李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應(yīng)酬 翟國(guó)敏 莫襯章

改良腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝中的應(yīng)用

李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應(yīng)酬 翟國(guó)敏 莫襯章

目的探討改良腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝中的應(yīng)用價(jià)值。方法2012年2月至2016年2月我們采用改良腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝52例，均采取氣管插管全身麻醉，于后腹腔鏡下輔助手法復(fù)位，對(duì)復(fù)位失敗者于腹股溝外環(huán)體表投影處做1.5 cm小切口，松解嵌頓，均行腹腔鏡下雙荷包加縫臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)（改良法）。結(jié)果52例患兒均順利完成手術(shù)，腹腔鏡下輔助復(fù)位36例，手術(shù)時(shí)間（35.4±9.16）min，住院時(shí)間（4.5±1.5）d，腹腔鏡下嵌頓松解16例，手術(shù)時(shí)間（54.9±13.6）min，住院時(shí)間（5.5±1.7）d。無(wú)輸精管、精索血管損傷，無(wú)陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥。52例獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均l4個(gè)月，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、疝復(fù)發(fā)等。結(jié)論改良腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝安全可行，療效確切，腹腔鏡下可同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱性內(nèi)環(huán)口未閉。

腹腔鏡檢查；疝，腹股溝；治療；兒童

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病，兒童時(shí)期腹股溝斜疝約6% ～19%發(fā)生嵌頓，年齡越小，發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)越多，2歲以上較少見(jiàn)［1］。我們自2011年以來(lái)開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)治療嵌頓疝，并取得良好效果［2］。但巨大嵌頓疝是其中一個(gè)特殊類型，由于發(fā)病率低、手法復(fù)位成功率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，治療上有一定困難。自2012年開(kāi)始我們采取改良腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

52例均為男性，年齡1～60個(gè)月，平均12.7個(gè)月。均發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)巨大不可復(fù)性包塊，伴隨哭鬧、胃納和睡眠差。32例嘔吐、腹脹，19例出現(xiàn)輕度脫水癥狀，6例陰囊皮膚潮紅或見(jiàn)瘀斑。發(fā)現(xiàn)嵌頓至就診時(shí)間≤12 h18例，＞2 h 34例。術(shù)前均行腹部立位片檢查，提示膈下無(wú)游離氣體，42例提示腸管輕度擴(kuò)張，有氣液平面。B超提示嵌頓腸管有腸蠕動(dòng)征象。術(shù)前明確診斷為腹股溝嵌頓性斜疝，右側(cè)31例，左側(cè)21例。18例術(shù)前予1～2次手法復(fù)位失敗。34例嵌頓＞12 h，陰囊紅腫，腫塊質(zhì)硬，無(wú)復(fù)位指征，未行手法復(fù)位。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝嵌頓疝診斷明確，腹腔鏡下疝內(nèi)外環(huán)口直徑≥2.0 cm，腹股溝包塊可降至陰囊底，直徑≥6 cm，且手法復(fù)位失敗或臨床不具備復(fù)位指征者為腹股溝巨大嵌頓疝，有急診手術(shù)指征，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病等腹腔鏡手術(shù)禁忌，排除腸壞死穿孔及絞窄疝、高度腹脹。

二、手術(shù)方法

均采取全麻下急診腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中嵌頓疝腹腔鏡輔助復(fù)位是否成功，分為嵌頓復(fù)位組及嵌頓松解組。

1.嵌頓復(fù)位組：采取氣管插管全身麻醉，體位為頭低腳高位，于臍下緣做一個(gè)5 mm切口，穿刺氣腹針，形成CO2氣腹（根據(jù)患兒年齡設(shè)置氣腹壓力8～10 mmHg），穿刺置入5 mm Trocar。首先，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況：觀察腹腔滲液的顏色及性狀，對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口是否閉合。檢查嵌頓組織器官血運(yùn)情況，確定有無(wú)明顯壞死、穿孔征象。直視下于右側(cè)腹直肌外緣置入3mm Trocar，置入無(wú)損傷操作鉗。退鏡后解除氣腹予手法復(fù)位，如果手法復(fù)位困難，則建立氣腹，于腹腔鏡直視下用3 mm無(wú)損傷鉗牽拉腸管，輔助復(fù)位。復(fù)位成功后檢查腸管。觀察是否有腸壞死穿孔、腸壁淤血、漿膜破裂等情況。如果血運(yùn)欠佳可觀察15～30 min，若腸壁漿膜破裂，則在腹腔鏡下行腸壁修補(bǔ)。

