陶繼祥 劉國(guó)輝 夏天 郭曉東 周武

皮膚牽張器在創(chuàng)面缺損修復(fù)中的應(yīng)用

陶繼祥 劉國(guó)輝 夏天 郭曉東 周武

目的探討皮膚牽張器在皮膚創(chuàng)面缺損修復(fù)中應(yīng)用價(jià)值。方法皮膚缺損病人34例，創(chuàng)面最小4 cm×5 cm，最大36 cm×13 cm。均使用皮膚牽張器固定治療，并評(píng)價(jià)術(shù)后近期、遠(yuǎn)期臨床效果。結(jié)果34例病人中皮膚缺損一期愈合29例，二期愈合5例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)傷口外觀線性瘢痕形成，局部少許色素沉著，皮膚彈性正常、器官完整，相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中2例部分克氏針于皮緣內(nèi)切出，再次皮膚牽張器固定；3例皮膚軟組織感染，徹底清創(chuàng)后予以封閉式負(fù)壓引流結(jié)合皮膚牽張器固定，術(shù)后皮膚二期愈合。結(jié)論皮膚牽張器是一種治療皮膚缺損的有效方法。

皮膚牽張器； 皮膚缺損； 缺損修復(fù)

皮膚是人體重要的外層保護(hù)結(jié)構(gòu)，如何在既能保持皮膚結(jié)構(gòu)完整性的同時(shí)，保證皮膚良好的功能及滿意的外觀，是治療各種皮膚軟組織缺損的重要目標(biāo)。肢體外傷后高能量損傷逐漸增多，大部分會(huì)伴隨皮膚軟組織缺損，一期難以直接縫合。對(duì)于這樣的創(chuàng)面，通過(guò)長(zhǎng)期換藥或封閉式負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)，待創(chuàng)面感染控制后或者傷口肉芽新鮮后，行游離皮片或皮瓣移植閉合創(chuàng)面。該治療周期長(zhǎng)，技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。若皮瓣等技術(shù)修復(fù)失敗，則后果難以接受。我們對(duì)皮膚牽張器在創(chuàng)面缺損修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行觀察。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年4月～2017年3月我科應(yīng)用皮膚牽張器治療四肢皮膚缺損病人34例，其中男性26例，女性8例；年齡18～56歲；車禍傷22例，截肢術(shù)后4例，壓瘡2例，機(jī)器絞傷2例，骨筋膜室綜合征切開(kāi)減張傷口2例，慢性骨髓炎術(shù)后傷口不愈合1例，瘢痕切除1例。創(chuàng)面最小4 cm×5 cm，最大36 cm×13 cm。

皮膚牽張器部件：(1)拉鉤：直接作用于皮膚或者克氏針；(2)滑動(dòng)塊：連接拉鉤與螺紋桿，牽張外力作用下可滑動(dòng)使皮緣靠近；(3)螺紋桿：連接皮緣兩側(cè)的滑動(dòng)塊，通過(guò)螺紋扭力產(chǎn)生牽張力。見(jiàn)圖1、2、3。

二、方法

1.手術(shù)方法：皮膚牽張器可根據(jù)皮膚缺損的范圍及張力大小組合使用，常見(jiàn)的固定方式有：(1)采用拉鉤形式：適用于缺損較小的創(chuàng)面，可使用一套牽張器固定，將4～6支彎鉤均勻的刺入缺損皮膚的兩邊，連接部件安裝固定 ；(2)褥式縫針?lè)ǎ哼m用于較長(zhǎng)的皮膚缺損，使用兩套皮膚牽張組件，中間用克氏針在缺損皮膚兩邊對(duì)應(yīng)穿過(guò)，將牽張器兩邊固定；(3)拉鉤與克氏針配合使用：適用于缺損較大的創(chuàng)面，多個(gè)皮膚牽張組件與克氏針交替使用。

