周 良 侯廣軍 耿憲杰 張現(xiàn)偉

·經(jīng)驗(yàn)交流·

小兒誤食棗核致消化道穿孔8例臨床分析

周 良 侯廣軍 耿憲杰 張現(xiàn)偉

目的探討小兒誤食棗核導(dǎo)致消化道穿孔的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析本院自2015年2月至2016年1月間收治的8例誤食棗核導(dǎo)致消化道穿孔患兒的臨床資料。結(jié)果8例患兒中，男性5例，女性3例，年齡1.5～3.8歲，平均年齡2.6歲。包括：十二指腸升部穿孔1例，行穿孔修補(bǔ)術(shù)；回腸穿孔6例，其中1例腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)，1例腹腔鏡輔助下行腸切除、腸吻合術(shù)，1例行開(kāi)腹常規(guī)腸切除、腸吻合術(shù)，3例行腸造瘺術(shù)；盲腸穿孔1例，行腸造瘺術(shù)。8例患兒術(shù)后均恢復(fù)良好；其中4例腸造瘺術(shù)患兒二次手術(shù)，行腸造瘺關(guān)瘺術(shù)，恢復(fù)順利，隨訪半年，無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)于誤食棗核導(dǎo)致消化道穿孔病例，需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)資料及血液化驗(yàn)檢查，爭(zhēng)取早期確診，早期手術(shù)，同時(shí)應(yīng)做好相關(guān)健康宣教，讓家屬認(rèn)識(shí)到棗核的危害性，避免悲劇重演。

消化道穿孔；棗核；外科手術(shù)；治療；兒童

消化道穿孔是小兒普通外科常見(jiàn)急腹癥，病情十分兇險(xiǎn)，早診斷、早治療可明顯改善患兒預(yù)后。消化道異物臨床上較為常見(jiàn)，但只有約1%～14%的消化道異物患兒需手術(shù)治療［1］。其中，誤食棗核是導(dǎo)致消化道穿孔的常見(jiàn)原因之一。由于小兒年齡特點(diǎn)，不能準(zhǔn)確描述病痛，加上體檢不配合，對(duì)疼痛敏感性差，腹膜炎癥狀、臨床癥狀及腹部立位片不典型，加之家長(zhǎng)監(jiān)管不到，不能準(zhǔn)確描述患兒異物食入史，故診斷較困難，容易造成誤診、漏診，而導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展，死亡率高［2］。現(xiàn)就本院2015年2月至2016年1月間收治的8例術(shù)中診斷為誤食棗核致消化道穿孔患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、臨床資料

本組共8例（表1），男性5例，女性3例，年齡1.5～3.8歲，平均年齡2.6歲，患兒均接受急診手術(shù)，術(shù)中均證實(shí)為棗核所致消化道穿孔。其中十二指腸升部穿孔1例，回腸穿孔6例，盲腸穿孔1例。病史在3～15 d。

表1 8例患兒臨床資料Table 1 Clinical data of 8 cases of gastrointestinal perforation due to accidental ingestion of jujube seed

二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

本組患兒均以腹脹、嘔吐、發(fā)熱就診，外院診斷為“胃腸炎、不全性腸梗阻”，予長(zhǎng)時(shí)間保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腹脹加重而轉(zhuǎn)入本院治療。6例有不同程度腹脹，伴發(fā)熱、腹痛、嘔吐等；1例重癥患兒出現(xiàn)嗜睡、面色蒼白、四肢末梢發(fā)涼、脈細(xì)速等休克早期表現(xiàn)；1例病史長(zhǎng)、腹腔感染重者出現(xiàn)感染性休克癥狀。體查均表現(xiàn)為腹脹，全腹壓痛，不典型反跳痛，腸鳴音減弱或消失?；純合来┛椎呐R床癥狀、腹部體征與病情不一定相符，因而延誤診治。