2.嵌頓松解組：如腹腔鏡輔助手法復(fù)位失敗，解除氣腹，選擇外環(huán)體表投影做1.5 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜外環(huán)，成功松解嵌頓。重新建立氣腹，完成腹腔鏡下雙荷包加縫臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎。

腹腔鏡雙荷包加縫臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)（改良法）：復(fù)位成功后在內(nèi)環(huán)體表投影做1.5 mm切口，行腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)（圖1），另在高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口的基礎(chǔ)上，于同一切口距內(nèi)環(huán)口約1～1.5 cm處，用帶7號(hào)絲線的疝氣針穿過(guò)臍內(nèi)側(cè)襞旁腹膜，并穿出為第一針，穿過(guò)臍內(nèi)側(cè)襞并穿出為第二針（圖2），穿進(jìn)并穿出輸精管外側(cè)腹膜為第三針，穿進(jìn)并穿出輸精管內(nèi)側(cè)腹膜為第四針，每針間隔約0.5～1 cm，帶線疝氣針縫合4針后，退出帶線針，把縫線留在腹腔內(nèi)，取線針從同一針孔刺入并縫合內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜，同樣間隔0.5～1 cm縫合1針，外側(cè)縫合兩針即可，縫合后把線自腹腔帶出（圖3），疝環(huán)口一圈至少縫合6針，形成一花瓣?duì)睿隗w外收緊縫扎線打結(jié)，雙荷包結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。

圖1 完成第一次荷包縫合； 圖2 加縫臍內(nèi)側(cè)襞； 圖3 完成第二次荷包縫合Fig.1 Complete the first purse-string suture； Fig.2 Suture withmedical umbilical flap； Fig.3 Complete the second purse－string suture

結(jié) 果

52例均順利完成手術(shù)，其中腹腔鏡輔助下成功復(fù)位36例，復(fù)位不成功需要嵌頓松解16例，發(fā)現(xiàn)24例隱匿疝，兩組情況見(jiàn)表1、表2。術(shù)中復(fù)位后發(fā)現(xiàn)腸管漿膜損傷4例，均于腹腔鏡下行腸管漿肌層縫合修補(bǔ)或腸壁修補(bǔ)。術(shù)中無(wú)輸精管、精索血管損傷，術(shù)后無(wú)陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉清醒后根據(jù)術(shù)中腸管血運(yùn)情況指導(dǎo)飲食，次日恢復(fù)活動(dòng)。52例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后無(wú)一例睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、疝復(fù)發(fā)等發(fā)生，7例腹股溝線結(jié)炎癥反應(yīng)，經(jīng)局部處理，6個(gè)月后清除線結(jié)愈合。

表1 52例患兒一般資料Tab le 1 General profiles of 52 children

表2 52例患兒術(shù)中術(shù)后情況Table 2 Table 2 Periperative status of52 children

討 論

腹股溝巨大嵌頓疝是嵌頓疝中的一種特殊類型，由于其內(nèi)環(huán)口較大（疝內(nèi)環(huán)口直徑＞2.0 cm），一般較少發(fā)生嵌頓，一旦發(fā)生，由于疝內(nèi)容物較多，較難復(fù)位［3］。對(duì)于巨大嵌頓疝患兒，我們一般首選手法復(fù)位，如果成功復(fù)位則擇期手術(shù)；若手法復(fù)位失敗或嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、全身情況差則行急診手術(shù)。由于內(nèi)環(huán)口巨大，周圍組織薄弱，嵌頓周圍組織水腫，導(dǎo)致術(shù)后疝氣易復(fù)發(fā)［2］，有報(bào)道稱單純內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)25%［4］。而如果為降低復(fù)發(fā)率行傳統(tǒng)的腹股溝前后壁修補(bǔ)術(shù)，就必須要解剖腹股溝區(qū)，即通過(guò)縫合腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱，加強(qiáng)腹股溝前后壁，但此方法有兩個(gè)缺點(diǎn)。第一：破壞了腹股溝管及腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)，而且可能會(huì)引起精索血管、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和輸精管損傷，導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫、血腫、睪丸萎縮、睪丸下降不全、持續(xù)性慢性神經(jīng)痛等。第二：嵌頓疝由于組織水腫明顯，手術(shù)具有一定困難，且可能存在逆行性嵌頓的可能，遺漏壞死腸管于腹腔，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［5］。我們自2011年開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝，取得了良好療效，并在原有腹腔鏡治療小兒嵌頓疝及巨大疝的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上探索腹腔鏡雙荷包加縫臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝巨大嵌頓疝［6］。

