阮雙歲 湯梁峰

·述評(píng)·

復(fù)雜尿道下裂手術(shù)治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

阮雙歲 湯梁峰

尿道下裂是小兒泌尿生殖器常見(jiàn)畸形，手術(shù)是唯一的矯治途徑。尿道下裂手術(shù)由于醫(yī)師對(duì)某種術(shù)式的理解和患者陰莖條件的不同，各醫(yī)院?jiǎn)挝怀尸F(xiàn)不同的理解和療效。手術(shù)的目的是伸直陰莖，重建尿道至陰莖頭部，恢復(fù)站立排尿，使成年后有正常性生活。但臨床有一部分尿道下裂病例修復(fù)難度較大，這部分病例被認(rèn)為是復(fù)雜尿道下裂。復(fù)雜尿道下裂目前尚沒(méi)有明確的定義。一般認(rèn)為重度尿道下裂、或經(jīng)歷多次手術(shù)后仍未達(dá)到滿(mǎn)意效果的尿道下裂，可以稱(chēng)為復(fù)雜尿道下裂。重度尿道下裂患兒陰莖發(fā)育較差，陰莖下彎嚴(yán)重，缺損尿道長(zhǎng)，常合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、隱睪等；多次手術(shù)后仍修復(fù)不滿(mǎn)意的尿道下裂則外觀瘢痕嚴(yán)重，皮膚缺乏，再次手術(shù)困難。復(fù)雜尿道下裂手術(shù)效果欠佳，并發(fā)癥多，是小兒泌尿外科醫(yī)生很棘手的難題?，F(xiàn)結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)談?wù)剰?fù)雜尿道下裂治療中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題。

一、越來(lái)越全面的療效評(píng)價(jià)考驗(yàn)手術(shù)技術(shù)

既往尿道下裂的治療目標(biāo)即陰莖伸直滿(mǎn)意，排尿通暢，尿道正位開(kāi)口，此已得到學(xué)界廣泛公認(rèn)。特別是手術(shù)對(duì)于伸直的要求，不管是先天性重度陰莖下彎，抑或曾經(jīng)手術(shù)但未能處理好的陰莖下彎，都應(yīng)積極手術(shù)糾正。

在此基礎(chǔ)上，使陰莖外觀滿(mǎn)意的手術(shù)目標(biāo)越來(lái)越被臨床醫(yī)生提及。但復(fù)雜尿道下裂，無(wú)論是重度尿道下裂，還是多次手術(shù)后瘢痕嚴(yán)重的尿道下裂，修復(fù)到一個(gè)令人滿(mǎn)意的外觀，對(duì)小兒泌尿外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。首當(dāng)其沖的是，外觀的滿(mǎn)意是沒(méi)有固定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的，對(duì)陰莖外觀的評(píng)價(jià)包含了手術(shù)醫(yī)師的評(píng)價(jià)、同行的評(píng)價(jià)、患者家長(zhǎng)的評(píng)價(jià)以及患者自身的評(píng)價(jià)（還應(yīng)當(dāng)包括患者成年后對(duì)此的評(píng)價(jià)），而各方的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，其結(jié)果也不盡相同［1］。尿道下裂手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，從早期僅針對(duì)陰莖伸直和排尿通暢的低要求，發(fā)展到如今從功能到外觀，且貫穿于幼兒至成年階段的高要求，對(duì)小兒泌尿外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)和治療策略而言，是更高標(biāo)準(zhǔn)、更全方位的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)［2］。

另外，新建尿道的通暢程度影響到日常生活的很多方面。因此，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注尿道下裂手術(shù)后排尿功能。尿流率能反應(yīng)尿道下裂術(shù)后尿道的通暢程度。因此，尿流率被越來(lái)越多的用于手術(shù)后的療效評(píng)價(jià)［3］。復(fù)雜尿道下裂由于成形尿道較長(zhǎng)，或者尿道經(jīng)歷了反復(fù)手術(shù)，相比而言難以獲得滿(mǎn)意的尿流率。盡管沒(méi)有癥狀，新尿道仍不可避免地帶來(lái)尿流率相對(duì)于正常人的顯著下降，這個(gè)敏感的指標(biāo)越來(lái)越在尿道下裂術(shù)后尿道功能異常的評(píng)價(jià)中被重視［4］。

