李 娜，黃艷芳，唐喻瑩，李 帆，劉 連，孫鴻燕

(西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000)

·論著·

多重耐藥鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染危險因素薈萃分析

李 娜，黃艷芳，唐喻瑩，李 帆，劉 連，孫鴻燕

(西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000)

目的 系統(tǒng)評價多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)醫(yī)院感染的危險因素，為制定MDRAB預(yù)防策略提供科學(xué)依據(jù)。方法 檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行薈萃分析。 結(jié)果 共納入21篇文獻(xiàn)，其中英文8篇，中文13篇，分析35個危險因素，其中20個差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，①抗菌藥物使用相關(guān)因素：檢出前使用抗菌藥物(OR=12.87，95%CI=5.14～32.21)、使用抗菌藥物的時間(MD=6.99，95%CI=2.21～11.78)、抗菌藥物種類(MD=1.07，95%CI=0.60～1.54)、聯(lián)合使用抗菌藥物(OR=4.16，95%CI=2.63～6.57)、使用碳青霉烯酶類藥物(OR=3.95，95%CI=2.54～6.13)和第三代以上頭孢菌素類(OR=2.48，95%CI=1.90～3.24)；②侵入性操作相關(guān)因素：機(jī)械通氣(OR=4.30，95%CI=3.03～6.10)、氣管插管/切開(OR=4.17，95%CI=2.41～7.22)、留置導(dǎo)尿管(OR=2.35，95%CI=1.42～3.88)、深靜脈穿刺(OR=2.18，95%CI=1.14～4.16)、留置引流管(OR=2.06，95%CI=1.19～3.58)；③重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)相關(guān)因素：入住ICU(OR=5.60，95%CI=2.73～11.48)、住ICU的時間(MD=4.21，95%CI=0.72～7.71)；④其他因素：心臟病(OR=0.71，95%CI=0.55～0.93)、腫瘤(OR=0.67，95%CI=0.48～0.95)、胰腺炎(OR=2.04，95%CI=1.11～3.76)、混合感染(OR=2.57，95%CI=1.78～3.71)、住院時間(MD=5.92，95%CI=3.61～8.23)、APACHE II評分(MD=4.56，95%CI=1.94～7.18)、使用糖皮質(zhì)激素(OR=2.18，95%CI=1.21～3.90)。結(jié)論 抗菌藥物的使用、侵入性操作、ICU相關(guān)因素是MDRAB醫(yī)院感染的主要危險因素，應(yīng)根據(jù)危險因素制定相關(guān)的治療和護(hù)理干預(yù)策略，預(yù)防和減少M(fèi)DRAB感染。

多重耐藥菌； 鮑曼不動桿菌； 醫(yī)院感染； 危險因素； 薈萃分析

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：115-120]

