蔡建平 王亞東 張曉 薛煥洲

結(jié)構(gòu)脂肪乳與中/長鏈脂肪乳對胰十二指腸切除術(shù)后病人肝功能、蛋白質(zhì)代謝、細(xì)胞免疫功能及臨床不良反應(yīng)的影響

蔡建平 王亞東 張曉 薛煥洲

目的觀察結(jié)構(gòu)脂肪乳與中/長鏈脂肪乳對行胰十二指腸切除術(shù)后病人肝功能、蛋白質(zhì)代謝、免疫細(xì)胞及臨床不良反應(yīng)的影響。方法胰十二指腸切除術(shù)后病人70例，將其分為實驗組和對照組，每組各35例，實驗組用結(jié)構(gòu)脂肪乳，對照組用中/長鏈脂肪乳，比較兩組病人治療前后肝功能、蛋白質(zhì)代謝、細(xì)胞免疫功能指標(biāo)及臨床不良反應(yīng)的不同。結(jié)果(1)兩組病人肝功能指標(biāo)在腸外營養(yǎng)支持后第一天即有明顯升高(P<0.05)，但對照組的上升速度明顯快于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，對照組在營養(yǎng)支持后第4天，總膽紅素仍高于術(shù)前水平，且下降速度較慢，而實驗組于支持后第3天則已降至正常水平，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)兩組病人營養(yǎng)支持前蛋白質(zhì)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在使用脂肪乳后兩組病人蛋白質(zhì)水平均呈先下降再上升趨勢，脂肪乳使用第5天兩組蛋白質(zhì)水平均恢復(fù)術(shù)前水平，其中實驗組蛋白質(zhì)上升水平明顯高于對照組蛋白質(zhì)上升水平，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)比較兩組病人CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較輸注前均有明顯提高，但實驗組上升趨勢明顯快于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(4)實驗組與對照組惡心嘔吐的發(fā)生率分別為(11.84±5.06)%和(34.69±3.84)%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胰十二指腸術(shù)后短時間應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪乳較中/長鏈脂肪乳的不良反應(yīng)小，病人肝功能恢復(fù)快，提高機體免疫力，改善營養(yǎng)狀況。

胰十二指腸切除術(shù)； 結(jié)構(gòu)脂肪乳； 中/長鏈脂肪乳； 肝功能； 蛋白質(zhì)代謝； 免疫功能； 臨床不良反應(yīng)

胰十二指腸切除手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長，難度高，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，病人住院時間較長，且多數(shù)病人常伴有營養(yǎng)不良和免疫功能低下[1]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脂肪乳對免疫功能的影響與其中的三酰甘油結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[2]。持續(xù)的營養(yǎng)不良可影響病人的免疫功能，蛋白質(zhì)水平顯著降低，肝功能損害，生活質(zhì)量降低，總體生存期縮短。有統(tǒng)計顯示，惡性腫瘤病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40.0%～85.0%，且大多數(shù)的惡性腫瘤病人由于腫瘤細(xì)胞的惡性繁殖導(dǎo)致機體功能持續(xù)的下降[3-4]。結(jié)構(gòu)脂肪乳與中/長鏈脂肪乳對胰十二指腸切除術(shù)后病人肝功能、蛋白質(zhì)代謝、免疫細(xì)胞及臨床不良反應(yīng)有影響，我們對此進(jìn)行觀察。

對象與方法

一、對象

2010年1月～2016年7月我科擇期行胰十二指腸切除術(shù)后病人70例。男性41例，女性29例，年齡33～78歲，平均年齡(60.5±20.3)歲。隨機將70例病人分為試驗組(應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪乳)與對照組(應(yīng)用中/長鏈脂肪乳)，每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無脂代謝異常及糖尿病等代謝性疾??；(2)術(shù)前血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍；(3)近期未進(jìn)行化療、放療及免疫調(diào)節(jié)治療；(4)無發(fā)熱和感染性疾病。兩組病人基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、腎功能、體溫、發(fā)病時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。充分告知病人，并簽署知情同意書。

