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摘要：發(fā)達國家的老齡化問題比我國出現(xiàn)的早，他們有很多社區(qū)養(yǎng)老的先進經(jīng)驗?zāi)軌蚬┪覈梃b。本文通過對美、英、日三國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)進行分析，總結(jié)他們的成功經(jīng)驗，從養(yǎng)老保障制度、服務(wù)組織類型、服務(wù)項目以及服務(wù)團隊方面給了我們很多啟示。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；養(yǎng)老服務(wù)；老齡化

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目“吉林省城鎮(zhèn)社區(qū)互助型養(yǎng)老模式探索研究”（20150418019FG）階段性研究成果

中圖分類號： C93.7 文獻標(biāo)識碼： A DOI編號： 10.14025/j.cnki.jlny.2017.03.038

發(fā)達國家在20世紀60年代就提出“在適合環(huán)境中養(yǎng)老”的理論，到20世紀80年代，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在西方發(fā)達國家的發(fā)展已經(jīng)日趨成熟。他們在相關(guān)的法律、地方政策方面都比較完善。學(xué)校與社區(qū)之間有緊密的聯(lián)系，并且服務(wù)機構(gòu)中的志愿者服務(wù)與社區(qū)之間有緊密的聯(lián)系，從業(yè)人員素質(zhì)較高。經(jīng)過長期的比較研究后，發(fā)現(xiàn)社區(qū)提供的照料服務(wù)對于居家老人來說是最便利、最適宜的。

1美國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

美國自1935年后，建立了多層次的社會保障體系，并將老年人的長期服務(wù)體系與養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度看作是同等重要的。由于老齡化問題日益嚴重，伴隨的舊的養(yǎng)老地產(chǎn)式的養(yǎng)老方式已經(jīng)不能滿足美國現(xiàn)今的養(yǎng)老需求，專業(yè)化的醫(yī)療型養(yǎng)老護理機構(gòu)（nursing home）使美國的醫(yī)療財政承受很大的壓力，同時，老年人的普遍意愿是就地養(yǎng)老（aging in place）。于是，美國在社區(qū)養(yǎng)老方面有很多舉措：

1.1政府的政策支持

社區(qū)養(yǎng)老一個重要的條件就是老年人要有自己的住房，但相較于醫(yī)療、飲食等支出，住房的平均支出占比例最高，同時老年人房子普遍宜居性較差，房子老化等情況都會影響老年人的養(yǎng)老情況。針對這些問題，美國提出了很多政策方面的支持。例如：“低收入住房稅收減免”政策，這種稅收減免的指標(biāo)需要美國各州根據(jù)各自的情況以及住房開發(fā)機構(gòu)進行商討后完成；“住房選擇優(yōu)惠計劃”，老年人就在此優(yōu)惠行列，補助的資金由美國住房和城市發(fā)展部（Department of Housing and Urban Development，簡稱HUD）發(fā)放給各州的公共住房管理局，符合條件的老年人可以從公共住房管理局處獲得補助金，補助資金不僅包括選擇可資助性房屋，也包括房屋的整修費用；美國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資助計劃中，老年人的房屋整修費用也可以從各州的醫(yī)療保險中獲得，并且有建立志愿者隊伍幫助老年人進行房屋維修服務(wù)。很多政策都使老年人為住房可支付性以及住房宜居性方面提供了資金補助。

1.2社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目多樣化

美國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目種類多樣，針對不同的服務(wù)對象，有不同的項目特點，相應(yīng)的資助金來源也有所不同。其中一個大前提是針對低收入的老年人，其中包括：老人全包容服務(wù)項目（PACE），這類項目需要受資助的55歲以上的老年人必須經(jīng)過評估，并住在指定社區(qū)，限定老年人只能從該項目中獲得醫(yī)療服務(wù)，因為資金來自醫(yī)療保險和醫(yī)療補助；高級護理選擇項目（SCO），針對住在指定社區(qū)并同意只從該項目中獲取醫(yī)療服務(wù)的65歲以上的老年人，由醫(yī)療保險和醫(yī)療補助提供資金；集中住房服務(wù)項目（CHSP），針對住在政府資助屋中的低收入、衰弱或殘疾的老年人，資金由HUD資助。每種不同的項目對應(yīng)不同的服務(wù)內(nèi)容，有提供食、住、醫(yī)的，也有提供完整的醫(yī)療保健和住房整修的，低收入的老年人可以根據(jù)自身條件選擇適合自己的社區(qū)養(yǎng)老項目。