本組8例僅1例腹膜炎癥狀較典型，呈“板狀腹”，1例呈正常柔軟度，其余6例腹肌緊張程度介于正常與板狀腹之間。1例高度腹脹，腹脹程度如臨近分娩的孕婦，有呼吸壓迫癥狀，腹肌韌，已出現(xiàn)感染性休克，但腹部立位片檢查未見(jiàn)明顯膈下游離氣體。1例有腸梗阻及腹膜炎表現(xiàn)，肛診時(shí)直腸內(nèi)可觸及一棗核樣尖銳物，小心取出后證實(shí)為棗核，急行剖腹探查。

三、治療方法

8例均積極完善術(shù)前檢查后接受急診剖腹探查手術(shù)。術(shù)中均證實(shí)為棗核刺破腸壁，穿孔直徑約0.1～0.5 cm。其中1例十二指腸升部穿孔行修補(bǔ)術(shù)；1例棗核尖端穿透回腸腸壁肌層，剛剛刺入漿膜層，腹腔內(nèi)幾乎無(wú)滲液，穿孔周?chē)c管顏色好，于腹腔鏡下行修補(bǔ)術(shù)，操作簡(jiǎn)單、有效、恢復(fù)快［3，4］；1例為棗核兩尖端均刺破回腸末端腸壁形成貫通穿孔，但腹腔內(nèi)相對(duì)較干凈，腹腔鏡輔助下將腸管提出腹壁，腹腔外行腸切除、腸吻合術(shù)；1例高度腹脹如臨近分娩孕婦的患兒，棗核已通過(guò)回盲部進(jìn)入盲腸，但棗核正好嵌頓于回盲瓣處盲腸并刺破盲腸，由于患兒一般情況差，腹腔污染重，行腸造瘺術(shù)；其余5例均為回腸末端20～60 cm處穿孔，3例腹腔污染重，患兒情況差，行腸造瘺術(shù)，2例行腸吻合術(shù)。

結(jié) 果

本組8例患兒均手術(shù)順利，其中十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)1例；腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)1例；開(kāi)腹腸切除腸吻合術(shù)1例；腸造瘺4例，3個(gè)月后行關(guān)瘺術(shù)；腹腔鏡輔助下腸切除、腸吻合術(shù)1例；術(shù)后均給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)腸瘺、粘連性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。隨訪3個(gè)月至1年，患兒無(wú)不適。

討 論

有作者報(bào)道誤食異物致消化道穿孔的發(fā)生率低于1%，多由于尖銳異物或長(zhǎng)度大于6.5 cm異物引起［5］。尖銳異物導(dǎo)致穿孔的發(fā)生率高達(dá)15%～62%，好發(fā)部位多為腸道狹窄或成角處［6－8］。

消化道穿孔分為外傷性與非外傷性，外傷性消化道穿孔病因明確，有確切的外傷史，診斷不難；非外傷性消化道穿孔病因多，包括胃腸潰瘍、嵌頓疝、消化道炎性疾病、腸道憩室、腸絞窄、腸系膜缺血性疾病、消化道腫瘤等。消化道異物所致胃腸穿孔少見(jiàn)，多由誤食銳物引起，如魚(yú)骨、釘子、縫衣針等，棗核所致消化道穿孔罕見(jiàn)。根據(jù)Goh等報(bào)道，X線檢查僅能發(fā)現(xiàn)約17%的異物，16%腹部立位片可見(jiàn)游離氣腹，CT可發(fā)現(xiàn)58%的魚(yú)骨異物［9］。

研究表明：誤食棗核致消化道穿孔以老年人及兒童多見(jiàn)［10，11］。筆者近1年來(lái)收治該類(lèi)病人達(dá)8例。通過(guò)對(duì)8例患者診治，總結(jié)臨床特征如下：①患者均為4歲以下小兒，年齡小，對(duì)危險(xiǎn)食物辨識(shí)度低，一旦不小心進(jìn)食危險(xiǎn)食物后不會(huì)自主表達(dá)，延誤治療時(shí)機(jī)；②農(nóng)村孩子居多，考慮父母多外出打工，跟隨老年人長(zhǎng)期生活，疏于管理；③小兒腸管直徑小，異物不容易通過(guò)，易刺破腸管，排出困難；④小兒胃腸蠕動(dòng)消化功能相對(duì)較差，進(jìn)入腸道內(nèi)容物不易消化。