表1 兩組病人治療前后肝功能指標(biāo)比較

二、方法

1.營養(yǎng)支持方案：兩組病人于術(shù)后第1天至術(shù)后第7天連續(xù)給予等氮等熱量的腸外營養(yǎng)支持。以“全合一”營養(yǎng)形式，中心靜脈輸注，維持15～20小時，治療8天。術(shù)后第1天輸注半量營養(yǎng)需要量，第2天起全量。

2.觀察指標(biāo)：(1)肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)。(2)蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)包括血清前白蛋白(PA)，白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)。(3)流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞免疫功能，指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。于術(shù)前1天及術(shù)后7天清晨采血，觀察其手術(shù)前后的變化。(4)不良反應(yīng)：觀察病人輸注脂肪乳后7天內(nèi)靜脈輸注脂肪乳過程中，每天發(fā)生惡性嘔吐不適的平均例數(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.肝功能指標(biāo)比較：兩組病人ALT、AST、TBIL及IBIL水平在治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腸外營養(yǎng)支持后呈先升后降趨勢，在治療后第5天達(dá)到峰值，對照組的上升速度明顯快于實驗組，且下降速度較慢，對照組高于實驗組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(FALT=164.208，P<0.05；FAST=3158.716，P<0.05；FTBIL=219.229，P<0.05；FIBIL=311.864，P<0.05)。見表1。

2.蛋白質(zhì)指標(biāo)比較：兩組病人TP、ALB、PA在營養(yǎng)支持前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在使用脂肪乳后兩組病人蛋白質(zhì)水平均呈先下降再上升趨勢，至脂肪乳使用第5天兩組蛋白質(zhì)水平均恢復(fù)術(shù)前水平，其中實驗組蛋白質(zhì)上升水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(FTP=171.878，P<0.05；FALB=1472.335，P<0.05；FPA=11721.514，P<0.05。見表2。

3.免疫功能指標(biāo)比較：兩組病人CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在輸注前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，輸注后均有明顯升高，實驗組上升趨勢明顯快于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(FCD3+=21.694，P<0.05；FCD4+=16.730，P<0.05；FCD8+=24.550，P<0.05；FCD4+/CD8+=18.819，P<0.05)。見表3。

4.不良反應(yīng)比較：實驗組惡心嘔吐發(fā)生率為(11.84±5.06)%，對照組為(34.69±3.84)%。實驗組發(fā)生不良反應(yīng)的幾率明顯低于對照組。兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組病人治療前后蛋白質(zhì)指標(biāo)比較

表3 兩組病人治療前后免疫功能指標(biāo)比較

表4 兩組病人治療后不良反應(yīng)比較

討 論

胰十二指腸切除手術(shù)范圍大、難度高、病人住院時間長，及時合理有效的營養(yǎng)支持對減少并發(fā)癥及降低死亡率至關(guān)重要。目前，胰十二指腸切除術(shù)后營養(yǎng)支持主要通過腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)[6]。越來越多的營養(yǎng)學(xué)家對脂肪乳進(jìn)行深入研究，更為科學(xué)的配方、結(jié)構(gòu)和濃度的脂肪乳劑產(chǎn)品不斷誕生，新一代的脂肪乳劑產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，使更多病人受益[7]。目前，應(yīng)用于臨床的脂肪乳劑主要包括兩類：一類是物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，另一類是最新的結(jié)構(gòu)脂肪乳，二者具有不同的理化性質(zhì)和代謝特點[8]。結(jié)構(gòu)脂肪乳是一種新型的脂肪乳，即將中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳在高溫和催化劑的作用下水解再酯化，再在同一甘油分子上隨機結(jié)合中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸，可形成6種結(jié)構(gòu)的甘油三酯，其中4種甘油三酯同時含有中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸，因此，結(jié)構(gòu)脂肪酸的均一性優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪酸[9]。一項Meta分析證實，與其他脂肪乳相比較，結(jié)構(gòu)脂肪乳更安全有效，且對肝功能有益[10]。有研究表明，結(jié)構(gòu)脂肪乳可通過提高氮的使用率降低蛋白質(zhì)的分解，增加骨骼肌和肝臟的蛋白合成率，從而改善病人手術(shù)后的氮平衡[9，11]。還有研究表明，結(jié)構(gòu)脂肪乳是人體穩(wěn)定的能量來源，對血脂的影響較小，在人體不會蓄積，惡心嘔吐及發(fā)熱等不良反應(yīng)較少[12]。

