期手術的痛苦和經濟負擔。

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Clinical application of laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair in treatment of adult incarcerated inguinal hernia

RENBaojun1，CHENXiaowu1，ZHUDajian2，JUYongle1，F(xiàn)ENG Jiali1，LU Guangsheng1，GENG Yan1，OUYANGManzhao1.
1Department of Gastroenterology，Pancreatic and Hernia Surgery，The First People′sHospital of Shunde，Southern Medical University，Shunde 528300，China；2Department of Gastroenterology，Anorectal and Hernia Surgery，Maternal and Child Health Hospital of Shunde，Shunde，Guangdong 528300，China.Corresponding author:CHEN Xiaowu, drchenxiaowu123@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical value of laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair in treatment of adult incarcerated inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 46 patients with adult incarcerated inguinal hernia，who underwent laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair between June 2012 and June 2016，were analyzed retrospectively.ResultsSpontaneous reduction was occurred during the procedure of generalanaesthesia in 11 patients and incarcerated small bowelswere detected during laparoscopic examination.Strangulated small bowels were found in one patient who underwent enterectomy.The incarcerated tissues were reduced laparoscopically in the other 35 patients and strangulated omentum was found in two patients. The blood white cell countof peritoneal effusion ranged from 1.32×109/L to 78.81×109/L，（mean，25.34± 11.03×109/L），while the countof extrasac effusion were from 0.18×109/L to 2.31×109/L，（mean，0.42±0.28 ×109/L）. The pus cells were not found in effusion of hernia sac. An incident finding of contralateral occult indirect hernia was also noted during laparoscopic exploration in 5 cases who underwent ligation of hernia ring，and fatty liver in seven cases，hepatic cyst in 14 cases，diverticulum of jejunum in one case，respectively. All patients underwent plug - mesh tension - free hernia repair successfully. The operation time ranged from 75 minutes to 110 minutes with a mean of 87.4 minutes. The hospital stay was 5 to 7 days with a mean of 6.7 days. The function of the bowel recovered in 15～36 hours with a mean of 20.4 hours. The postoperative seroma was found in 5 patients，transient paresthesia in 3 patients，and fat liquefaction of incisions in 1 patient who was cured by strengthening the wound disinfection. There were no complications in other patients. The follow-up periods arranged from 4 months to 36 months（mean，22.8 months）. All of the patients had no recurrent hernias. Conclusion The procedure of laparoscopic reduction and plug-mesh tension-free hernia repair in treatment of adult incarcerated inguinal hernia has the advantage of complete exploration，timely reduction，spontaneous repair，safety and feasibility.

laparoscopy；incarcerated inguinal hernia；plug-mesh tension-free hernia repair

R656.2+1

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.012

2016-10-27）

廣東省佛山市醫(yī)學類科技攻關項目（201208242）

1528300廣東佛山南方醫(yī)科大學附屬順德第一人民醫(yī)院胃腸胰疝外科；2528300廣東佛山順德區(qū)婦幼保健院胃腸肛腸疝外科

*通訊作者：陳小伍，E-mail：drchenxiaowu123@163.com