李建興 肖博

·專家筆談·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的地位

李建興 肖博

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 超聲定位； 腎結(jié)石； 預(yù)后

泌尿系結(jié)石病發(fā)病率約為2.0%～3.0%，在結(jié)石高發(fā)地區(qū)可以占到泌尿科住院患者的40%以上。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是通過影像學(xué)定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，并進(jìn)行擴(kuò)張建立皮腎通道，通過碎石工具進(jìn)入腎臟進(jìn)行碎石取石。腰部僅有一個(gè)小切口，完全在腔鏡下操作。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開放取石手術(shù),創(chuàng)傷小、痛苦少。目前我國和歐美的專業(yè)學(xué)會(huì)指南都已經(jīng)將經(jīng)皮腎鏡技術(shù)列為復(fù)雜上尿路結(jié)石的一線治療手段[1]。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)最早于上世紀(jì)80年代引入我國，由于當(dāng)時(shí)技術(shù)條件及設(shè)備因素的限制，術(shù)中及術(shù)后出血、感染、損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響了其在我國的推廣應(yīng)用。上世紀(jì)90年代，隨著“微通道”的應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在我國逐步的開展起來?！拔⑼ǖ馈币话阒钢睆皆?4～18 Fr的腎鏡通道，通過氣壓彈道或者鈥激光將結(jié)石粉碎，利用水流的壓力將結(jié)石取出。泌尿系結(jié)石中感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染比例較高，小的通道不能使用負(fù)壓吸引工具或使用后效果不理想，使碎石過程中腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力有可能升高，增加感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率[2]。小通道在一定程度上解決了傳統(tǒng)大通道可能導(dǎo)致的大出血風(fēng)險(xiǎn)，但其圍手術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)較高，結(jié)石清除效率較低是并存的問題。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)選擇何種穿刺引導(dǎo)方式非常重要。X線引導(dǎo)下穿刺定位術(shù)是目前國際上應(yīng)用最廣泛的穿刺引導(dǎo)技術(shù)，可在射線引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察穿刺的方向和部位，在通道擴(kuò)張過程中實(shí)時(shí)觀察擴(kuò)張器前端的深度，防止過淺或者過深。但是，術(shù)中需要進(jìn)行多次射線輻射，對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石，醫(yī)護(hù)人員、患者需要接受的輻射量相應(yīng)會(huì)更多[3]。2004年，我們采用B超定位的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，通過“兩步法”的通道建立方式建立標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)(PCNL)。B超定位具有安全、方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，無需配合X線機(jī)，可以多方位的探查腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，觀察腎周圍組織的毗鄰情況，大大減少了建立通道過程中的誤損傷。B超定位的PCNL是應(yīng)用最廣泛的穿刺引導(dǎo)方式[4]。在B超引導(dǎo)穿刺時(shí)，如何準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞非常關(guān)鍵，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者無需借助輔助穿刺設(shè)備進(jìn)行穿刺。初學(xué)者使用穿刺專用探頭、帶有穿刺支架的超聲探頭或“GPS導(dǎo)航系統(tǒng)”可以縮短學(xué)習(xí)曲線?！癎PS導(dǎo)航系統(tǒng)”超聲是將特殊的位置感應(yīng)器分別嵌入探頭和穿刺針中，感應(yīng)出兩者的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，以電信號(hào)的方式傳輸?shù)接?jì)算機(jī)工作站，計(jì)算出兩者的距離和位置，實(shí)時(shí)顯示在超聲圖像上，使用GPS導(dǎo)航系統(tǒng)可以降低經(jīng)皮腎穿刺的學(xué)習(xí)周期，根據(jù)引導(dǎo)線的提示來調(diào)整穿刺針的角度和深度，對(duì)于初學(xué)者來說增加了穿刺的安全性，并且可以在探頭周邊任意位置和角度進(jìn)行穿刺。通道的建立是PCNL術(shù)中第二個(gè)重要“關(guān)口”，我們提倡采用“兩步法”的方式來建立通道。首先，采用筋膜擴(kuò)張器建立一個(gè)較小的通道(12～16 Fr)，通過細(xì)腎鏡或輸尿管鏡進(jìn)行擴(kuò)張深度及方向的確認(rèn)和調(diào)整，然后建立一個(gè)較大的(20～24 Fr)的標(biāo)準(zhǔn)通道，這種方式避免了一步式擴(kuò)張可能導(dǎo)致的較大的副損傷。使用一次性球囊擴(kuò)張導(dǎo)管可以在B超監(jiān)視下實(shí)時(shí)進(jìn)行通道擴(kuò)張，在通道擴(kuò)張建立的整個(gè)過程中實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)控，在很大程度上避免了分步式擴(kuò)張可能導(dǎo)致的擴(kuò)張深度的變化，在一定程度上也減少了通道出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低了建立通道的學(xué)習(xí)曲線[5]。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡使用的操作通道較大，可使用18F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡進(jìn)行手術(shù)，視野更為寬闊和清晰，在術(shù)中較高灌注流量的情況下保持較好的流出速度，有效降低手術(shù)過程中的腎盂內(nèi)壓力，降低由于細(xì)菌及內(nèi)毒素逆流入血導(dǎo)致的菌血癥及膿毒血癥發(fā)生的概率，減少液體外滲及腎周感染的發(fā)生。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)通道可以配合混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)(EMS)等多種碎石系統(tǒng)，在碎石的同時(shí)將碎石屑通過負(fù)壓裝置吸出至體外或以較大塊結(jié)石直接取出。這對(duì)于鹿角樣結(jié)石及感染性結(jié)石至關(guān)重要。