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)屬于革蘭陰性桿菌，是一種引起醫(yī)院感染的條件致病菌，是我國目前最重要的“超級細(xì)菌”之一[1]。近年來，由于多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB)的感染率逐漸攀升，一旦發(fā)生MDRAB感染，給臨床的治療和護(hù)理帶來了非常嚴(yán)峻的考驗，感染者可能會面臨無藥可治的局面，且非常容易引起廣泛暴發(fā)，造成患者的病死率增加[2]。因此，開展MDRAB醫(yī)院感染危險因素的調(diào)查研究，針對危險因素進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理相關(guān)的預(yù)防和干預(yù)，有利于遏制耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。為研究MDRAB醫(yī)院感染危險因素，本研究對國內(nèi)外己發(fā)表文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，以期為相關(guān)病原菌科學(xué)預(yù)防控制策略的制定提供依據(jù)和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料收集 運(yùn)用計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、 PubMed、Embase、Ovid中公開發(fā)表的文章，所有數(shù)據(jù)庫的檢索時限均為從建庫至2016年3月。在檢索過程中以“多重耐藥鮑曼不動桿菌”、“危險因素”、“醫(yī)院感染”為中文檢索主題詞，以“multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii”、“risk factors”、“nosocomial infection”、“hospital infection”為英文檢索主題詞，并且在計算機(jī)檢索的基礎(chǔ)之上輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯等方法，收集國內(nèi)外有關(guān)研究MDRAB醫(yī)院感染危險因素的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于MDRAB醫(yī)院感染危險因素的病例對照研究；(2)研究對象：病例組為明確診斷的MDRAB醫(yī)院感染患者，對照組為明確診斷的非多重耐藥鮑曼不動桿菌(non-multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii,N-MDRAB)醫(yī)院感染患者，納入研究的文獻(xiàn)對醫(yī)院感染、MDRAB、N-MDRAB等概念的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及研究方法基本一致。(3)結(jié)局指標(biāo)：納入的研究有各組例數(shù)或可供計算各效應(yīng)值及其標(biāo)準(zhǔn)誤的數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述、個案報告、非臨床試驗、實驗數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)報道文獻(xiàn)；(3)實驗組、對照組非本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(4)無對照組的文獻(xiàn)；(5)采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致或診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn)；(6)排除MDRAB、N-MDRAB定植的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 分別由兩名研究者對文獻(xiàn)資料進(jìn)行詳細(xì)閱讀，并按納入排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對是否需要納入存在爭議的文獻(xiàn)，則詢問第三位研究者的意見，最終決定是否納入該文獻(xiàn)。之后分別由兩名研究者對納入文獻(xiàn)的如下信息進(jìn)行提取：研究者，發(fā)表年限、篇名、研究類型、病例組和對照組的例數(shù)、各觀察指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)等。在信息提取過程中若遇到數(shù)據(jù)資料不全的文獻(xiàn)，則嘗試與作者取得聯(lián)系，獲取完整的數(shù)據(jù)資料。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Newcastle-Ottawa Scale( NOS)[3]評價標(biāo)準(zhǔn)，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。NOS評價標(biāo)準(zhǔn)的總分為9分，“選擇”4分，“暴露”3分，“可比性”2分，每一研究在“選擇”和“暴露”的每一條目最多可以得1分，在“可比性”的每一條目最多可以得2分。若采用該評價標(biāo)準(zhǔn)得到的總分<3分，則視為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，需將其排除。分別由兩名評價者對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，當(dāng)評分出現(xiàn)差異時，則詢問第三位研究者的意見，最終決定該文獻(xiàn)的質(zhì)量評價得分。

1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用RevMan 5.3進(jìn)行薈萃分析，對納入文獻(xiàn)做異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P≥0.05，視為異質(zhì)性不顯著，選擇固定效應(yīng)模型(FE)；當(dāng)P<0.05視為異質(zhì)性顯著，選用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)。在分析過程中計數(shù)資料計算OR及其95%CI，計量資料則計算加權(quán)均數(shù)差(MD)、95%CI，采用敏感性分析評估合并結(jié)果的穩(wěn)健程度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入21篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。其中中文13篇，英文8篇，均為病例對照研究，納入的文獻(xiàn)均較新，近5年有17篇文獻(xiàn)。NOS評分8分14篇， 7分5篇， 6分2篇。累計

研究對象共3 600名，病例組1 829名，對照組共1 771名。見表1。

圖1 MDRAB醫(yī)院感染危險因素文獻(xiàn)檢索流程圖

Figure 1 Flow chart of retrieval of literatures on MDRAB HAI

表1 MDRAB醫(yī)院感染危險因素納入文獻(xiàn)的基本資料

研究因素：1 手術(shù)，2多發(fā)性損傷，3檢出前使用抗菌藥物，4住院時間，5使用抗菌藥物的時間，6抗菌藥物種類，7混合感染，8聯(lián)合使用抗菌藥物，9機(jī)械通氣，10入住重癥監(jiān)護(hù)病房(lCU)，11氣管插管/切開，12留置胃管，13留置導(dǎo)尿管，14深靜脈穿刺，15 APACHE II評分，16使用糖皮質(zhì)激素，17使用免疫抑制劑，18住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的時間，19留置引流管，20使用青霉素，21使用碳青霉烯類，22使用三代以上頭孢菌素類，23使用含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類，24使用喹諾酮，25使用氨基糖苷類，26 COPD，27糖尿病，28心臟病，29腎臟病，30腦血管疾病，31肝病，32腫瘤，33胰腺炎，34性別，35年齡。