李索林等［7］在小兒腹股溝斜疝手術(shù)方法中已提到用同側(cè)臍膀胱皺襞（臍內(nèi)側(cè)襞）與疝環(huán)后外側(cè)腹膜結(jié)扎，可以加強(qiáng)疝修補(bǔ)，治療巨大疝或復(fù)發(fā)疝。臍內(nèi)側(cè)襞為髂內(nèi)動(dòng)脈的分支臍動(dòng)脈閉鎖形成，由纖維索和雙層腹膜構(gòu)成，韌性及抗張力性強(qiáng)，是胚胎期臍動(dòng)脈閉鎖后的遺跡［8］，最外側(cè)為臍外側(cè)襞（腹壁下動(dòng)脈襞），其中有腹壁下血管，臍外側(cè)襞內(nèi)有腹壁下動(dòng)靜脈走行，術(shù)中需注意避免損傷。理論上臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞均可用于加強(qiáng)腹股溝管內(nèi)口，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但臍正中襞位置固定，離疝內(nèi)環(huán)口較遠(yuǎn)，不利于術(shù)中操作，尤其對(duì)于嬰幼兒，腹腔鏡下可操作空間更少。對(duì)于雙側(cè)腹股溝巨大疝患兒無(wú)法通過(guò)一條臍正中襞行雙側(cè)腹股溝巨大疝的修補(bǔ)，而臍內(nèi)側(cè)襞一般距疝內(nèi)環(huán)口0.3～1.5 cm，非牽引狀態(tài)下臍內(nèi)側(cè)襞的寬度為0.3～3.5 cm，且左右各有1條，對(duì)于雙側(cè)腹股溝巨大疝患兒亦可同時(shí)修補(bǔ)。所以臍內(nèi)側(cè)襞成了天然的疝修補(bǔ)材料。

本研究在腹腔鏡直視下復(fù)位，可以避免逆行性嵌頓壞死腸管回納腹腔，也可通過(guò)操作鉗輔助增加復(fù)位成功率，不管能通過(guò)手法或者需要松解外環(huán)口復(fù)位后均再次建立氣腹完成腹腔鏡直視下操作，避免因組織水腫導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂，誤傷神經(jīng)及精索血管或輸精管，利用自體組織作為疝修補(bǔ)材料，避免對(duì)異體修補(bǔ)材料的排斥及不適感，在腹腔內(nèi)修補(bǔ)，不改變腹壁肌層結(jié)構(gòu)層次，無(wú)高張力不適感等優(yōu)點(diǎn)。我們體會(huì)此手術(shù)有以下幾個(gè)注意點(diǎn)：①明確嵌頓腸管血運(yùn)及活力，有疑問(wèn)的情況下復(fù)位后觀察10～15 min，明確腸壞死可轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)行腸造瘺術(shù)或腸切除一期吻合術(shù)。②第1個(gè)荷包縫合時(shí)盡量避開(kāi)腹膜水腫處，直視下進(jìn)針到正常腹膜松弛部位潛行，特別注意避開(kāi)輸精管、股動(dòng)脈等，必須是完整環(huán)形縫合，第2個(gè)荷包距第1個(gè)荷包0.3～0.5 cm，它的主要目的是抗張力性，緩沖腹壓對(duì)第1個(gè)荷包的沖擊，所以要求間斷進(jìn)針出針，跳躍式縫合，大概5～7針，做到花瓣型荷包縫合，如臍側(cè)襞較松弛，最好折疊縫合，提高抗張力性。③由于患兒腹腔小，且嵌頓疝患兒一般都有腸管擴(kuò)張，導(dǎo)致操作空間更加狹小，建議最好選擇1個(gè)月以上且腹脹不是非常明顯的患兒開(kāi)展此手術(shù)，術(shù)前必須留置胃管，插管麻醉前最好一人協(xié)助壓腹，避免過(guò)多空氣進(jìn)入腸道。同時(shí)由于內(nèi)環(huán)口周圍水腫，此種手術(shù)又要求雙道荷包縫合加縫臍側(cè)襞，經(jīng)驗(yàn)不足容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，要求最少有2～3年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，本組所有主刀醫(yī)生均為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，具有多年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后出血、術(shù)后陰囊血腫、睪丸萎縮、疼痛方面與一般腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)無(wú)明顯差別，術(shù)后復(fù)發(fā)較一般巨大疝無(wú)差別，說(shuō)明此手術(shù)值得在臨床上推廣。④巨大嵌頓疝術(shù)后發(fā)現(xiàn)線頭排斥反應(yīng)較多，主要發(fā)生在研究前期，我們推測(cè)與嵌頓組織水腫導(dǎo)致線結(jié)反應(yīng)有關(guān)，亦和線結(jié)結(jié)扎了部分肌肉皮下組織有關(guān)。后期盡量將穿刺針和勾線針自同一小孔進(jìn)入，避免結(jié)扎到多余的皮下及肌肉組織，線結(jié)打在肌肉內(nèi)腹膜外，后此類現(xiàn)象較前減少。對(duì)于此類患兒我們的處理是對(duì)癥處理，6個(gè)月內(nèi)不主動(dòng)拔出線結(jié)，防止線結(jié)松脫后疝復(fù)發(fā)，如有膿液形成，開(kāi)放切口、引流，6個(gè)月后如不愈，可主動(dòng)清理線結(jié)，一般線結(jié)清理后傷口馬上愈合。⑤如患兒術(shù)后存在易哭鬧、便秘、雙側(cè)腹股溝巨大疝等復(fù)發(fā)高危因素，建議穿戴斜疝帶半年預(yù)防復(fù)發(fā)。