1.3非營利組織發(fā)揮重要作用

盡管美國在政策和財政上都對社區(qū)養(yǎng)老給予了一定的支持力度，但是從上文中可以看出，支持方向大體都是針對在政府提供的指定住房內(nèi)居住的老年人，且政府不直接參與各項養(yǎng)老服務(wù)。于是美國的非營利組織就起到了很好地銜接各項事務(wù)，并將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)形成體系化管理的模式。

美國的非營利社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可以分為四種，分別是一站式服務(wù)、專門化服務(wù)、政府資助的組織機構(gòu)和居民自組織機構(gòu)。其中，一站式服務(wù)主要是將分散的老年服務(wù)提供者聚集起來，通過合作或簽訂合同等方式建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，可以為該社區(qū)網(wǎng)內(nèi)的老年人提供不同的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品；專門化服務(wù)是為特定社區(qū)或特定老年人提供其需要的服務(wù)，并與老年人建立緊密的聯(lián)系，這種服務(wù)類型與政府資助的組織機構(gòu)相類似。而老年人自組織機構(gòu)則是依靠部分高收入會員的捐贈或其他可利用的資源進行，這種類型能夠持續(xù)運營成功主要看資源以及富有會員的資金是否能夠連續(xù)。

美國雖然崇尚活力，但也注重考慮老年人的需求，從政府到非政府組織再到社會公眾，都為美國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供盡可能的支持。養(yǎng)老項目多樣化、服務(wù)需求層次化，服務(wù)設(shè)施保障化。雖然美國人與中國人的傳統(tǒng)觀念不一致，從小相對獨立，但其老年人也更傾向于社區(qū)養(yǎng)老，在生理和心理上都能夠更舒適。

2英國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

二次世界大戰(zhàn)以后，英國盛行“非機構(gòu)化”，社區(qū)服務(wù)應(yīng)運而生。最早的社區(qū)服務(wù)是只針對精神病患與智障人士，為了讓他們能夠更多地融入社會生活，經(jīng)過逐漸演變，也把殘疾人以及老年人納入進來。英國的社區(qū)照顧主要分為“社區(qū)內(nèi)照顧”和“由社區(qū)照顧”兩種，前者是強調(diào)地域性，并且受政府干預(yù)的一種養(yǎng)老服務(wù)，后者則是前者的演變，強調(diào)通過血緣或道德來實現(xiàn)不受政府干預(yù)的養(yǎng)老服務(wù)。但由于并沒有幫助英國政府實現(xiàn)投資效益，于是，1990年英國《National Health Service and Community Care Act 1990》（下簡稱法令）的頒布，使社區(qū)照顧有了可以依靠的政策向?qū)А?/p>

2.1評估監(jiān)管系統(tǒng)化

英國的社區(qū)照顧是一種官民結(jié)合的管理模式，以社區(qū)為中心，由政府機關(guān)主辦，發(fā)揮主導(dǎo)作用，民辦機構(gòu)從旁協(xié)助，提供專業(yè)服務(wù)。政府將部分服務(wù)通過項目申報的形式轉(zhuǎn)交給民辦機構(gòu)，民辦機構(gòu)從申報到執(zhí)行再到評估，會有一整套規(guī)范化的操作范式，并且會對相關(guān)的工作人員與志愿者體系做相應(yīng)的評估工作，只有經(jīng)過評估符合條件的民辦機構(gòu)才能獲得政府的經(jīng)費支持，從而簽訂相應(yīng)的服務(wù)轉(zhuǎn)交協(xié)議。由于政府與民辦機構(gòu)的這種契約關(guān)系，使政府對民辦機構(gòu)的監(jiān)管更具法律效益，民辦機構(gòu)如果不能按協(xié)議完成社區(qū)照顧，將會承擔(dān)相應(yīng)的處罰。在機構(gòu)正式實施老年人社區(qū)服務(wù)的過程中，政府會進行定期的檢驗，也會接受社會不同力量的監(jiān)督與抽查。