隨著科技的進(jìn)步，軟性輸尿管鏡在泌尿系結(jié)石治療中的地位越來越突出，對(duì)于體積較大的結(jié)石，有學(xué)者采用軟性輸尿管鏡的方式也取得了良好的治療效果[6]。但無論歐洲泌尿外科指南還是中國泌尿外科治療指南，對(duì)于直徑>2 cm的腎結(jié)石，PCNL仍然是首選的治療方式。當(dāng)然，雖然從指征上來說，對(duì)于直徑>1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石(第四腰椎以上)，體外碎石治療無效的結(jié)石，有癥狀的腎盞或者腎盞憩室結(jié)石，以及特殊類型的上尿路結(jié)石(小兒腎結(jié)石合并梗阻，肥胖，孤立腎等均屬于PCNL的治療范疇，但目前治療的方式又多了一種選擇，軟鏡使用呈較明顯的上升趨勢。對(duì)于凝血功能異常、心肺功能不佳等患者需糾正一般情況后再進(jìn)行手術(shù)，如結(jié)石負(fù)荷不大，大家更多的采用軟性輸尿管鏡治療。對(duì)于合并泌尿系感染的患者，無論采用腎鏡或采用軟鏡治療，都應(yīng)該在控制感染后進(jìn)行。當(dāng)然，標(biāo)準(zhǔn)通道及帶有負(fù)壓的碎石系統(tǒng)，在這類患者治療中有肯定的優(yōu)勢。目前絕大部分復(fù)雜、特殊類型腎結(jié)石均可以通過PCNL方式解決，開放手術(shù)取石只在特殊類型的腎結(jié)石患者中有一席之地，如結(jié)石負(fù)荷巨大，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)簡單的患者可以考慮開放取石。