二、手術(shù)選擇與療效密切相關(guān)

重度尿道下裂一般是近端型尿道下裂，或陰莖伸直后，尿道開(kāi)口后退至陰囊或會(huì)陰部的尿道下裂。重度尿道下裂常伴有嚴(yán)重陰莖下彎，甚至陰莖發(fā)育差，陰莖伸直尤為重要。為達(dá)到一期手術(shù)的目的，Duckett術(shù)式或Koyanagi術(shù)式在重度尿道下裂中的應(yīng)用較廣泛。盡管縱切底板卷管尿道成形（TIP）或島狀皮瓣加蓋（ONLAY）也在部分近端型尿道下裂中應(yīng)用，但由于此二種術(shù)式對(duì)遠(yuǎn)端尿道板的平整程度和不離斷尿道板的陰莖伸直程度有較高要求而限制了其應(yīng)用。Hueber PA報(bào)告了一項(xiàng)針對(duì)重度尿道下裂不同術(shù)式（TIP、ONLAY、Duckett）的術(shù)后平均10年的遠(yuǎn)期尿流率隨訪，并未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期各組患者之間最大尿流率的差異，而其術(shù)后早期不太滿(mǎn)意的尿流率都在青春期獲得了顯著改善［5］。

目前，重度尿道下裂手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。只要尿道板平整，陰莖矯直滿(mǎn)意，TIP術(shù)式仍可作為重度尿道下裂的常用術(shù)式。但長(zhǎng)段成形尿道依然增加了尿瘺的發(fā)生機(jī)會(huì)［6］。術(shù)中多層加蓋可能對(duì)降低此類(lèi)并發(fā)癥有一定作用，CambareriGM的一項(xiàng)回顧性分析包含了單一術(shù)者進(jìn)行的62例游離包皮皮瓣加蓋術(shù)式的長(zhǎng)期隊(duì)列研究，其總體并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)35.5%，其中42例重度尿道下裂中有23例需再次手術(shù)，尿瘺是主要的并發(fā)癥（33.3%，14/42）［7］。

曾經(jīng)手術(shù)醫(yī)師都以能完成一期重度尿道下裂手術(shù)為榮。但各自不一的并發(fā)癥的發(fā)生率和失敗后再次手術(shù)的難度，讓不少學(xué)者重新認(rèn)識(shí)到，分期手術(shù)也不啻為改善手術(shù)最終效果的一種途徑。2011年的一項(xiàng)針對(duì)全球162位尿道下裂醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣的調(diào)查顯示，對(duì)近端型尿道下裂，49%的醫(yī)師喜歡采用分期手術(shù)，而只有15%的醫(yī)師習(xí)慣于TIP術(shù)式［8］。針對(duì)傳統(tǒng)分期術(shù)式的改進(jìn)也在不斷探索中，如Chao Chen等報(bào)告了一種重度尿道下裂的分期手術(shù)，利用遠(yuǎn)端背側(cè)內(nèi)板皮瓣（橫行島狀皮瓣或byars皮瓣）轉(zhuǎn)移尿道成形，近端保留缺損留待二期成形的方法，取得了滿(mǎn)意的總體效果，需要額外手術(shù)的比例在利用橫行島狀皮瓣組和bayer皮瓣成形尿道組中分別為7.1%（3/42）和26.7%（12/45）［9］。

三、多次手術(shù)后各種復(fù)雜情形的處理

部分尿道下裂患者經(jīng)過(guò)一次或多次手術(shù)后仍然遺留一些復(fù)雜情形，難以處理，如頑固的陰莖彎曲、尿道攣縮、嚴(yán)重尿道狹窄、手術(shù)區(qū)嚴(yán)重瘢痕。此類(lèi)患者局部缺乏可再次利用的組織，再次手術(shù)困難，并發(fā)癥多。且經(jīng)歷了多次手術(shù)，家長(zhǎng)和患兒對(duì)繼續(xù)手術(shù)心存恐懼，對(duì)手術(shù)效果信心不足，壓力很大。因此，醫(yī)師更應(yīng)重視此類(lèi)患者的治療并選擇合適的手術(shù)方法。

