熊良昆 程中明 鄭勇斌 鄧文宏 肖曠 秦凱迪 童仕倫

“牽開式”改良吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與傳統(tǒng)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療重度痔的臨床療效比較

熊良昆 程中明 鄭勇斌 鄧文宏 肖曠 秦凱迪 童仕倫

目的比較“牽開式”改良吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)與傳統(tǒng)手術(shù)治療重度痔的臨床療效。方法內(nèi)痔和混合痔患者58例，根據(jù)患者住院號末尾數(shù)字進行分組，其中28例奇數(shù)者實施創(chuàng)新設(shè)計的“牽開式”改良PPH術(shù)(改良組)，30例偶數(shù)者行傳統(tǒng)PPH術(shù)(傳統(tǒng)組)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及隨訪結(jié)果。結(jié)果所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。改良組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間分別為(32.5±9.8)min 、(8.6±2.1)ml和(2.8±0.7)天，傳統(tǒng)組分別為(40.6±8.7)min、(13.5±4.5)ml和(3.3±0.9)天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者尿潴留發(fā)生率分別為17.86%和 23.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后肛門疼痛、便血、肛門水腫及肛門墜脹感評分均呈逐漸下降趨勢，且改良組術(shù)后第1、3、7天各項并發(fā)癥評分均低于傳統(tǒng)組，其中兩組術(shù)后第1、3天各項并發(fā)癥評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月隨訪，兩組患者均未出現(xiàn)肛門失禁、肛門狹窄、復(fù)發(fā)等遠期并發(fā)癥。兩組患者的治愈率分別為100.0% 和90.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論“牽開式”改良PPH術(shù)治療重度痔安全而有效，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，操作空間大，術(shù)野暴露好，術(shù)后并發(fā)癥輕，術(shù)后恢復(fù)快。

痔； 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)； 療效

痔的發(fā)病率占肛腸疾病的首位[1]，對于重度痔，手術(shù)治療仍是其主要的治療方式。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)因其手術(shù)療效確切，損傷小，恢復(fù)快，已成為臨床治療重度痔的主流術(shù)式[2-3]。但在傳統(tǒng)PPH術(shù)中需先導(dǎo)入透明擴張器進行肛管擴張和復(fù)位脫垂的肛墊，擴張器的應(yīng)用在方便手術(shù)的同時也帶來了一系列問題，如縮小操作空間、遮擋局部精細結(jié)構(gòu)等，尤其是重度脫垂痔患者。針對這些問題，我們在經(jīng)典PPH術(shù)的基礎(chǔ)上，采用自制肛門牽開器牽開肛門替代經(jīng)典PPH術(shù)中擴張器擴張肛門，探索和設(shè)計了“牽開式”改良PPH，并應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2015年12月我院胃腸外科收治的內(nèi)痔和以內(nèi)痔為主的混合痔患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合痔臨床指南中Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛周膿腫、肛瘺、肛門狹窄等疾??；急診手術(shù)；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者；有精神疾病、藥物成癮、吸毒者。其中男33例，女25例；年齡25～75歲，平均年齡(42.5±6.5)歲；Ⅲ度痔25例，Ⅳ度痔33例。根據(jù)患者住院號末尾數(shù)字進行分組，其中28例奇數(shù)者行“牽開式”改良PPH術(shù)(改良組)，30例偶數(shù)者行傳統(tǒng)PPH術(shù)(對照組)。均簽署手術(shù)風(fēng)險知情同意書。兩組患者的性別、年齡及痔分度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均清潔灌腸，采用硬膜外麻醉，取截石位。(1)改良組：充分?jǐn)U肛，觀察痔核分布情況。將直徑為17 cm的一次性切口保護套的內(nèi)環(huán)及外環(huán)重疊放置，外用普通無菌繃帶纏繞，制作成圓形肛門牽開器。于肛緣皮膚黏膜交界處偏皮膚側(cè)1 cm處1、3、5、7、9、11點方向各縫合一針，打結(jié)后備用。以肛門為中心，將自制肛門牽開器放于肛周，將肛緣備用縫線纏繞牽開器1周后打結(jié)固定(圖1)。在肛門鏡配合下分別于齒狀線上方2.5～4 cm處預(yù)置縫合荷包2圈，根據(jù)脫垂程度調(diào)整縫合高度，兩荷包縫合間相距1 cm左右。導(dǎo)入痔吻合器，收緊荷包線并打結(jié)，用縫線導(dǎo)出桿將縫線從吻合器側(cè)孔拉出并持續(xù)牽引(圖2)。旋緊吻合器并激發(fā)，保持30秒后旋松吻合器并退出。直視下觀察吻合口有無出血，若有活動性出血則行8字形縫合止血(圖3)。(2)傳統(tǒng)組：擴肛后置入擴肛器，拔除內(nèi)筒，將外筒縫合固定于肛周皮膚。余手術(shù)步驟同改良組。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后近期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括疼痛、便血、水腫、尿潴留、肛門墜脹感，術(shù)后第1、3、7天分別對上述并發(fā)癥進行評估。尿潴留以持續(xù)導(dǎo)尿為準(zhǔn)，其余評分標(biāo)準(zhǔn)見文獻[5]。(2)隨訪情況：隨訪6個月，觀察有無肛門失禁、肛門狹窄、復(fù)發(fā)等遠期并發(fā)癥及療效情況。療效分為治愈、有效、無效[6]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較：所有患者術(shù)中均無大出血、直腸穿孔、陰道損傷等并發(fā)癥。改良組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者尿潴留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后肛門疼痛、便血、肛門水腫及肛門墜脹感評分均呈下降趨勢，且改良組術(shù)后第1、3、7天各項并發(fā)癥評分均低于傳統(tǒng)組，其中兩組術(shù)后第1、3天各項并發(fā)癥評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

