魏曉松 李凡 劉征 王志華 胡志全 莊乾元 王少剛 楊為民

既往手術(shù)史對開放和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)影響的對照研究

魏曉松 李凡 劉征 王志華 胡志全 莊乾元 王少剛 楊為民

目的評價有盆腹腔手術(shù)史的患者行開放和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的可行性和安全性。方法行根治性膀胱切除術(shù)并且具有盆腹腔手術(shù)史的患者81例。比較開放和腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中預(yù)計出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、留置引流管時間、臨床病理分期、術(shù)中清除淋巴結(jié)個數(shù)、切緣陽性例數(shù)、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后90天內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)組的平均手術(shù)時間長于開放手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)中失血量和術(shù)中需要輸血例數(shù)低于開放手術(shù)組(P<0.01)。開放手術(shù)組術(shù)中血管損傷率高于腹腔鏡手術(shù)組(P<0.01)。兩組患者術(shù)后切緣陽性例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中清除的淋巴結(jié)個數(shù)多于開放手術(shù)(P<0.01)。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對于有手術(shù)史的根治性膀胱切除術(shù)患者，與開放根治性膀胱切除術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有更高的可行性及安全性。

手術(shù)史； 根治性膀胱切除術(shù)； 預(yù)后； 并發(fā)癥

對肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)以及部分高危險度非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)患者，根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)+尿流改道術(shù)(urinary diversion)是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1-3]。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的進(jìn)步以及手術(shù)器械的更新，以往認(rèn)為的手術(shù)相對禁忌證逐漸被突破。本研究通過回顧性分析我院近5年來經(jīng)開放和腹腔鏡手術(shù)方式施行的根治性膀胱切除術(shù)的經(jīng)驗，探索具有手術(shù)史患者施行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)+尿流改道術(shù)的可行性及安全性。

對象與方法

一、對象

2011年1月～2016年3月，我院行根治性膀胱切除術(shù)且具有盆腹腔手術(shù)病史的膀胱癌患者81例。其中，采用開放根治性膀胱切除術(shù)組(open radical cystectomy，ORC)55例，采用腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)組(laparoscopic radical cystectomy，LRC)26例。既往盆腹腔手術(shù)史定義為經(jīng)腹腔或盆腔入路所采用的開放或腹腔鏡手術(shù)，但其中不包括空腔臟器的內(nèi)窺鏡手術(shù)，如輸尿管鏡、膀胱鏡、宮腔鏡及腸鏡手術(shù)等。患者既往手術(shù)種類包括膀胱部分切除術(shù)38例，膀胱切開取石術(shù)2例，闌尾切除術(shù)19例，宮頸癌根治術(shù)4例，腎盂癌根治術(shù)11例，胃穿孔修補術(shù)6例，脾切除術(shù)2例，膽囊切除術(shù)5例。兩組患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，亦未接受新輔助治療。

二、方法

1.手術(shù)方式：全身麻醉，采用Trendelenburg體位。腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)采用常規(guī)的五通道方法，經(jīng)臍置入氣腹針建立氣腹并將該點作為內(nèi)窺鏡通道，其他4個Trocar操作通道呈弧形對稱排列于下腹部[4]。分側(cè)暴露雙側(cè)輸尿管和髂血管，行標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃(standard bilateral pelvic lymphadenectomy，PLND)，按已報道文獻(xiàn)中腹腔鏡手術(shù)流程切除膀胱及前列腺[5]。于下腹正中取5～6 cm切口取出標(biāo)本，并經(jīng)該切口行體外末段回腸尿流改道術(shù)[6]。開放根治性膀胱切除術(shù)采用下腹部正中7～8 cm手術(shù)切口，盆腔淋巴結(jié)清掃范圍與腹腔鏡手術(shù)相同。切除膀胱、前列腺后，按以上術(shù)式行尿流改道術(shù)?；颊叩男g(shù)后管理包括引流液性狀無異常，盆腔引流量低于30 ml時，拔除引流管；肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后10日內(nèi)逐漸過渡到普通飲食。出院時拔除回腸輸出道引流尿管，術(shù)后1個月拔除雙側(cè)輸尿管單J管。依據(jù)NCCN膀胱癌診療指南，術(shù)后3個月對患者進(jìn)行首次隨訪。