其他原因引起的消化道穿孔腹部立位片檢查膈下?？梢?jiàn)大量游離氣體，但本組病例腹部立位片檢查膈下游離氣體多不明顯，容易漏診，甚至無(wú)游離氣體，極易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)?？紤]主要與穿孔直徑小，甚至穿孔后局部網(wǎng)膜包裹、腸粘連封閉穿孔，從而阻止了腸內(nèi)氣體經(jīng)由穿孔部位進(jìn)入腹腔。本組8例患兒早期均有不同程度腹脹及腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但腹部立位片很少有張力高的階梯狀寬大液平面，多為不全性腸梗阻表現(xiàn)，腹膜炎癥狀可不典型，因此很容易誤診為功能性腸梗阻，延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。往往經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的正規(guī)保守治療，效果不佳。隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔后細(xì)菌大量繁殖，單純抗感染治療不能控制腹腔內(nèi)感染，因此，病程后期以腹膜炎表現(xiàn)為主。因此，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征的把握顯得尤為重要。本組8例入院后均給予急診剖腹探查術(shù)，但因患兒在外院治療時(shí)間長(zhǎng)短不一，術(shù)中采取手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間、住院花費(fèi)均有較大差異。應(yīng)根據(jù)異物位置及患者有無(wú)腸梗阻、腸穿孔做出及時(shí)正確的治療方案［12］。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，盡早手術(shù)探查［13］。

腹腔鏡不僅可以明確診斷急腹癥，而且還能夠?qū)嵤┮恍┦中g(shù)。Bulbuloglu等［14］報(bào)道1例腹腔鏡診斷消化道異物并成功取出異物。劉楊樺等［15］報(bào)道7例腹腔鏡下成功取出小兒腸道內(nèi)異物。腹腔鏡可作為罕見(jiàn)急腹癥的首選診斷和處理方式。本組有1例腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)，1例腹腔鏡輔助下行腸切除、腸吻合術(shù)，2例開(kāi)腹常規(guī)腸吻合術(shù)，4例腸造瘺術(shù)。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查腸管，手法要輕柔，避免人為的二次損傷，造成穿孔增大及黏膜損傷；發(fā)現(xiàn)棗核時(shí)，應(yīng)就近取出，根據(jù)腹腔內(nèi)污染情況、腸管情況及患兒一般情況，采取相應(yīng)的手術(shù)方式，切忌將棗核向近遠(yuǎn)端推移，人為損傷腸道內(nèi)壁，一般不做腸內(nèi)減壓。要探查整個(gè)消化道，避免遺漏多個(gè)棗核存在造成繼發(fā)性穿孔及消化道多發(fā)穿孔的可能。筆者曾經(jīng)遇到1例病人腸內(nèi)存在3枚棗核，但另兩枚未引起穿孔，如當(dāng)時(shí)未探查腸管并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，棗核一旦遺漏腸管內(nèi)，不排除再次引起腸梗阻或腸穿孔的可能；還有2例病人，棗核引起腸管貫通穿孔，但當(dāng)時(shí)只注意一側(cè)穿孔，修補(bǔ)本側(cè)穿孔后，探查發(fā)現(xiàn)棗核另一端亦刺破腸壁，遂行腸切除、腸吻合術(shù)。

消化道穿孔是危及患兒生命的急腹癥，特別是十二指腸穿孔，臨床少見(jiàn)，一旦確診，應(yīng)緊急手術(shù)［13］。手術(shù)是唯一有效的治療方法，但圍手術(shù)期管理亦極其關(guān)鍵。小兒年齡小，各臟器功能發(fā)育不健全，對(duì)疾病、麻醉、手術(shù)等的耐受力均較低，積極有效的圍手術(shù)期管理能夠極大地降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。術(shù)前糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，使用有效抗菌藥物，糾正貧血及低蛋白血癥，縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，能夠明顯降低死亡率。術(shù)前如已經(jīng)發(fā)生休克，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，盡快手術(shù)去除病因，術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，積極糾正低蛋白血癥、貧血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于腸吻合口愈合，降低腸瘺的發(fā)生率。