2.2社會參與度高

英國屬于福利型資本主義國家，為了避免過多的資源與福利政策掌握在中產(chǎn)階級手中，針對弱勢群體提供服務(wù)的社會工作者被大力倡導(dǎo)。英國每年有近半成的人參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的志愿者行列中，大到官員，小到普通市民，上到活動能力強的老人，下到青少年，都會積極參與其中，甚至?xí)⑷ド鐓^(qū)服務(wù)變成感化犯罪的人的一種服務(wù)活動。英國也鼓勵各方力量為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供資金捐贈，緩解政府壓力的同時，又能更好的應(yīng)對老齡化難題。

2.3服務(wù)對象分層次生活照料

英國會為老年人提供不同形式的生活照料，主要依據(jù)的是老年人居住環(huán)境和是否有家人照料來劃分。一是有專門的老人服務(wù)提供人員或志愿者為老年人提供無償或低價的上門服務(wù)項目，包括為老年人送餐，幫助老年人清潔個人衛(wèi)生、居家衛(wèi)生等居家照料；二是會為生活不能自理的老年人提供生活補貼，以幫助照料老年人的家人能夠更好地照顧老年人提供經(jīng)濟支撐；三是會為生活能自理但無家人照料的老年人提供老年公寓，老年公寓內(nèi)會有相應(yīng)的緊急按鈴，一旦老人有突發(fā)狀況，會通過按鈴來尋求救助。

2.4老年人生理與心理雙重服務(wù)

英國社區(qū)照顧的內(nèi)容十分豐富，幾乎囊括了老年人的生理與心理的雙重照顧。生理上，會有專業(yè)化的保健醫(yī)生為老年人提供免費的上門看病服務(wù)，并會向老年人宣傳健康、養(yǎng)生、預(yù)防疾病的知識，也會有部分家庭醫(yī)生為老年人提供特殊護理等服務(wù)。在心理上，非常重視老年人的精神關(guān)懷，政府出資在社區(qū)內(nèi)建設(shè)一系列有利于老年人娛樂、健身的設(shè)施，還會有專門的社區(qū)車輛為腿腳不方便的老年人提供接送服務(wù)，幫助老年人調(diào)節(jié)晚年生活。為避免他們晚年生活單調(diào)、孤獨，社區(qū)還會為老年人定期舉辦各種活動，例如郊游、聚會、談心會，甚至?xí)邉澆煌闹黝}會等。

英國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)雖然是受“非機構(gòu)化”的影響建立的，中間也有過很多波折，但也在不斷面對問題、解決問題的過程中，摸索出了一套適合本國的社區(qū)養(yǎng)老體系。政府在整個社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中占主導(dǎo)作用，從如何選擇機構(gòu)，到怎么評估服務(wù)人員都做了相應(yīng)的具體規(guī)定，不僅考慮老年人的基本生活照料，也把老年人的晚年精神生活充分考慮進去，使不同類型的老年人能夠選擇到適合自己的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容。

3日本的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

日本是工業(yè)化國家中最晚進入老齡化社會的，但卻是老齡化發(fā)展速度最快的，生育率從20世紀50年代的3.56到60年代的2.0，僅用了10年的時間，到90年代末已經(jīng)降至1.38。所以日本十分重視老年人的養(yǎng)老問題，推行的醫(yī)療保險也是全民皆保的制度，而由于老年人的醫(yī)療開銷逐年加大，醫(yī)療保險的收支平衡出現(xiàn)了問題，他們推行老年社區(qū)護理保險，有效的降低了醫(yī)療的赤字。