2.兩組患者隨訪情況比較：術(shù)后隨訪6個月，兩組患者均未出現(xiàn)肛門失禁、肛門狹窄、復(fù)發(fā)等遠期并發(fā)癥。兩組患者的治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1 自制肛門牽開器自截石位1、3、5、7、9、11點方向牽拉肛門

圖2 直視下收緊荷包打結(jié)

圖3 配合肛門鏡，直視下對吻合口縫扎止血

表1 兩組患者臨床療效的比較

表2 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥評分的比較

注：與本組術(shù)后第1天比較，aP<0.05；與傳統(tǒng)組比較，bP<0.05

討 論

PPH術(shù)是基于肛墊下移學(xué)說而創(chuàng)立的，其在齒狀線上方4～5 cm處荷包縫合并切除寬2～3 cm的直腸黏膜，一方面阻斷了痔核血供，縮小痔核，減少出血；另一方面縮短直腸黏膜，使得病態(tài)肛墊上移恢復(fù)到正常位置，改善痔核脫出問題[7]。傳統(tǒng)的PPH術(shù)需置入擴肛器，擴張肛管并復(fù)位脫垂的肛墊同時，也使得原本狹小的手術(shù)操作空間更加狹隘，同時也不利于對肛管精細結(jié)構(gòu)的辨識。尤其是對于重度痔的治療，增加了手術(shù)操作難度，可能會降低手術(shù)療效，甚至造成副損傷。為了提高手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我科對傳統(tǒng)PPH術(shù)進行改良，設(shè)計了“牽開式”改良PPH。

“牽開式”改良PPH改變了以往擴張式的暴露方式，完全棄用肛門擴張器，采用肛門牽開器從肛門外進行牽開式暴露，有效地解決了傳統(tǒng)PPH術(shù)存在的一些弊病。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，其具有以下優(yōu)勢：(1)增大了手術(shù)操作空間，降低手術(shù)難度。肛門括約肌具有伸縮性，肛管具有一定的彈性空間。傳統(tǒng)手術(shù)置入硬性擴張器并固定后，使得肛管的彈性空間變成狹隘的硬性操作空間。棄用擴張器后，單用肛門鏡向擬操作處對側(cè)進行推壓，即可充分利用肛管的彈性增加一定的手術(shù)操作空間。(2)增強了術(shù)野暴露，實施個體化荷包縫合。擴張器對肛管的壓迫會導(dǎo)致局部精細結(jié)構(gòu)關(guān)系的丟失，尤其是對于重度脫垂痔，將難以分辨脫垂痔與齒狀線之間的關(guān)系，不利于荷包縫合的定位。肛門牽開器從6個方向牽拉肛門，可充分暴露痔上黏膜，并可以直視下辨別齒狀線的位置。對于大多數(shù)患者，痔核脫出程度和黏膜下層并不是均勻的，具有個體化特征。模塊化參照擴張器頭端行水平荷包縫合，也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)、水腫及出血的原因之一。改良組中所做的荷包縫合高度是根據(jù)每個患者的痔核脫出程度而設(shè)定的，辨別齒狀線位置后平行于齒狀線縫合，實施荷包縫合的個體化。脫出多的部位荷包縫合位置低，切除組織多，肛墊上提幅度大；脫出少的部位荷包縫合位置高，切除組織少，肛墊上提幅度小。此外，改良組還可以在直視下收緊荷包并打結(jié)，避免齒狀線、肛墊及女性陰道后壁被打入其中。(3)精細止血，避免副損傷。由于肛門牽開器的牽拉，吻合口可在直視下檢查和縫扎止血，使止血更加精確、簡便和徹底。傳統(tǒng)PPH術(shù)因暴露欠佳、操作空間小，為了止血可能出現(xiàn)多次反復(fù)的縫合操作，容易造成副損傷，甚至為了充分顯露術(shù)野而出現(xiàn)人為暴力損傷，增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究中兩組患者的高治愈率佐證了PPH術(shù)的療效。改良組手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，這提示改良組的操作難度更小一些。盡管改良組需要時間制作肛門牽開器，但只需花費術(shù)者數(shù)分鐘將普通無菌繃帶纏繞一次性切口保護套即可。改良組增大了操作空間，增強了術(shù)野的暴露，顯著降低了手術(shù)難度。由于“牽開式”改良PPH的精準(zhǔn)操作，因此，其手術(shù)出血量少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后局部水腫、肛門墜脹感、疼痛感輕，術(shù)后恢復(fù)快。兩組患者術(shù)后1、3天的肛門疼痛、便血、肛門水腫及肛門墜脹感評分和術(shù)后住院時間比較結(jié)果也驗證了這一推斷。兩組患者尿潴留發(fā)生率比較無明顯差異，其原因可能是PPH術(shù)后尿潴留除與術(shù)后疼痛引起的尿道括約肌反射有關(guān)之外，還與硬膜外麻醉有關(guān)[8]。