綜上所述，棗核致小兒消化道穿孔，有其自身臨床特點(diǎn)，患兒及家屬不能提供準(zhǔn)確的異物吞食病史，體格檢查不配合，術(shù)前腹部立位片因棗核密度不高，不易顯影，且大網(wǎng)膜及周?chē)c袢能及時(shí)覆蓋穿孔，氣體不易進(jìn)入腹腔，因此極少呈現(xiàn)膈下游離氣體，且腸梗阻及腹膜炎癥狀均不典型，造成診斷困難，導(dǎo)致誤診、漏診，延誤治療時(shí)機(jī)［14］。小兒一旦發(fā)生消化道穿孔，病情進(jìn)展快，很容易導(dǎo)致死亡，因此，應(yīng)盡可能早期明確病因，一旦誤食棗核，盡快就診。有報(bào)道稱(chēng)位于上消化道的異物，胃鏡取出成功率可高達(dá)96.7%［15］，如造成消化道梗阻或穿孔，應(yīng)把握好手術(shù)指征：如出現(xiàn)腸梗阻、可疑穿孔，腸梗阻、消化道出血、內(nèi)鏡取異物失敗、盆腔持續(xù)疼痛及直腸窩壓痛、進(jìn)入體內(nèi)4周未排出應(yīng)考慮手術(shù)，開(kāi)腹取異物預(yù)防穿孔。同時(shí)應(yīng)通過(guò)各種渠道做好相關(guān)健康宣教，讓家屬認(rèn)識(shí)到棗核的危害性，避免悲劇重演。

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Analysis of clinical data in 8 patients with gastrointestinal perforation due to accidental ingestion of ju-jube seed.

Zhou Liang，Hou Guangjun，Geng Xianjie，Zhang Xianwei.Departmentof General Surgery，Municipal Children’s Hospital，Zhengzhou 450000，China.Corresponding author：Hou Guangjun，E-mail：zhang39424 @163.com

ObjectiveTo explore the clinical features and treatmentmodalities of gastrointestinal perforation due to accidental ingestion of jujube seed.MethodsRetrospective analysis was performed for clinical data of8 cases of gastrointestinal perforation due to accidental ingestion of jujube seed.Results Eight cases were diagnosed as gastrointestinal perforation due to accidental ingestion of jujube seed.One case of duodenal perforation at ascending duodenum was repaired.Among 6 cases of ileal perforation，the procedures of laparoscopic repair（n＝1），laparoscopic intestinal resection＆anastomosis（n＝1），open intestinal resection＆anastomosis（n＝1）and enterostomy（n＝3）were performed.Postoperative recovery was smooth.All 4 enterostomic patients underwent secondary anastomosis and recovered smoothly.During a postoperative follow-up period of6 months，there was no onset of complications.ConclusionsDetailed history-taking，thorough physical examinations，imaging studies and blood testsmay aid an early diagnosis.Timely surgery is life-saving.At the same time，health education should be offered through various channels.All family members should recognize the danger of jujube seed and prevent the recurrence of tragedy.

Gastrointestinal Perforation；Jujube Seed；Surgical Procedures，Operative；Therapy；Child

2016—07—10）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.025.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.025

鄭州市兒童醫(yī)院普外科（河南省鄭州市，450000）

侯廣軍，E-mail：zhang39424@163.com

本刊引文格式：周良，侯廣軍，耿憲杰，等.小兒誤食棗核致消化道穿孔8例臨床資料分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：301—304.

Citing this article as：Zhou L，Hou GJ，Geng XJ，etal.A-nalysis of clinical data in 8 patientswith gastrointestinal perforation due to accidental ingestion of jujube seed［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：301—304.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.025.