3.1有效的法律保障體系

日本十分重視本國的老齡化問題，為了有效的解決養(yǎng)老問題，先后頒布了多條法令、政策，包括幫助老年人緩解經(jīng)濟壓力的《國金法》；涉及老年人養(yǎng)老福利的《老年人福利法》；明確社區(qū)養(yǎng)老主體地位的《老年人保健福祉10年促進戰(zhàn)略計劃》；緩解醫(yī)院資源占用過多、政府財政壓力過大，有效解決老年人護理需求的《介護保險法》等。這些政策、法規(guī)都為日本能夠有效的實行社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供了保障。

3.2多樣化的組織類型

日本參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)分很多種不同類型，包括以社區(qū)居民經(jīng)營為主的志愿者組織類型，這些志愿者主要有高校學(xué)生、家庭主婦以及有勞動能力的老年人組成；也有通過政府的資助或直接出資購買的非營利組織類型；還有社會福利協(xié)會組織類型，這是由政府資助的民間組織；最后還有政府組織，由政府和民政人員構(gòu)成服務(wù)人員。日本這種多樣化參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的組織類型，豐富了養(yǎng)老服務(wù)的組織形式，也使這些組織之間形成了很好的良性競爭機制，同時又緩解了政府的壓力，提高了社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量。

3.3豐富的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容

日本為了能夠為老年人提供愉快的晚年生活，緩解子女壓力，呈現(xiàn)了豐富的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，包括針對體弱多病，行動不便的老年人提供的日托服務(wù)；醫(yī)護人員與家庭服務(wù)人員到老年人家中為老年人檢查身體、護理以及整理家務(wù)的上門服務(wù)；針對老年人的不同需求程度，提供長、短期服務(wù)；為所有有意愿的老年人提供老年人保健咨詢和知道服務(wù)。這些服務(wù)內(nèi)容，為不同需求的老年人提供適合他們的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目，幫助他們解決實際問題，讓他們不用離開熟悉的環(huán)境就能安享晚年。

3.4專業(yè)化的服務(wù)人員

日本對從事老年護理工作的服務(wù)人員有嚴格的要求，這些服務(wù)人員必須具備一定的資質(zhì)才能上崗。從事這類護理工作的人員分兩種，一種是需要3年正規(guī)學(xué)習(xí)后，通過國家統(tǒng)一考試取得資格證的護理員，他們學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括社會學(xué)、心理學(xué)、老年疾病、老年護理等，這種上崗資格也分高、中、初三個等級，不同等級的護理員負責(zé)不同的護理事項。另一種是需要本人親自報名參加政府舉辦的培訓(xùn)班，接受專業(yè)化的培訓(xùn)，同樣通過考試取得資格證的社工，而想要正式上崗，還要去當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)部門進行登記方可。

日本在應(yīng)對老齡化問題方面做了很多嘗試，建立了相對完善的法規(guī)、政策體系保障老年人的權(quán)益，促進多方參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，減輕政府壓力，并通過多層次的服務(wù)內(nèi)容和專業(yè)化的服務(wù)人員，為老年人提供穩(wěn)定、無憂的晚年生活。

4國外社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)對我國的啟示

從美、英、日三國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗來看，這些國家不僅發(fā)揮政府的積極引導(dǎo)作用，更鼓勵社會上的其他力量積極參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，并且形成了比較完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，從組織機構(gòu)到服務(wù)人員，到服務(wù)項目，再到接受服務(wù)的老年人，都有明確的標(biāo)準與層次劃分，為本國政府減輕了很多養(yǎng)老資金的壓力，也為老年人提供了多方位安享晚年的養(yǎng)老生活。上述國家的不同經(jīng)驗也給我們國家實行社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供了一些啟示。

