戎葉飛 樓文暉

胰十二指腸切除術(shù)后出血的防治策略

戎葉飛 樓文暉

胰十二指腸切除術(shù)； 出血； 防治

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭、十二指腸區(qū)域以及膽管下端腫瘤等疾病的經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式涉及器官多，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著外科技術(shù)水平的不斷提高以及圍手術(shù)期管理能力的提升，大手術(shù)量單位胰十二指腸切除術(shù)后死亡率下降到5.0%以下，但術(shù)后并發(fā)癥率仍然高達(dá)30.0%～50.0%[1]。PD后最常見(jiàn)的并發(fā)癥有胰瘺、胃排空延遲、膽瘺、腹腔感染以及出血，其中術(shù)后出血(post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)是PD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在3.0%～10.0%，相關(guān)死亡率卻達(dá)到20.0%～50.0%[2-5]。PPH的防治是目前備受關(guān)注的臨床問(wèn)題。

一、PPH的定義

2007年國(guó)際胰腺外科研究小組(ISGPS)對(duì)胰腺術(shù)后出血進(jìn)行了詳細(xì)定義及分級(jí)：(1)根據(jù)胰腺術(shù)后出血發(fā)生的時(shí)間分為早期出血(術(shù)后≤24小時(shí))及遲發(fā)出血(術(shù)后>24小時(shí))。(2)根據(jù)術(shù)后出血部位不同分為消化道出血及腹腔出血。消化道出血包括胃腸吻合口、胰腸吻合口、膽腸吻合出血，以及應(yīng)激性潰瘍、假性動(dòng)脈瘤出血等；腹腔出血是指出血進(jìn)入腹腔，包括術(shù)后動(dòng)靜脈出血、切除區(qū)域彌漫性出血/滲血。(3)根據(jù)出血的嚴(yán)重程度分為輕度出血及嚴(yán)重出血。輕度出血是指引流管、鼻胃管或超聲發(fā)現(xiàn)的少量或中等量出血，血紅蛋白下降<30 g/L，且臨床癥狀輕，一般不需要侵入性操作，僅需要液體復(fù)蘇或輸血(手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)輸2～3 U少漿血或術(shù)后24小時(shí)后輸血1～3 U)。輕度出血一般不需要再次手術(shù)，或介入下血管栓塞，必要時(shí)可考慮內(nèi)鏡下吻合口止血。嚴(yán)重出血是指大量失血，血紅蛋白下降≥30 g/L，臨床損害嚴(yán)重，包括心動(dòng)過(guò)速、低血壓、少尿，以及低血容量性休克；一般情況需要輸血3U以上。嚴(yán)重出血一般需要侵入性操作，包括介入血管栓塞或再次手術(shù)探查[6]。

二、PPH常見(jiàn)危險(xiǎn)因素

PPH發(fā)生率較低，但是一旦出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅病人生命。了解PPH高危因素可以有效地提高外科醫(yī)生的警覺(jué)性，改善手術(shù)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，進(jìn)而降低PPH發(fā)生率，或更早地發(fā)現(xiàn)及處理PPH，從而降低病死率。Wei等[7]回顧性分析了628例胰十二指腸切除術(shù)病人，PPH發(fā)生率為9.2%(58/628)，死亡23例，胰瘺及腹腔內(nèi)膿腫是腔內(nèi)或腔外PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 2014年的另一項(xiàng)PD術(shù)后回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，PPH的發(fā)生率為8.7%(73/840)，早期PPH無(wú)相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而遲發(fā)PPH獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括男性、胰管直徑、胰空腸端側(cè)套入吻合方式、胰瘺以及腹腔內(nèi)膿腫[8]。Gao等[9]回顧性分析了423例胰十二指腸切除術(shù)病人，結(jié)果提示PPH發(fā)生率9.9%(42/423)，死亡率2.1%(9/423)。早期PPH相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括血管重建、腹部手術(shù)史、術(shù)前白蛋白水平。遲發(fā)PPH相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)后胰瘺、膽瘺、腹腔感染、血管重建以及腹部手術(shù)史和術(shù)前白蛋白水平。因而胰腺術(shù)后胰瘺、腹腔感染是PPH最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，降低胰腺術(shù)后胰瘺、腹腔感染的發(fā)生率能夠顯著減少PPH的發(fā)生。病人術(shù)前白蛋白水平與PPH密切相關(guān)，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的病人需要術(shù)前有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況。此外血管重建的病人需要外科醫(yī)生術(shù)中更加精細(xì)的手術(shù)操作，術(shù)后嚴(yán)密的觀察，從而降低或早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后PPH的發(fā)生。

三、胰十二指腸術(shù)后出血防治策略

1.早期PPH：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)PPH有消化道出血及腹腔內(nèi)出血。早期消化道出血主要因?yàn)槲改c吻合口或胰腸吻合口出血。消化道出血主要表現(xiàn)為胃管出血、嘔血或黑便。為減少術(shù)后胰腸吻合口出血，術(shù)中升高血壓后仔細(xì)檢查胰腺斷端，如有可疑出血，應(yīng)予以可吸收縫線縫扎；此外，可將胰腺斷端對(duì)縫壓迫減少術(shù)后胰腺斷端出血發(fā)生。為減少胃腸吻合口出血，在行吻合器吻合胃空腸后，可加強(qiáng)縫合吻合口。一旦出現(xiàn)早期消化道出血，需密切觀察引流管顏色、引流量，定期檢測(cè)血常規(guī)；如出血量不大，可先行密切觀察及保守治療。出血量大的消化道出血，建議盡早行內(nèi)鏡檢查以明確出血部位。內(nèi)鏡檢查可以明確消化道出血原因，如胃腸吻合口出血，可行內(nèi)鏡下止血；如發(fā)現(xiàn)出血來(lái)自于胃腸吻合口下方輸入袢，需考慮胰腸吻合口出血可能，通常難以在內(nèi)鏡下止血，建議盡早行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，以明確出血部位，試行動(dòng)脈栓塞止血； 介入治療無(wú)效的病人須及時(shí)手術(shù)探查。早期腹腔內(nèi)出血主要原因包括術(shù)中操作不規(guī)范、止血不徹底、結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落等。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，對(duì)于解剖上有固定名稱(chēng)的血管予以縫扎止血；動(dòng)脈結(jié)扎操作動(dòng)作要輕柔，避免結(jié)扎過(guò)緊形成假性動(dòng)脈瘤。早期腹腔出血主要表現(xiàn)為引流管出血，少量出血可密切觀察，監(jiān)測(cè)血常規(guī)；如出血量大，盡早行DSA檢查，以明確出血部位，試行動(dòng)脈栓塞止血。如介入手術(shù)治療失敗，需盡早行手術(shù)探查。