2.評價指標(biāo)：兩組患者的評價指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中預(yù)計出血量(estimated blood loss，EBL)、術(shù)中輸血例數(shù)、臨床病理分期(pTNM)、腫瘤病理分級、清除淋巴結(jié)個數(shù)(number of lymphadenectomy，LND)、切緣陽性例數(shù)(positive surgical margin，PSM)、腸道功能恢復(fù)時間(恢復(fù)進(jìn)食時間)、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間等。采用Clavien-Dindo并發(fā)癥評價系統(tǒng)對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但兩者在腫瘤初發(fā)與復(fù)發(fā)上，復(fù)發(fā)患者更傾向于選擇開放手術(shù)(P<0.05)。見表1。腹腔鏡手術(shù)組的平均手術(shù)時間長于開放手術(shù)(409分鐘和342分鐘，P<0.05)，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中失血量和術(shù)中需要輸血例數(shù)少于開放手術(shù)組(600 ml 和1600 ml，P<0.01；61.5% 和92.7%，P<0.05)。此外，開放手術(shù)組術(shù)中血管損傷率明顯高于腹腔鏡手術(shù)組(11.5%和49.1%，P<0.05)。其他圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。兩組患者pTNM病理分期和病理分級、切緣陽性例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡組患者術(shù)中清除的淋巴結(jié)個數(shù)多于開放手術(shù)組患者(10.16±3.68 和15.23±6.20，P<0.05)。見表3。經(jīng)Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥評價系統(tǒng)評估，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各類術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

討 論

具有盆腹腔手術(shù)史的患者，術(shù)后常出現(xiàn)盆腔和腹腔內(nèi)組織粘連，再次手術(shù)過程中容易發(fā)生血管和腸道等重要臟器的損傷。因此，多年來，盆腹腔手術(shù)史一直被作為再次手術(shù)選擇腹腔鏡方式的相對禁忌證。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外一些中心在這方面進(jìn)行了不斷嘗試[4，7]。

表1 患者術(shù)前評價指標(biāo)比較

注：與開放手術(shù)組比較，aP<0.05

表2 患者術(shù)中及圍術(shù)期評價指標(biāo)比較

注：與開放手術(shù)組比較，aP<0.05

表3 患者術(shù)后病理評價指標(biāo)比較

注：與開放手術(shù)組比較，aP<0.05

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥評價指標(biāo)比較[例(%)]

在對具有既往手術(shù)史的患者施行腹腔鏡手術(shù)時，首先，需要經(jīng)腹腔建立手術(shù)空間，并在置入所有Trocar工作通道前，對粘連在壁層腹膜上的組織和腸道進(jìn)行仔細(xì)分離，暴露手術(shù)視野，顯露關(guān)鍵的解剖標(biāo)識。與沒有既往手術(shù)史的患者比較，這一步驟增加了術(shù)中損傷血管和腸道等并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。而一旦因為盆腹腔內(nèi)組織粘連，導(dǎo)致置入Trocar的位置不理想，將增加后續(xù)手術(shù)的操作難度和并發(fā)癥的風(fēng)險[8]。術(shù)中，我們利用經(jīng)臍通道建立氣腹產(chǎn)生的張力，直視下在腹腔內(nèi)無粘連區(qū)域置入第一個Trocar操作通道，使用超聲刀對粘連組織進(jìn)行充分分離，再建立其他操作通道。腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力有助于對粘連組織的精細(xì)分離。通過這種方式，本組腹腔鏡手術(shù)患者，無因組織粘連中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例，亦無在置入Trocar過程中發(fā)生腸道及血管損傷的病例。

腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)時間長，但未發(fā)現(xiàn)因手術(shù)時間延長所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。有研究證實，術(shù)中輸血是腫瘤根治性手術(shù)后總生存率的獨立預(yù)測指標(biāo)，換言之，術(shù)中需要輸血的患者與不需要輸血的患者相比，總生存率降低[9-10]。本研究中，對于存在既往手術(shù)史的患者，腹腔鏡手術(shù)在減少患者術(shù)中預(yù)計出血量及術(shù)中需輸血病例方面具有明顯的優(yōu)勢。因此，具有既往手術(shù)史的患者接受腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)可能因此獲得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。但這些結(jié)論主要以回顧性隊列研究為依據(jù)，未能排除腫瘤臨床分期、病理分級、手術(shù)質(zhì)量等混雜因素的影響，限制了研究的說服力。

作為惡性腫瘤根治性手術(shù)最重要的評價指標(biāo)，清除淋巴結(jié)個數(shù)和陽性切緣率是術(shù)后病理診斷中最受關(guān)注的結(jié)論。研究表明，既往手術(shù)所導(dǎo)致的盆腹腔組織粘連，可能減少腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中清除淋巴結(jié)的數(shù)量[11]。但這些研究中，對照組研究對象是無手術(shù)史的患者。此外，研究同時指出對于這些患者而言，腹腔鏡雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃仍是安全可行的手術(shù)方式。本研究中，在與開放手術(shù)對比后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)清除淋巴結(jié)的數(shù)量更多，這可能與腹腔鏡手術(shù)能獲得更大的淋巴結(jié)清掃視野有關(guān)。然而，本研究中，不同患者腹腔鏡清掃淋巴結(jié)數(shù)據(jù)表現(xiàn)出較大的離散趨勢，即清掃個數(shù)差異較大。這可能與不同患者之間組織粘連程度和不同手術(shù)者操作技巧上的差異有關(guān)。