2.2 薈萃分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗，P<0.05時采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。35項因素中有21項采用隨機(jī)相應(yīng)模型，14項因素采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。薈萃分析結(jié)果顯示：20個因素是MDRAB感染的危險因素(P<0.05)，分為4類：①抗菌藥物使用相關(guān)因素：檢出前使用抗菌藥物、使用抗菌藥物的時間、抗菌藥物種類、聯(lián)合使用抗菌藥物、使用碳青霉烯和三代以上頭孢菌素類；②侵入性操作相關(guān)因素：機(jī)械通氣、氣管插管/切開、留置導(dǎo)尿管、深靜脈穿刺、留置引流管；③ICU相關(guān)因素：入住ICU、住ICU的時間；④其他因素：心臟病、腫瘤、胰腺炎、混合感染、住院時間、APACHE II評分、使用糖皮質(zhì)激素。見表2。

表2 MDRAB醫(yī)院感染35個相關(guān)危險因素薈萃分析結(jié)果

3 討論

3.1 MDRAB醫(yī)院感染危險因素相關(guān)文獻(xiàn)特點(diǎn) 通過檢索國內(nèi)外MDRAB醫(yī)院感染危險因素相關(guān)文獻(xiàn)，主要具有以下特點(diǎn)：①文獻(xiàn)的樣本量較小，大部分文獻(xiàn)病例組和對照組樣本量只有幾十例；②大部分文獻(xiàn)著重于統(tǒng)計描述，缺乏假設(shè)檢驗；③同一危險因素，不同的研究得出的結(jié)論不完全一致 ，如深靜脈穿刺9篇文獻(xiàn)，5篇結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，4篇結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見單篇研究結(jié)論不完全一致，所以有必要對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，得到更加準(zhǔn)確可靠的結(jié)果。

3.2 MDRAB醫(yī)院感染的主要危險因素 薈萃分析結(jié)果顯示， 35個相關(guān)因素有20個因素是MDRAB感染的高危因素。20個相關(guān)的危險因素中，與抗菌藥物使用相關(guān)的危險因素有6個(檢出前使用抗菌藥物、使用抗菌藥物時間和種類、聯(lián)合使用抗菌藥物、使用碳青霉烯類藥物和第三代以上頭孢菌素類)，提示抗菌藥物的使用是鮑曼不動桿菌產(chǎn)生多重耐藥的影響因素。臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物前，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌對藥物的敏感情況，合理、規(guī)范地使用抗菌藥物，盡量避免聯(lián)合用藥，減少抗菌藥物的使用種類，在患者病情允許的情況下應(yīng)盡量縮短抗菌藥物的使用時間。同時研究得出檢出前使用抗菌藥物的OR值達(dá)12.87，說明檢出前使用抗菌藥物是MDRAB醫(yī)院感染的高危因素。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能避免預(yù)防性使用抗菌藥物。與侵入性操作有關(guān)的危險因素有5個，分別為機(jī)械通氣、氣管插管/切開、留置導(dǎo)尿管、深靜脈穿刺、留置引流管，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，在操作前、操作中、操作后做到全面評估，若不是必需插管，盡量不插管。必需插管時應(yīng)在病情允許的情況下盡早拔除或者盡量縮短插管的時間。插管維護(hù)過程中，嚴(yán)格按照無菌操作，并加強(qiáng)手衛(wèi)生，有助于減少M(fèi)DRAB感染的發(fā)生。與ICU相關(guān)的危險因素有2個(入住ICU的次數(shù)和時間)，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控ICU住院患者的住院次數(shù)和住院時間，當(dāng)病情未達(dá)到必須入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)時，盡量不安排入住ICU，并且在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡量縮短患者ICU的入住時間。心臟病、腫瘤、胰腺炎、APACHE II評分、混合感染、住院時間、使用糖皮質(zhì)激素也是MDRAB感染的危險因素，當(dāng)患者患有此類基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重、住院時間長時應(yīng)當(dāng)引起高度重視，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的護(hù)理，嚴(yán)格把控各項操作的質(zhì)量，避免交叉感染的發(fā)生。