2.遲發(fā)PPH：遲發(fā)性PPH也包括消化道出血及腹腔內(nèi)出血。遲發(fā)性PPH消化道出血主要原因之一是吻合口潰瘍，主要表現(xiàn)為黑便、嘔血等，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查，以明確出血部位，對(duì)于出血量不大的病人，給予制酸劑、止血?jiǎng)┘泳植恐委煟话隳軌蛴行Э刂?；而出血量大的吻合口潰瘍，?nèi)鏡治療失敗，通常需要手術(shù)止血。遲發(fā)性PPH腹腔出血，多伴有腹腔感染、膿腫或胰瘺，胰瘺是術(shù)后遲發(fā)性PPH的主要危險(xiǎn)因素[7-9]。術(shù)后腹腔感染、膿腫或胰瘺等腐蝕周?chē)芑蚣傩詣?dòng)脈瘤破裂造成出血，此時(shí)出血較早期出血處理更加復(fù)雜、難度大，死亡率高。Feng等[8]分析了840例PD后PPH病人，其中遲發(fā)性PPH病人54例，這些病人中醫(yī)療干預(yù)獲得成功的病人15例，死亡19例。遲發(fā)性PPH死亡的主要原因是多器官功能衰竭、失血性休克、腹腔膿腫以及無(wú)法控制的再次出血。遲發(fā)性PPH的治療方法主要有介入及手術(shù)治療，首選介入治療還是手術(shù)治療目前仍存在爭(zhēng)議。Yanmmiao等[10]回顧性分析了357例接受PD的病人，其中21例病人出現(xiàn)遲發(fā)性PPH。18例病人接受了診斷性血管造影及介入治療[10例接受經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療(TAE)，8例接受覆膜支架治療(CSP)]，3例病人接受了手術(shù)治療。結(jié)果表明，在10例接受TAE治療的病人中，3例病人出現(xiàn)肝功能損害，2例出現(xiàn)肝膿腫(其中1例死于嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭)。10例TAE病人中有4例再次出血。而8例接受CSP治療的病人完全控制出血，未出現(xiàn)缺血或再次出血并發(fā)癥。3例再手術(shù)病人中有2例再次出血。而再次出血的6例病人，2例病人經(jīng)CSP治療獲救；而其他4例病人均死亡(TAE治療3例，保守治療1例)。該作者提出CSP是遲發(fā)性PPH以及復(fù)發(fā)性出血首選治療方案。Zhou等[11]回顧性分析了42例接受介入治療的遲發(fā)性PPH病人，其中29例(69.0%)病人在DSA造影中有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。該29例病人均接受介入治療，包括TAE(28例)及CSP(1例)。技術(shù)性成功率達(dá)100%，而臨床成功率達(dá)72.4%。29例介入治療病人中有8例再次出血，總死亡率為17.2%(5/29)。結(jié)果提示DSA檢查及介入治療能夠作為遲發(fā)性PPH治療的優(yōu)先治療手段。本單位也回顧性分析了2009～2016年間20例接受介入治療的PPH病人臨床效果[12]。結(jié)果提示，DSA檢查陽(yáng)性率達(dá)66.7%，出血部位主要為胃十二指腸動(dòng)脈(5例)，肝總動(dòng)脈(4例)，其他出血部位包括腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等。18例DSA檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的病人中，15例行TAE治療，成功率達(dá)86.7%(13/15)，其余5例病人行手術(shù)治療成功止血。20例病人均順利恢復(fù)，無(wú)病人死亡。因此，DSA檢查對(duì)PPH具有微創(chuàng)診斷兼治療價(jià)值，對(duì)DSA檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)病人，行TAE治療對(duì)大部分病人安全有效。雖然介入治療具有微創(chuàng)性，對(duì)大多數(shù)病人有效。介入治療失敗病人或腹腔內(nèi)出血迅速、量大，生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)果斷首選急診手術(shù)，以免貽誤最佳救治時(shí)機(jī)?？傊?，PPH是PD后較少見(jiàn)卻危害嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，其中包括病人營(yíng)養(yǎng)狀況、既往手術(shù)病史、胰管直徑、吻合方式、血管重建等。因而針對(duì)PPH的預(yù)防應(yīng)該貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，包括術(shù)前精確評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善；術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作；術(shù)后密切的觀察，胰瘺、腹腔感染的盡早發(fā)現(xiàn)及處理，以及術(shù)后保證通暢的引流等。同時(shí)，一旦出現(xiàn)術(shù)后出血，應(yīng)根據(jù)出血原因、部位、出血量以及病人生命體征等情況，綜合考慮后采用個(gè)體化的治療措施。

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2017-08-29)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.004

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目資助(No.81401923)

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科

樓文暉，Email：lou.wenhui@zs-hospital.sh.cn