本研究把結(jié)構(gòu)脂肪乳應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)后營養(yǎng)支持病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組病人肝功能指標(biāo)在腸外營養(yǎng)支持后第一天即有明顯升高，但對照組的上升速度明顯快于實驗組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中對照組在營養(yǎng)支持后第4天，TIBL仍高于術(shù)前水平，且下降速度較慢，而實驗組于支持后第3天則已降至正常水平，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血清總蛋白是評估機體蛋白質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[13]。兩組病人營養(yǎng)支持前蛋白質(zhì)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在使用脂肪乳后蛋白質(zhì)水平均呈先下降再上升趨勢，至脂肪乳使用第5天兩組蛋白質(zhì)水平均恢復(fù)至術(shù)前水平，其中實驗組蛋白質(zhì)上升水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，實驗組病人的總蛋白水平明顯高于對照組的總蛋白水平，考慮可能與結(jié)構(gòu)脂肪乳在體內(nèi)水解較快、供能迅速有關(guān)，可見結(jié)構(gòu)脂肪乳在蛋白質(zhì)代謝方面明顯優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪乳。兩組比較CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，免疫細(xì)胞的水平較輸注前均有明顯提高，實驗組的免疫細(xì)胞上升趨勢明顯快于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往的研究顯示，結(jié)構(gòu)脂肪乳的腸外營養(yǎng)能改善病人細(xì)胞免疫及體液免疫功能，其機制可能與宿主的營養(yǎng)狀況改善有關(guān)[14]，表明結(jié)構(gòu)脂肪乳對機體的細(xì)胞免疫功能影響更小。實驗組與對照組惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

胰十二指腸術(shù)后病人應(yīng)用腸外營養(yǎng)時應(yīng)優(yōu)先考慮結(jié)構(gòu)脂肪乳，能夠顯著提高病人體內(nèi)氨基酸的利用率，節(jié)省病人機體的蛋白質(zhì)消耗，快速的增加病人體內(nèi)的血漿蛋白水平，提升病人機體的蛋白質(zhì)水平。

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(本文編輯：楊澤平)

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Effectofstructuredfatemulsionandmediumandlongchainfatemulsiononliverfunction，proteinmetabolism，immunologicfunctionandsideeffectsinpatientswithpancreaticoduodenectomy

CAIJianping，WANGYadong，ZHANGXiao，etal.

(Departmentofhepatobiliarypancreaticsurgery，People′sHospitalofZhengzhouUnivocity，Zhengzhou450003，China)

ObjectiveTo investigate the effect of structured fat emulsion and medium and long chain fat emulsion on liver function，protein metabolism，immunologic function and clinical side effects in patients with pancreeaticoduodenectomy.MethodsA total of 70 patients who underwent the pancreatioduodenectomy were randomly divided into the experimental group and the control group，with 35 cases in each.The experimental group was

structured fat emulsion and the control group was received medium and long chain fat emulsion，the indicators described above collected before and after treatment was analyzed.ResultsIndicators of liver function after parenteral nutrition in two groups was statistically different(P<0.05)； protein level after giving fat emulsion in two groups were also statistically different(P<0.05)； the immunologic function(CD3+，CD8+，CD4+/CD8+counts)after structured fat emulsion injection was obviously elevated，comparing with the control group(P<0.05)； the incidence of nausea and vomiting in the experimental group(11.84±5.06)% and the control group(34.69±3.84) % was statistically different(P<0.05).ConclusionThe application of structured fat emulsion after pancreatioduodenectomy can promote the recovery of liver function and immunity，improve nutritional status and produce smaller side effects comparing with that of medium and long chain fat emulsion.It is safe and effective，and good for recovery.

ST； structolipid； MCT/LCT； liver function； protein metabolism； immune function； clinical adverse reaction

2017-06-29)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.022

450002 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)肝膽胰腺外科

王亞東，Email：SYWangYaDong@sina.com