腹腔鏡雙荷包加縫臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝巨大嵌頓疝在不增加患兒痛苦的情況下，復(fù)發(fā)率明顯下降，療效確切，安全可靠，值得推廣，微創(chuàng)是外科的方向，現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)［9－10］，單孔是趨勢(shì)，希望以后有更小創(chuàng)傷的方式治療小兒腹股溝巨大嵌頓疝，帶來(lái)更好的效果［11］。

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Modified laparoscopic closure of internal orifice for giant incarcerated hernia in children

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Li Xiaowei，Wu Gangquan，Lu Yingchou，Zhai Guoming，Mo Chenzhang.Department of Pediatric Surgery，Municipal Maternal＆Children Healthcare Hospital，Dongguan 523000，China.Corresponding outhor：Li Xiaowei，E-mail：37703259@qq.com

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopic techniques for giant incarcerated hernia in children.Methods The clinical data of52 children with giant incarcerated hernia between February 2012 and February 2016 undergoing emergencymodified laparoscopy was retrospectively analyzed.Operations were performed under general anesthesiawith tracheal intubation.After laparoscopic assistedmanual reduction，laparoscopic double purse-string plus suture with medical umbilical flap high-ligation of internal ring（modified）was performed.If reduction was unsuccessful，a small incision 1.5 cm in length wasmade in groin outer surface projection for releasing the lesion.ResultsModified laparoscopy was successfully performed in al1 52 cases.And laparoscopic assisted reduction was completed in 36 cases with an operative duration of（35.4± 9.16）min and amean postoperative hospitalization stay of（4.5±1.5）days.Laparoscopic embedded Bolton loosening was performed in 16 cases with an operative duration of（54.9±13.6）min and amean postoperative hospitalization stay of（5.5±1.7）days.There was no injury of seminiferous duct or spermatic vessel.No postoperative scrotal hematoma，incision infection or other complications occurred.The mean follow-up period was 14（3－24）months.No testicular atrophy，iatrogenic cryptorchidism or incisional hernia was noted.ConclusionsModified laparoscopy is both safe and effective for giant incarcerated hernia.

Laparoscopy；Hernia，Inguinal；Therapy；Child

2016—07—19）

（本文編輯：王愛(ài)蓮）

10.3969/j. issn.1671—6353.2017.03.017.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.017

2014年?yáng)|莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（201410515000779）

東莞市婦幼保健院（廣東省東莞市，523000），E-mail：37703259@qq.com

本刊引文格式：李小衛(wèi)，伍崗泉，盧應(yīng)酬，等.改良腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：269—272.

Citing this article as：Li XW，Wu GQ，Lu YC，et al. Modified laparoscopic closure of internal orifice for giant incarcerated hernia in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：269—272.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03. 017.