4.1建立完善的養(yǎng)老保障體制

完善的養(yǎng)老保障體制是建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的前提。我國雖然在2010年也出臺了《中華人民共和國社會保險法》，但其中涉及到養(yǎng)老方面的內(nèi)容并不全面，缺少很多細則，具體哪個部門管理哪些養(yǎng)老項目并不明確，這就直接導(dǎo)致問責(zé)制度無法有效的進行，同時也缺乏專門的養(yǎng)老保障的相關(guān)政策、法規(guī)。美、英、日在建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)之前或同時，都已經(jīng)建立了比較成熟的養(yǎng)老保障體制，甚至有很多政策、立法作為支撐，這使他們在發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的時候能夠在標(biāo)準的范圍內(nèi)達到服務(wù)效益最大化。所以，我國要在發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的同時，建立完善的養(yǎng)老保障體制，促進社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的順利展開。

4.2發(fā)展多樣化的養(yǎng)老服務(wù)組織類型

美、英、日三國的養(yǎng)老服務(wù)類型都比較多樣化，他們不僅積極發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，同樣鼓勵社會各界參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中。我國也應(yīng)該積極鼓勵相關(guān)的非營利組織、志愿者等參與到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中，這樣不僅可以彌補政府對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給不足的情況，也能有效的減輕政府的財政壓力。學(xué)習(xí)福利性國家把志愿者團隊建設(shè)起來，從學(xué)生時代就幫助他們樹立良好的、為他們服務(wù)的人生觀、價值觀。

4.3豐富社區(qū)養(yǎng)老分層服務(wù)項目

美、英、日在進行社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的時候，都有很多項目，不同的項目針對不同的養(yǎng)老服務(wù)對象，他們有的按年齡劃分，有的按身體狀況，有的按是否租住政府提供的住房劃分，每種不同劃分層次都會有相應(yīng)的服務(wù)項目。我國在改善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的時候，也應(yīng)該把老年人進行服務(wù)項目分層，可以根據(jù)老年人是否能夠自理以及身邊是否有人照料進行劃分，分為生活能自理且身邊有人照料型、生活能自理但身邊無人照料型、生活不能自理但身邊有人照料型、生活不能自理且身邊無人照料型等，然后按照老年人的需求提供不同的養(yǎng)老服務(wù)項目。

同時，也要豐富社區(qū)老年人的服務(wù)項目，不僅包括基本的吃飯、個人衛(wèi)生、家居衛(wèi)生等，還應(yīng)該包含定期健康檢查、疾病預(yù)防普及、有針對性的護理服務(wù)、老年人溝通、心理咨詢等，更應(yīng)該包括社區(qū)內(nèi)老年人文化活動、交友、郊游等。讓老年人能夠在保障基本的生存之外，還能愉快、幸福的安享晚年。

4.4提高社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)團隊素質(zhì)

國外的先進經(jīng)驗告訴我們，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是一項特殊的服務(wù)，要求服務(wù)人員有相應(yīng)的專業(yè)素養(yǎng)。我國現(xiàn)在很多地方的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員缺乏專業(yè)性，很多是下崗職工，或是沒有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的服務(wù)人員，由于相應(yīng)的制度缺失，導(dǎo)致對不專業(yè)甚至不合理的養(yǎng)老服務(wù)人員無從問責(zé)，這在很大程度上影響了發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，所以我們要借鑒國外先進經(jīng)驗，加強對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的團隊建設(shè)，應(yīng)有專門的管理社區(qū)內(nèi)老年人檔案的人員，也有從事相關(guān)醫(yī)護工作的老年人醫(yī)護團隊，也要有能夠幫助有需求的老年人提供日常照料的服務(wù)人員，同時也要對參與進社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的志愿者進行相關(guān)的培訓(xùn)，不能毫無門檻。讓這些行政、醫(yī)療、服務(wù)人員之間能夠形成良好配合的工作團隊，這樣不僅能夠提高工作質(zhì)量，也能有效的整合社區(qū)內(nèi)各種資源。

參考文獻

[1] Waterson J.Redefining Community Care Social Work： Needs or Risks Led[J].Health and Social Care in the Community，1999，7（04）：276-279.

[2] United States Census Bureau. American Housing Survey National Tables： 2009[EB/OL]. http：//www.census.gov/housing/ahs/data/ahs2009.html.

[3]班曉娜，葛穌.國外發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的做法及啟示[J].大連海事大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2013（06）：15-19.