趙晉波 李小飛

·專家筆談·

侵犯周圍器官T4非小細胞肺癌的手術治療策略

趙晉波 李小飛

非小細胞肺癌； 周圍器官侵犯； 手術

肺癌是我國及全世界范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。隨著低劑量CT篩查的進展，越來越多的肺癌患者早期得到了恰當?shù)闹委?。但是，我國目前依然存在大量的T4肺癌患者。T4肺癌是指腫瘤最大徑超過7 cm，或者無論大小、侵及以下任何一個器官，包括縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經、主氣管、食管、椎體、膈肌或者同側不同肺葉內孤立癌結節(jié)的肺癌。大量研究提示，對于可手術切除且無N2淋巴結轉移的患者，手術治療能夠取得較好療效[2-3]。

T4肺癌包含的臨床情況極其復雜，對于其治療方案的制定和實施極具挑戰(zhàn)性。根據(jù)其定義，可以將T4肺癌分為3類，即第1類，單純腫瘤直徑超過7 cm；第2類，侵犯周圍器官；第3類，同側不同肺葉內孤立癌結節(jié)。對于這3類T4肺癌，其外科處理難度差異巨大。對于第1及第3類T4肺癌，其手術難度相對較小，而對于第2類侵犯周圍器官的T4肺癌，其手術治療則極具挑戰(zhàn)性。

對于侵犯周圍器官的T4肺癌，其外科治療是一個系統(tǒng)工程，需要從術前、術中、術后多個方面進行考慮，做到仔細進行術前評估，周密完成術前準備，合理制定手術方案，精細完成手術操作，全面系統(tǒng)進行術后管理。我們對侵犯周圍器官的T4肺癌(侵犯心臟、大血管、喉返神經，食管、椎體和膈肌)的外科治療策略結合文獻和我中心經驗進行分析。侵犯隆突和主支氣管的T4肺癌，由于其外科治療及手術技術更多的包含在常規(guī)肺外科手術中，因此，不在此處涉及。

一、全面系統(tǒng)的術前評估

對于侵犯周圍器官的T4肺癌，應當進行全面系統(tǒng)的術前評估。術前評估的目的包括判斷縱隔淋巴結受累情況、明確受侵器官及范圍、判斷患者全身狀體及心肺功能能否耐受手術。對于T4肺癌，由于N2淋巴結陽性的患者預后極差，如果N2淋巴結陽性，通常不推薦進行手術治療[2-3]。因此，術前的淋巴結分期非常重要。術前淋巴結分期方法通常包括縱隔鏡檢查、超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)，通過上述檢查，可以對淋巴結進行詳細的分期。影像學分期的準確性較低，常用影像學分期方法包括CT及PET-CT，尤其是PET-CT對于T分期和M分期具有重要的作用。在確定無N2淋巴結轉移后，進一步需要明確的是受侵器官及其范圍，其對于進一步手術方案的制定具有重要的作用。在對于心臟大血管受侵范圍的判斷中，除了傳統(tǒng)的增強CT外，MRI具有重要的價值。通常認為，MRI顯示的大血管周圍脂肪墊消失是受侵的重要標志之一；同時，MRI可以清楚地顯示腫瘤突入心房的大小和范圍[2，4]。對于脊柱受侵的情況，MRI也具有重要的價值[5]。此外，對于食管受侵的范圍，EUS可以清楚的顯示食管壁的層次，從而確定其受侵范圍，指導進一步手術方案的選擇[2]。在影像學評估的基礎上，應當進一步通過心電圖、心臟B超，肺功能及運動試驗等對于患者心肺功能進行系統(tǒng)的評估，以確定患者耐受手術的能力，對于需要進行全肺切除的患者，術前肺功能和運動能力的評估尤其重要。

除了進行影像學及相關檢查的系統(tǒng)評估外，多學科合作對于侵犯周圍器官的T4肺癌的治療方案制定尤為重要。對于侵犯周圍器官的T4肺癌外科治療，需要在有經驗的較大的中心進行[2]。有經驗的胸外科醫(yī)生應當聯(lián)合呼吸內科、腫瘤科、放療可、心臟外科、骨科、介入科、麻醉科、心理科等多學科進行討論和評估，對患者的身體狀況、心理狀況、病變情況進行全方位、多角度的評估，從而制定合理的治療方案。在治療前評估的過程中，患者及家屬的參與非常重要，應當鼓勵患者及家屬對其病情進行全面透徹的了解，并且積極參與到治療方案的制定和實施中。

