康福新，王小智

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院，海南 ?？?570311)

·論著·

專人監(jiān)督執(zhí)行集束化管理方案對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果

康福新，王小智

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院，海南 ?？?570311)

目的 探討專人監(jiān)督執(zhí)行集束化管理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的效果。方法 選擇某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2013年7月—2014年6月使用機(jī)械通氣的患者，其中2013年7—12月設(shè)為對照組(150例)，采取集束化管理措施，無專人監(jiān)管；2014年1—6月(177例)設(shè)為專人監(jiān)督管理組，采取集束化管理措施，專人負(fù)責(zé)監(jiān)管，比較兩組患者VAP發(fā)病率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。結(jié)果 專人監(jiān)督管理組有創(chuàng)機(jī)械通氣患者141例，有創(chuàng)機(jī)械通氣日為1 937 d，發(fā)生VAP 9例，VAP發(fā)病率為4.65‰；對照組有創(chuàng)機(jī)械通氣患者127例，有創(chuàng)機(jī)械通氣日為1 965 d，發(fā)生VAP 21例，VAP發(fā)病率為10.69‰，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.68，P=0.042)。專人監(jiān)督管理組集束化管理方案總依從率、平均有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間以及停留ICU時(shí)間分別為94.92%、(11.11±2.57) d、(15.11±2.88) d，對照組分別為48.67%、(14.67±4.35) d、(19.33±5.81) d，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 專人監(jiān)督執(zhí)行集束化管理方案可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)建立符合臨床科室實(shí)際情況的集束化管理方案。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 集束化方案； 機(jī)械通氣； 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：134-137]

機(jī)械通氣是常見的危重癥患者支持手段，也是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的直接原因。據(jù)報(bào)道，機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率在9%～27%之間[1]。因此，加強(qiáng)VAP的防治尤為重要。集束化管理方案即根據(jù)循證證據(jù)將某問題的多種干預(yù)措施綜合為一體，通過實(shí)施該方案改善患者某項(xiàng)臨床結(jié)局[2]。筆者探討了專人監(jiān)督執(zhí)行VAP集束化管理方案對危重癥患者VAP發(fā)病率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2013年7—12月使用機(jī)械通氣的患者設(shè)為對照組，2014年1—6月使用機(jī)械通氣患者設(shè)為專人監(jiān)督管理組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄患者入ICU時(shí)的APACHEⅡ評分，生命體征、呼吸道分泌物的性狀和量、機(jī)械通氣時(shí)間等。

1.2.2 VAP預(yù)防方案 預(yù)防VAP集束化方案：①避免氣管插管，在條件允許的情況下盡可能使用無創(chuàng)機(jī)械通氣；②最大限度減少鎮(zhèn)靜藥物使用，持續(xù)鎮(zhèn)靜時(shí)，如無禁忌證，每天行自然覺醒試驗(yàn)，聯(lián)合自主呼吸試驗(yàn)行撤機(jī)評估；③只有當(dāng)呼吸回路污染或破損時(shí)更換回路；④插管時(shí)間>72 h者，行聲門下分泌物引流；⑤使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理；⑥抬高床頭30°～45°。專人監(jiān)督管理組：方案的實(shí)施由專人監(jiān)督強(qiáng)化執(zhí)行，并采用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對照組：對于集束化管理方案無專人監(jiān)督執(zhí)行。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎[3]。撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展的浸潤陰影；②同時(shí)滿足至少下列2項(xiàng)：體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；③除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 集束化管理方案依從率=(無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣例數(shù)+有創(chuàng)機(jī)械通氣中完全執(zhí)行②～⑥措施的例數(shù))/機(jī)械通氣總例數(shù)×100%。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共納入患者327例，其中專人監(jiān)督管理組177例，對照組150例，兩組患者的性別、年齡、科別、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

Table 1 Comparison of clinic information between two groups of patients

項(xiàng)目專人監(jiān)督管理組對照組χ2/tP年齡(歲)61.16±19.8361.96±17.260.6240.300APACHEⅡ評分20.94±9.5921.76±8.470.2950.184性別 男1191070.7980.392 女5843科別 內(nèi)科125960.2230.637 外科5254機(jī)械通氣方式 無創(chuàng)36231.3740.241 經(jīng)口插管87730.4950.533 經(jīng)鼻插管54540.3450.175