表1 34例病人使用皮膚牽張器術(shù)中及創(chuàng)面愈合情況

圖1 螺紋桿、滑動(dòng)塊、拉鉤

圖2 連接各組件

圖3 一組組裝皮膚牽張器

2.皮膚牽張器安裝方法：局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，外傷性皮膚創(chuàng)面需先徹底清創(chuàng)，待創(chuàng)面感染控制后再安裝皮膚牽張器。安裝前確定皮緣周圍有完整的皮膚，安裝時(shí)雙手推動(dòng)創(chuàng)面使之合攏，對(duì)合不良時(shí)作局部修整處理，創(chuàng)面止血，創(chuàng)面兩側(cè)盡量少游離。選擇傷口張力最大處安裝牽張器，皮膚開(kāi)孔點(diǎn)距創(chuàng)緣為0.5～1.5 cm，將一組(4～6支)掛鉤均勻穿過(guò)皮膚，固定在皮膚兩邊，再將掛鉤安裝在牽引滑塊上相應(yīng)的扁形掛鉤槽里，然后將螺紋桿套入彈簧并穿過(guò)牽引滑動(dòng)塊的過(guò)孔，與對(duì)面的牽引塊螺紋孔擰在一起，擰動(dòng)螺紋桿，每天擰緊1 mm，術(shù)后12～15天閉合傷口。封閉較小創(chuàng)面用一副牽張器作直接牽張，如傷口較長(zhǎng)，則可選擇多副牽張器，兩側(cè)各安牽引針，牽引針一般選取直徑1.5 mm克氏針，距創(chuàng)緣1.0～2.0 cm。牽引針在真皮中行走，也可以采取褥式縫針?lè)?，交替結(jié)合牽張器安裝。創(chuàng)面每天調(diào)整拉緊2次，調(diào)整期間持續(xù)牽拉，每次調(diào)整拉緊幅度以皮膚邊緣不出現(xiàn)蒼白、青紫為標(biāo)準(zhǔn)。

3.注意事項(xiàng)：(1)如發(fā)現(xiàn)皮膚缺血蒼白，適當(dāng)放松皮膚牽張器；(2)術(shù)后每天拉緊1～2次，注意觀察末梢血運(yùn)及皮膚顏色變化，詢問(wèn)自主感覺(jué)，防止?fàn)繌堖^(guò)快造成皮膚撕裂壞死；(3)不適合用在缺血性創(chuàng)面或有缺血傾向的創(chuàng)面。

結(jié) 果

34例病人皮膚創(chuàng)面一期愈合29例，二期愈合5例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)傷口外觀線性瘢痕形成，局部少許色素沉著，皮膚彈性正常，器官完整，相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中2例部分克氏針于皮緣內(nèi)切出，再次皮膚牽張器固定；3例皮膚軟組織感染，徹底清創(chuàng)后予以VSD結(jié)合皮膚牽張器固定，術(shù)后皮膚二期愈合。見(jiàn)表1。

病例1：病人左足瘢痕形成，切除瘢痕后皮膚缺損面積約15 cm×8 cm，予以皮膚牽張器固定，術(shù)后7天皮膚對(duì)合良好予以縫合，術(shù)后10天縫合皮膚，術(shù)后20天拆線，隨訪3個(gè)月，病人皮膚愈合好，少許瘢痕形成，色素沉著，無(wú)竇道形成。見(jiàn)圖4～7。

病例2 ：病人車禍傷致左肘部開(kāi)放性外傷，皮膚缺損約12 cm×6 cm，急診徹底清創(chuàng)后行皮膚牽張固定，術(shù)后10天皮膚對(duì)合，拆除裝置后縫合皮膚，術(shù)后20天拆線，隨訪3個(gè)月，左肘部皮膚愈合好，少許瘢痕及色素沉著，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。見(jiàn)圖8～11。

討 論

圖4 左足瘢痕形成

圖5 瘢痕切除后皮膚缺損面積約15×8 cm

圖6 術(shù)后7天皮膚逐漸對(duì)合

圖7術(shù)后10天皮膚對(duì)合后縫合

圖8 左肘部皮膚缺損

圖9 術(shù)中使用皮膚牽張器

圖10 術(shù)后10天皮膚縫合

圖11 術(shù)后20天拆線

外傷及各種原因造成的四肢皮膚軟組織缺損是創(chuàng)傷骨科臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題，高張力的創(chuàng)面直接縫合后容易出現(xiàn)皮膚水腫壞死，缺損的創(chuàng)面不能直接閉合，皮下肌肉骨骼等組織直接外露，缺少天然屏障，極易感染。近年來(lái)，對(duì)于這樣的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后多使用VSD負(fù)壓吸引技術(shù)，待創(chuàng)面內(nèi)肉芽新鮮后行植皮及各種類型的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，治療時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求高，費(fèi)用較高，術(shù)后供皮區(qū)及植皮區(qū)的瘢痕形成，影響美觀，甚至繼發(fā)關(guān)節(jié)部位的攣縮，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)[1]。Barrer等[2]首次使用皮膚牽張術(shù)治療皮膚缺損，并取得了較好的效果。Har-Shai等[3]使用3 kg的皮膚牽張重量持續(xù)牽引皮膚殘端，逐漸閉合皮膚殘端，術(shù)后拆除牽張裝置后，皮膚創(chuàng)面對(duì)合較好。Medina等[4]使用皮膚牽張法關(guān)閉骨筋膜室減張切口，效果確切。Ismavel等[5]使用自制的皮膚牽張裝置閉合開(kāi)放外傷的皮緣缺損，取得良好的效果。