腔內(nèi)碎石設(shè)備及器械的不斷改進(jìn)使泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)更加得心應(yīng)手。鈥激光、彈道、超聲碎石系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用對(duì)于絕大部分結(jié)石有著良好的效果。超聲碎石清石系統(tǒng)可以利用振動(dòng)能將結(jié)石粉碎，同時(shí)配合主動(dòng)負(fù)壓吸引裝置快速將結(jié)石碎屑清除至體外，提高了手術(shù)效率，其特點(diǎn)是具有粉碎機(jī)清除結(jié)石的能力，但對(duì)質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石碎石效率較低。高能量鈥激光產(chǎn)生的高溫可以使結(jié)石發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，同時(shí)結(jié)石周圍的水產(chǎn)生氣泡破碎結(jié)石，同樣具有高效的碎石效果[7]。氣壓彈道是通過氣體壓縮機(jī)將壓縮氣體產(chǎn)生的能量用來驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體撞擊碎石探針作用于結(jié)石而將結(jié)石擊碎，其特點(diǎn)是可以粉碎結(jié)石而不損傷黏膜，對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石效果良好。對(duì)于體積較小的腎結(jié)石(直徑<2.5 cm)，下盞腎結(jié)石，或軟鏡治療欠佳的腎結(jié)石也可采用較小的通道進(jìn)行手術(shù)。Desai等[8]率先介紹了Ultra mini-PCNL(UMP)治療腎結(jié)石的方式，采用11Fr～13Fr的外鞘，配合鈥激光將結(jié)石粉碎，利用水流壓力被動(dòng)將結(jié)石沖出體外，可實(shí)施無管化手術(shù)。Zeng等[9]研發(fā)了超細(xì)經(jīng)皮腎鏡(super mini-PCNL，SMP)，增加了主動(dòng)負(fù)壓清石功能，進(jìn)一步提高了清石效率?？梢暣┐碳夹g(shù)的誕生，可彌補(bǔ)穿刺不到位導(dǎo)致的通道建立誤差，提高了穿刺的成功率和安全性[10]。對(duì)于復(fù)雜的鹿角樣結(jié)石，需要建立多個(gè)通道才能夠最大程度地清除結(jié)石，多通道的手術(shù)增加了出血、感染和腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中配合軟鏡可以起到減少通道的效果。我國自主研發(fā)的一體式可彎曲腎鏡，可起到減少手術(shù)通道及并發(fā)癥的作用，有可能成為將來腎鏡的發(fā)展趨勢[11]。

PCNL在上尿路結(jié)石治療中起著不可替代的作用，在體積較大(直徑>2 cm)的腎結(jié)石中，PCNL仍然作為一線的治療方式，在一些較小結(jié)石(尤其是直徑<2 cm)、軟鏡治療困難等情況下，UMP、 SMP等小通道PCNL是良好的治療選擇。在特殊類型腎結(jié)石中(馬蹄腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、嬰幼兒腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、重復(fù)腎結(jié)石等)，PCNL可以有效地清除結(jié)石，減少結(jié)石殘留。隨著科技的進(jìn)步，PCNL將進(jìn)一步向微創(chuàng)、高效、安全、方便的方向發(fā)展。

[1] de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：indications,complications,and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol,2011,25(1):11-17.

[2] Cheng F,Yu W,Zhang X,et al.Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones[J].J Endourol,2010,24(10):1579-1582.

[3] Safak M,Olgar T,Bor D,et al.Radiation doses of patients and urologists during percutaneous nephrolithotomy[J].J Radiol Prol,2009,29(3)：409-415.

[4] Li J,Xiao B,Hu W,et al.Complication and safety of ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy in 8,025 cases in China[J].Chin Med J(Engl),2014,127(24):4184-4189.

[5] El-Shazly M,Salem S,Allam A,et al.Balloon dilator versus telescopic metal dilators for tract dilatation during percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones and calyceal stones[J].Arab J Urol,2015,13(2):80-83.

[6] Bryniarski P,Paradysz A,Zyczkowski M，et al.A randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 cm in diameter[J].J Endourol,2012,26(1):52-57.

[7] Sun Y,Gao X,Zhou T,et al.70 Wholmium：yttrium-aluminum-garnet laser in percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi[J].J Endourol,2009,23(10):1687-1691.

[8] Desai J,Solanki R.Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy(UMP):one more armamentarium[J].BJU Int,2013,112(7):1046-1049.

[9] Zeng G,Wan S,Zhao Z，et al.Super-mini percutaneous nephrolithotomy(SMP)：a new concept in technique and instrumentation[J].BJU Int,2016,117(4):655-661.

[10]Desai MR,Sharma R,Mishra S，et al.Single-step percutaneous nephrolithotomy(microperc)：the initial clinical report[J].J Urol,2011,186(1):140-145.

[11]Xiao B,Chen S,Zhang X,et al.A novel semi-rigid nephroscope percutaneous nephrolithotomy：the best therapy for renal staghorn calculi[J].Chin Med J,2015,128(22):3109-3111.

(本文編輯:徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.002

102218 北京，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科

2017-01-13)