3.3 本文局限性 本研究納入國內(nèi)外MDRAB醫(yī)院感染相關(guān)文獻(xiàn)，由于國內(nèi)外各大醫(yī)院對醫(yī)院感染的控制力度、重視程度、對抗菌藥物使用的監(jiān)管及侵入性操作的質(zhì)量控制不同，導(dǎo)致危險因素薈萃分析時，出現(xiàn)了一定的異質(zhì)性。在多發(fā)性損傷、檢出前使用抗菌藥物、使用抗菌藥物的時間、混合感染、聯(lián)合使用抗菌藥物、使用免疫抑制劑、住ICU的時間、肝病、胰腺炎危險因素的分析中，由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，樣本量相對不足，在未來的研究中尚需納入更大樣本進(jìn)行分析，以提供更加有力的證據(jù)支持。

本薈萃分析結(jié)果表明，抗菌藥物的使用、侵入性操作、ICU相關(guān)因素是引起MDRAB感染發(fā)生的主要危險因素。

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(本文編輯：付陳超)

Meta-analysis on risk factors for healthcare-associated infection with multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii

LINa,HUANGYan-fang，TANGYu-ying，LIFan,LIULian,SUNHong-yan

(SchoolofNursing，SouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China)

Objective To systematically evaluate risk factors for healthcare-associated infection(HAI) with multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(MDRAB), so as to provide scientific basis for formulating MDRAB prevention and intervention strategies. Methods Literatures at home and abroad were searched, RevMan 5.3 statistical software was used for meta analysis of the included literature data. Results A total of 21 papers were included, 8 in English and 13 in Chinese, 35 risk factors were analyzed, 20 of which were significantly different(allP<0.05)，which included in 4 categories: ① Related factors for antimicrobial use：use of antimicrobial agents prior to isolation of MDRAB(OR, 12.87 [95%CI, 5.14-32.21]), duration of antimicrobial use(MD, 6.99 [95%CI， 2.21-11.78]), types of used antimicrobial agents (MD, 1.07 [95%CI, 0.60-1.54]), combined use of antimicrobial agents(OR, 4.16 [95%CI, 2.63-6.57]),carbapenems use(OR, 3.95 [95%CI， 2.54-6.13]), use of third and above generation cephalosporins(OR, 2.48 [95%CI， 1.90-3.24]); ② Related factors for invasive procedures：mechanical ventilation(OR, 4.30 [95%CI, 3.03- 6.10]), endotracheal intubation/tracheotomy(OR, 4.17 [95%CI, 2.41-7.22]), urinary catheterization(OR, 2.35 [95%CI, 1.42-3.88]), deep venous puncture(OR, 2.18 [95%CI, 1.14-4.16]), drainage catheterization(OR, 2.06 [95%CI, 1.19-3.58]); ③Related factors for intensive care unit (ICU): ICU admission(OR, 5.60 [95%CI, 2.73-11.48]), length of ICU stay(MD, 4.21 [95%CI, 0.72-7.71]); ④ Other factors：heart disease(OR, 0.71 [95%CI, 0.55-0.93]), tumor(OR, 0.67 [95%CI,0.48-0.95]), pancreatitis(OR, 2.04 [95%CI，1.11-3.76]), mixed infection(OR, 2.57 [95%CI, 1.78-3.71]), length of hospital stay(MD, 5.92 [95%CI, 3.61-8.23]), APACHE II score(MD, 4.56 [95%CI, 1.94-7.18]), use of glucocorticoid(OR, 2.18 [95%CI, 1.21-3.90]). Conclusion Antimicrobial use, invasive operation, ICU-related factors are the main risk factors for MDRAB HAI, the relevant treatment and nursing intervention strategies should be formulated based on risk factors to prevent and reduce MDRAB infection.

multidrug-resistant organism;Acinetobacterbaumannii; healthcare-associated infection; risk factor; meta-analysis

2016-04-28

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(140028)

李娜(1991-),女(漢族),四川省資陽市人，碩士研究生，主要從事臨床護(hù)理基礎(chǔ)與倫理研究。

孫鴻燕 E-mail：sunhongyan886@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.004

R181.3+2

A

1671-9638(2017)02-0115-06