2.2 兩組患者VAP發(fā)病率 對照組有創(chuàng)機(jī)械通氣患者127例，有創(chuàng)機(jī)械通氣日為1 965 d，發(fā)生VAP 21例，VAP發(fā)病率為10.69‰；專人監(jiān)督管理組有創(chuàng)機(jī)械通氣患者141例，有創(chuàng)機(jī)械通氣日為1 937 d，發(fā)生VAP 9例，VAP發(fā)病率為4.65‰，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.68，P=0.042)。

2.3 集束化管理方案依從情況 專人監(jiān)督管理組集束化管理方案總依從率為94.92%，對照組集束化管理方案總依從率為48.67%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者集束化管理方案依從率比較[%(例)]

Table 2 Comparison of compliance rates to bundle care strategy between two groups of patients(%[No. of patients])

項(xiàng)目專人監(jiān)督管理組(n=177)對照組(n=150)χ2/tP集束化管理方案總依從率94.92(168)48.67(73)89.5970.000無創(chuàng)機(jī)械通氣20.34(36)15.33(23)1.3740.241每日行自然覺醒試驗(yàn)90.96(161)67.33(101)28.4600.000按需更換呼吸回路100.00(177)100.00(150)--聲門下分泌物引流84.75(150)53.33(80)38.3990.000氯己定口腔護(hù)理94.92(168)74.67(112)27.0490.000抬高床頭30°～45°100.00(177)94.00(141)10.9210.001

2.4 兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間 專人監(jiān)督管理組平均有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間為(11.11±2.57) d，平均ICU停留時(shí)間為(15.11±2.88) d；對照組平均有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間為(14.67±4.35) d，平均ICU停留時(shí)間為(19.33±5.81) d；兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為2.273、2.105，均P<0.05)。

3 討論

VAP是機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院感染。根據(jù)國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，VAP總發(fā)病率為13.6‰，VAP的發(fā)生常在機(jī)械通氣5～7 d后，VAP發(fā)生后導(dǎo)致患者住院費(fèi)用、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間增加，有更高的病死率[4-5]。VAP發(fā)生的原因比較復(fù)雜，既有宿主因素，如創(chuàng)傷、COPD、ARDS、燒傷等，也有干預(yù)因素，如機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸回路更換頻率等[6-7]。2004年美國健康促進(jìn)研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)首次提出呼吸機(jī)患者的集束化治療措施，包括4項(xiàng)內(nèi)容：床頭抬高、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防急性胃黏膜病變、每日喚醒治療[8]。隨后大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，IHI提出的4項(xiàng)措施中床頭抬高、每日喚醒治療對預(yù)防VAP有效[9-10]，其他措施也可減少VAP的發(fā)病率，如氯己定口腔護(hù)理、選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染等[11]。2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)表了《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)》，推薦對機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施集束化方案，同時(shí)指出集束化管理方案的制定應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況和條件，制定適合自己的安全、有效、易于實(shí)行的集束化方案。

本研究結(jié)合本科醫(yī)生、護(hù)士配備情況及臨床實(shí)際情況、方案執(zhí)行難易程度等，共執(zhí)行6項(xiàng)集束化管理方案。(1)盡可能避免氣管插管，只要條件允許，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣可讓繼發(fā)于COPD或充血性心力衰竭的高碳酸血癥或低氧患者獲益，降低VAP的危險(xiǎn)因素，但對意識障礙、ARDS、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒患者應(yīng)慎重考慮。(2)最大限度減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。如無禁忌證，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)每天行自然覺醒試驗(yàn)，聯(lián)合自主呼吸試驗(yàn)行撤機(jī)評估。(3)只有當(dāng)呼吸回路污染或破損時(shí)更換回路。和固定時(shí)間更換呼吸回路相比，按需更換呼吸回路能減少呼吸機(jī)相關(guān)事件的發(fā)生率，可能減少VAP發(fā)病率[6]。(4)插管時(shí)間>72 h者，行聲門下分泌物引流。Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用聲門下吸引的氣管導(dǎo)管插管，可減少55%的VAP發(fā)病率、平均1.1 d機(jī)械通氣時(shí)間和1.5 d的ICU停留時(shí)間[12-13]。(5)使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。Meta分析顯示，用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，可減少10%～30%的VAP發(fā)病率[13-14]。(6)抬高床頭30°～45°。腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高可有效減少胃內(nèi)容物反流，從而減少誤吸導(dǎo)致的肺炎[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過以上集束化管理方案，ICU內(nèi)VAP發(fā)病率從10.69‰降至4.65‰，平均減少機(jī)械通氣時(shí)間約3 d、ICU停留時(shí)間約4 d。