使用皮膚牽張器閉合皮膚缺損創(chuàng)面，我們的經(jīng)驗(yàn)是：在病情穩(wěn)定后施行，一般外傷后傷口常伴有骨折、電解質(zhì)紊亂、失血性休克等，應(yīng)先處理威脅生命的疾病，對(duì)缺損創(chuàng)面清創(chuàng)探查后負(fù)壓吸引，待感染及病情穩(wěn)定后再處理。無(wú)論是對(duì)新鮮傷口、手術(shù)切口、陳舊性傷口或是截肢殘端，首先需要徹底清創(chuàng)、止血，清除壞死組織及異物，對(duì)重要的血管、神經(jīng)、肌腱等進(jìn)行修復(fù)吻合。我科一年間所行的牽張器固定術(shù)均于充分創(chuàng)面清創(chuàng)后安裝皮膚牽張器，于術(shù)中即時(shí)或術(shù)后漸進(jìn)閉合創(chuàng)面，有2例術(shù)后創(chuàng)面周圍皮緣出現(xiàn)局部壞死，克氏針豁出，其余效果良好。在使用皮膚牽張器時(shí)，創(chuàng)面周圍需要有足夠多健康的皮膚組織，否則牽張后不能覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)緣皮膚一般少游離，克氏針距皮緣1.0 cm左右穿入真皮內(nèi)，連鉤直接連接在皮膚全層即可，如需要克氏針則掛于克氏針上。我們所使用的直徑1.0～1.5mm克氏針穿入真皮層，既能保證牽張的力量，又能維持克氏針的穩(wěn)定性，不容易折彎失去牽張的效果。一般克氏針上下穿出創(chuàng)面邊緣，保證皮膚邊緣血供不會(huì)缺失，又可以有效防止克氏針豁出皮緣，防止固定失效，避免二次手術(shù)。

皮膚牽張器作為一種治療創(chuàng)面缺損的方法，其適應(yīng)證為：(1)高張力創(chuàng)面 ；(2)需植皮創(chuàng)面 ；(3)無(wú)法實(shí)現(xiàn)原發(fā)性閉合的創(chuàng)面；(4)需要切除的大面積黑痣等需要進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)術(shù)[6-9]。

牽張器有以下特點(diǎn)：(1)可直觀觀察創(chuàng)面和周圍組織變化；(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下實(shí)施手術(shù)，對(duì)皮膚本身影響小，不干擾正常愈合；(3)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單輕巧、生物相容性好，對(duì)病人活動(dòng)影響??；(4)適用于不規(guī)則的皮膚缺損，可以組合式使用；(5)價(jià)格低廉[10-11]。

皮膚牽張器是一種閉合皮膚缺損的有效方法，目前還需要解決的問(wèn)題有：使用此方法能解決最大的皮膚缺損是多少，目前沒(méi)有這方面的報(bào)道；皮膚缺損超過(guò)一定長(zhǎng)度時(shí)，克氏針離皮緣合適的距離是多少，既能保證皮膚存活，同時(shí)保證牽引力量；當(dāng)皮膚缺損在一定范圍時(shí)，既可以行皮瓣移植，又可以通過(guò)皮膚牽張器固定時(shí)，兩種手術(shù)方式怎樣選擇，目前尚缺乏這兩種術(shù)式對(duì)比的臨床研究。

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Applicationofskindistractorintherepairofskindefects

TAOJixiang，LIUGuohui，XIATian，etal.

(DepartmentofOthopedic，TongjiMedicalCollegeaffiliatedtoUnionHospital，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

ObjectiveTo explore the role of skin distractor in repairing skin lesions.MethodsThirty-four patients with various post-traumatic skin defects were enrolled in this study，including 22 cases of traffic accident，4 cases of amputation，2 cases of machine twist，2 cases of bone incision syndrome，2 cases of pressure sore，1 case of nonunion of chronic myelitis after surgery，1 case of scar resection.The wound area were varied from 4cm×5cm to 36cm×13cm.After the fixing of skin distractor，the postoperative and long-term clinical outcomes were evaluated.ResultsAmong the 34 patients using skin distractor treatment of skin defects，29 cases of skin defects healed in phase I and 29 cases healed in phase II.The linear scar and little local pigmentation were formed in wound appearance，and normal skin elasticity，organ integrity and unrestricted adjacent joint activities were found in 3-months follow-up.Postoperative complications were occurred in 5 cases.Of which，2 cases were subjected to cut out in the edge of the skin with the Kirschner wire before a second fixing，and 3 cases of soft tissue infection were subjected to the combination of debridement VSD and skin distraction.And their skin healed in postoperative phase II.ConclusionThe skin distractor is an effective approach for the treatment of skin defects.

skin distractor； skin defect； wound healing

2017-05-18)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.020

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科

劉國(guó)輝，Email：liuguohui@medmail.com