手術(shù)切緣陽性是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)和腫瘤特異致死率的另一重要指標(biāo)。一般認(rèn)為，術(shù)后切緣陽性率應(yīng)被控制在10.0%以內(nèi)[11]。本研究中患者總切緣陽性率為21.0%，與以往的部分研究比較，切緣的陽性率明顯較高。造成這種差異的原因可能是本組患者中pT3b-T4期的患者占37.0%。我們采用腫瘤分期對患者進(jìn)一步分層后發(fā)現(xiàn)，pT1-T2期的患者無術(shù)后切緣陽性病例，陽性切緣的患者分布在pT3b-T4期的患者中。器官局限性膀胱癌較少出現(xiàn)陽性切緣，而腫瘤侵犯膀胱壁全層是導(dǎo)致局部進(jìn)展性膀胱癌術(shù)后切緣陽性最常見的原因。對于本組具有手術(shù)史的患者，腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組在術(shù)后切緣陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

有研究指出，有既往手術(shù)史的患者，行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于無手術(shù)史的患者[2-3]。腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)48.0%，腹腔鏡手術(shù)是圍術(shù)期并發(fā)癥獨立的危險因素[12-13]。Zeng等[14]研究表明，高齡膀胱癌患者接受腹腔鏡手術(shù)更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，高齡才是真正導(dǎo)致并發(fā)癥增多的危險因素，并建議針對高齡患者，術(shù)前需要進(jìn)行更謹(jǐn)慎的手術(shù)風(fēng)險評估。本組患者術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率為24.7%，并且無Clavien-Dindo IV級以上的并發(fā)癥病例，這與以往報道的根治性膀胱切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的水平相當(dāng)。有文獻(xiàn)報道，患者術(shù)后30天內(nèi)因并發(fā)癥再次入院手術(shù)的比率為12.0%[7，9]。本組患者90天內(nèi)需再次手術(shù)患者的比率為8.0%?？梢?，既往手術(shù)病史和腹腔鏡手術(shù)方式對圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著影響。需要指出的是，本組患者的年齡從34歲至88歲(平均62歲)，略低于以往的同類研究中的65歲[9-11]。這可能是本組患者并發(fā)癥相對較低的另一個原因。

本研究的局限性包括，作為一項回顧性小樣本研究，在患者分組方面，必然存在選擇偏倚和誤差。如果能對既往手術(shù)史患者開展開放和腹腔鏡手術(shù)的前瞻性大樣本隨機對照研究，其結(jié)果顯然將具有更強的說服力。

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Laparoscopicversusopenradicalcystectomyforpatientswithpreviousabdominalsurgerycomparisonofperioperativeandoncologicoutcomes

WEIXiaosong，LIFan，LIUZheng，etal.

(DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo investigate and compare the feasibility and safety of laparoscopic radical cystectomy(LRC)and open radical cystectomy(ORC)in patients with previous abdominal surgery(PAS).MethodsEight-one patients with PAS undergoing ORC or LRC with bilateral pelvic lymph node dissection(PLND)and ileal conduit(IC)at a single center were retrospectively reviewed.Demographic parameters，intra-operative variables，peri-operative records，pathologic outcomes and complication rate were retrieved to assess the impact of PAS on feasibility and outcomes.ResultsPatients in both ORC and LRC subgroups were homogeneous in terms of gender，age，BMI and ASA score.Operating time is longer in LRC groups(P=0.011)，while estimated blood loss(EBL)，and transfusion rate were higher in patients with PAS undergoing ORC compared with LRC(P=0.001).There was no statistical difference in peri-operative parameters outcomes.Patients with PAS undergoing ORC had a higher vascular injury rate compared with LRC(P=0.001).No statistical difference had been found in positive surgical margin(P=0.395)，while LRC retrieved more lymph nodes than ORC(P=0.001).There is no significant difference in post-complication between two groups(P=0.725).ConclusionPatients with PAS may benefit from LRC with lower estimated blood loss，fewer transfusion rates and vascular injuries，and great lymph nodes retrieved.

previous surgical history； radical cystectomy； oncological outcomes； surgical complication

2016-08-03)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.019

國家自然科學(xué)基金資助項目(81302219)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科(魏曉松現(xiàn)在鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科)

李凡，Email：fanli117@hotmail.com