“牽開式”改良PPH治療重度痔安全而有效，其通過增大手術(shù)操作空間、增強術(shù)野暴露和實施個體化和精細化操作，可以降低手術(shù)難度，減輕術(shù)后近期并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

[1] 陳平，田振國，周璐，等.湖北省城區(qū)居民肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(5)：188-191.

[2] 王國強，劉揚，劉青，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的近遠期療效及安全性的Meta分析[J].中華外科雜志，2013，51(11)：1034-1038.

[3] 賀平，陳宏亮.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)治療脫垂性痔的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(12)：1224-1230.

[4] 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會，丁義江，皇甫少華，等.痔診斷和治療指南(2010修訂版)[J].中華消化外科雜志，2012，11(3)：243-247.

[5] 郁寶銘，林建江，吳唯勤.微?；兓狞S酮成分治療痔急性發(fā)作的多中心自身對照臨床研究[J].中華普通外科雜志，2004，19(12)：722-724.

[6] 阮寧，陳志華，林夏冰.選擇性痔上黏膜切除術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療重度內(nèi)痔的臨床療效對比[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(7)：645-647.

[7] 衛(wèi)江鵬，劉剛.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)相關(guān)問題的臨床研究進展[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：67-70.

[8] 朱軍，丁健華，趙克，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(12)：1252-1255.

Constractivestudyoftreatmentforseverehemorrhoidsbetweenpulledprocedureforprolapseandhemorrhoidsandtraditionalsurgery

XIONGLiangkun，CHENGZhongming，ZHENGYongbin，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，theEasternHospitalofRenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between pulled procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)and traditional PPH in the treatment of severe hemorrhoids.Methods58 cases with internal or mixed hemorrhoid were elected.They were divided into improved group(n=28)underwent pulled PPH and traditional group(n=30)underwent traditional PPH according to number odd and even hospital numbers.The conditions related to surgery and follow-up information between two groups were compared.ResultsAll of the patients underwent the operation without serious intraoperative complications.In the improved group，the operative time[(32.5±9.8)min vs.(40.6±8.7)min]，blood loss[(8.6±2.1)ml vs.(13.5±4.5)] and hospital stay[(2.8±0.7)d vs.(3.3±0.9)d] were significant lower than those in the traditional group(P<0.05).No difference in the incidence of uroschesis(17.86% vs.23.33%)between the two groups was found(P=0.760).The scores of postoperative pain，hemafecia，edema and sensation of rectal tenesmus in the two groups reduced gradually.The scores of all items were lower in the improved group were lower than those in the traditional group on the 1st，3rd and 7th day postoperatively，but only the differences in them between the two groups on the 1st and 3rd day postoperatively were significant(P<0.05).After 6-month follow-up，there was no patient with anal incontinence，stenosis or replase.The difference in cure rate(100% vs.90%)between the two groups was not statistical(P=0.972).ConclusionsPulled PPH in the treatment of severe hemorrhoids is safe and efficacious.Compared with traditional surgery，it has the advantages with larger operation space，better surgical field exposure，less complications and faster recovery.

Hemorrhoid； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Efficacy

2016-11-08)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.012

國家自然科學(xué)基金(81372553)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院普外科(熊良昆)，胃腸外科(鄭勇斌、鄧文宏、肖曠、秦海迪、童仕倫)；湖北省嘉魚縣人民醫(yī)院外一科(程中明)

鄭勇斌，Email：wqandzyb@163.com