本組研究中，科室制定的6條集束化管理方案，對照組中單項(xiàng)依從率最高的為按需更換呼吸回路(100.00%)，其余依次為抬高床頭30°～45°(94.00%)、氯己定口腔護(hù)理(74.67%)、每日行自然覺醒試驗(yàn)(67.33%)、聲門下分泌物引流(53.33%)、條件允許應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(15.33%)。專人監(jiān)督管理組中，依從率從高到低依次為按需更換呼吸回路(100.00%)、抬高床頭30°～45°(100.00%)、氯己定口腔消毒(94.92%)、每日行自然覺醒試驗(yàn)(90.96%)、聲門下分泌物引流(84.75%)、無創(chuàng)機(jī)械通氣(20.34%)。兩組患者均存在鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用量大、無創(chuàng)機(jī)械通氣比例低、聲門下吸引少，可能與科室內(nèi)醫(yī)護(hù)配置不合理、病情評估不充分有關(guān)。應(yīng)優(yōu)化科室醫(yī)護(hù)配置比例，加強(qiáng)科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及治療團(tuán)隊(duì)的教育和培訓(xùn)，提高依從性。同時(shí)本研究未能明確各單項(xiàng)措施在預(yù)防VAP中的作用，可在今后的研究中進(jìn)一步予以區(qū)分。

VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，國內(nèi)外指南均推薦在臨床中應(yīng)用集束化管理方案預(yù)防VAP的發(fā)生。本研究結(jié)合臨床實(shí)際，選取簡單易行的集束化管理方案預(yù)防VAP的發(fā)生，降低了VAP發(fā)病率，減少了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，切實(shí)可行，具有臨床實(shí)際意義。

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(本文編輯：曾翠)

Efficacy of bundle care under the supervision of professionals in preventing ventilator-associated pneumonia

KANGFu-xin,WANGXiao-zhi

(HainanProvincialNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China)

Objective To investigate the efficacy of bundle care under the supervision of professionals in preventing ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods Patients who received mechanical ventilation between July 2013 and June 2014 in the intensive care unit(ICU) of a hospital were selected, July-December 2013 was as control group (n=150), patients received bundle care, but without special supervision； January-June 2014 was as special supervision group (n=177), patients received bundle care under the supervision of professionals, incidence of VAP, duration of mechanical ventilation, and length of ICU stay were compared between two groups. Results In special supervision group, 141 patients received invasive mechanical ventilation, mechanical ventilation day were 1 937 days, 9 patients developed VAP, incidence of VAP was 4.65‰; in control group, 127 patients received invasive mechanical ventilation, mechanical ventilation day were 1 965 days, 21 patients developed VAP, incidence of VAP was 10.69‰, difference was statistically significant between two groups(χ2=5.68，P=0.042). In special supervision group, overall compliance rate of bundle management strategies, duration of average invasive mechanical ventilation， and length of ICU stay were 94.92%,(11.11±2.57)days, and(15.11±2.88)days respectively，in control group were 48.67%,(14.67±4.35)days, and(19.33±5.81)days respectively，difference was statistically significant between two groups (allP<0.05). Conclusion Bundle care strategies supervised by professionals can effectively prevent the occurrence of VAP, the implementation of bundle care strategies should be set up according to the clinical practice.

intensive care unit; bundle care strategy; mechanical ventilation; ventilator-associated pneumonia

2016-04-28

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(811166)

康福新(1973-)，男(漢族)，海南省?？谑腥?，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥、機(jī)械通氣研究。

康福新 E-mail：kangfx8341@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.008

R563.1

A

1671-9638(2017)02-0134-04