首先，在再次手術(shù)修復(fù)之前，醫(yī)師需要仔細(xì)觀察患者的陰莖及周?chē)M織情況，慎重做好手術(shù)預(yù)案，做到心中有數(shù)。綜合考慮內(nèi)容包括：①患者目前陰莖伸直情況，以決定是否需再次手術(shù)進(jìn)一步伸直陰莖，是否需要因此而后退現(xiàn)有尿道開(kāi)口。②尿道開(kāi)口的位置和現(xiàn)有尿道的健康程度，以了解是否能利用現(xiàn)有尿道或需要切除上次手術(shù)后不健康的一段尿道而重建較長(zhǎng)一段尿道。③陰莖及周?chē)つw質(zhì)量，甚至皮下組織的量；如果需要成形的尿道段殘余尿道板質(zhì)量尚好，則可以充分利用；如周?chē)つw健康，則是尿道材料的取材之地，否則就要考慮遠(yuǎn)處帶蒂或游離皮瓣，或者在成形尿道后利用陰囊肉膜或睪丸鞘膜進(jìn)行覆蓋。④曾經(jīng)歷的手術(shù)方法也要納入考量，應(yīng)向患者詳細(xì)了解上次手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，必要時(shí)查看上次手術(shù)記錄，首次手術(shù)的方式?jīng)Q定了對(duì)陰莖組織的干擾程度，以及對(duì)再次手術(shù)所用皮瓣血供的影響。

其次，設(shè)計(jì)尿道材料時(shí)應(yīng)充分考慮陰莖伸直帶來(lái)的影響，做到全面評(píng)估［10］。對(duì)于局部皮膚組織材料缺乏的患者，只能考慮遠(yuǎn)處不帶蒂材料，如口腔黏膜、游離皮膚、膀胱黏膜等。Alice Faure等報(bào)告了52例利用游離包皮皮瓣（93%）或口腔下唇黏膜（7%）嵌入進(jìn)行分期手術(shù)的復(fù)雜尿道下裂，首期移植物嵌入手術(shù)后有6%（3/52）的病例發(fā)生皮瓣攣縮，而在二期手術(shù)后仍因遺留問(wèn)題而需進(jìn)一步手術(shù)的比例約占1/3［11］。

四、復(fù)雜尿道下裂的術(shù)式之爭(zhēng)

在復(fù)雜尿道下裂的手術(shù)治療上，很多術(shù)式都關(guān)注了尿道的重建和成形，然而，無(wú)論何種術(shù)式都應(yīng)基于陰莖伸直滿(mǎn)意。大部分復(fù)雜尿道下裂的處理共識(shí)是局部組織優(yōu)于遠(yuǎn)處組織，帶蒂組織優(yōu)于游離組織。但在選擇一期或分期手術(shù)上，爭(zhēng)議較多。在具體術(shù)式上，國(guó)際上也不乏各種術(shù)式對(duì)照研究的報(bào)道和不同結(jié)論［12－14］。從這些研究中可以看到，不同研究對(duì)于各種術(shù)式比較的結(jié)果不盡相同，很難說(shuō)孰優(yōu)孰劣。這也從一個(gè)角度說(shuō)明，尿道下裂術(shù)式的選擇，除了以患者的條件作為依據(jù)，術(shù)者及其單位的習(xí)慣和對(duì)術(shù)式的應(yīng)用熟練程度以及個(gè)人理解，都是影響術(shù)式效果的因素［15，16］。目前并無(wú)可靠的隨機(jī)對(duì)照研究作為循證依據(jù)，也并無(wú)可統(tǒng)一的尺度，因此，目前尚無(wú)法提出統(tǒng)一的規(guī)范要求。

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2016—12—03）

（本文編輯：王愛(ài)蓮）

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.001.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.001

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（上海市，201102），E-mail：ssruan@hotmail.com

本刊引文格式：阮雙歲，湯梁峰.復(fù)雜尿道下裂手術(shù)治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：209—211.

Citing this article as：Ruan SS，Tang LF.Several surgical issues of complicated hypospadia［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：209—211.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.001.