二、個體化進行術前治療

對于侵犯周圍器官的T4肺癌，是否需要進行術前誘導治療目前尚無定論。有研究顯示，大部分侵犯周期器官的T4肺癌，直接手術能夠取得較好的效果[6]。隨著放化療技術的進步，部分中心開始嘗試對T4肺癌進行誘導化療或誘導放化療。盡管其可能能夠提高R0切除率，但是，其帶來的并發(fā)癥也較多。目前研究顯示：對于侵犯脊柱、心房等部位的T4肺癌，術前誘導化療可能能夠獲益[5，7]。侵犯脊柱的T4肺癌，可以術前進行誘導放化療，具體方案由放療科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生共同制定，常用的方案與肺上溝瘤誘導放化療方案相似，包括術前兩個周期的順鉑(50 mg/m2，第1，8天)和依托泊甘(50 mg/m2，第1～5天)，同時給予總劑量45 Gy(1.8 Gy/D)的放療。誘導放化療結束后，進行評估，如果可切除，則行手術治療；如病變不可切除，則繼續(xù)完成根治性放療和另外4個周期的化療[5]。

目前，隨著肺癌靶向治療和免疫治療的發(fā)展，其可能對于T4肺癌的治療在未來產生影響，但是，目前尚無采用靶向治療或免疫治療對侵犯周圍器官的T4肺癌進行誘導治療的報道。

總之，侵犯周圍器官的T4肺癌術前治療應當進行多學科討論，在評估風險的基礎上決定是否進行術前治療以及其具體治療方案。

三、多種方式聯(lián)合，手術切除盡可能達到R0

對于可手術切除的T4肺癌，R0切除術后長期存活率明顯優(yōu)于R1和R2切除[2，6]。因此，對于侵犯周圍器官的可手術T4肺癌，應當盡可能做到R0切除。在T4肺癌的切除中，在完成術中探查，預期手術能夠完成，并且在條件允許的情況下，首先完成肺動靜脈和支氣管的切除，而后再進行累及部位的手術，可減少術中大出血的風險，降低手術難度。必要時，在切除肺葉后，可以采用直線切割縫合器將多余的肺葉先行切除，僅僅留下病變及受侵部位，更好的暴露病變和受侵部位，簡化手術，降低風險。對于某些特定病例，可以考慮分期切除。同時，部分病例可以由兩組外科醫(yī)生同時進行手術，從而縮短手術時間。

對于侵犯心臟和大血管的患者，手術時應當建立大口徑的靜脈通路，同時適當進行擴容，應用血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定[2]。為了保證安全完整地切除病變，對于侵犯心房、主動脈的病變，多數(shù)需要建立體外循環(huán)，在心臟停跳或不停跳下進行手術[8]。對于侵犯心房、肺動脈范圍較小的患者，也可以在不建立體外循環(huán)的情況下，采用無損傷血管阻閉鉗進行預先阻斷，阻斷病變后，應當觀察5～10分鐘，確定患者血流動力學穩(wěn)定，能夠耐受切除的情況下，切除病變，而后采用無損傷Porlen線連續(xù)縫合心房或肺動脈[9]。對于心房和主動脈切除的范圍目前無明確報道，我國學者認為左心房切除范圍不能超過1/3，最大6 cm，超過上述范圍則需要進行心房重建。通常根據(jù)術中預阻斷后患者血流動力學的情況進行判斷，如血流動力學不穩(wěn)定，則不能進行直接切除，需在體外循環(huán)下進行切除和心房的重建[2，10-11]。對于侵犯主動脈的病變，為了降低手術風險，術前可以預先放置主動脈覆膜支架，術中根據(jù)病變侵犯情況進行手術[12]。如病變侵犯主動脈外膜，而未侵犯其彈力層，可將主動脈外膜完整切除；如病變侵犯較深，則需根據(jù)情況決定手術方案。侵犯范圍較小的，可以進行主動脈壁的部分切除和重建，而侵犯范圍較大的，在需要進行主動脈的部分切除、甚至人工血管置換[13-15]。對于侵犯上腔靜脈的患者，可以根據(jù)情況，對于侵犯范圍較小的部分，可以切除部分上腔靜脈，直接縫合或者采用心包或奇靜脈進行修復[16]；而對于受侵范圍較大的患者(通常超過50.0%)，則需要進行上腔靜脈的切除和重建，可以通過人工血管或心包縫制人工血管率先建立無名靜脈和右心房旁路，而后安全切除上腔靜脈，或直接阻斷上腔靜脈進行切除和重建。對于上腔靜脈阻斷的安全時間，盡可能不超過30分鐘，最長可達到1小時[2，14，17]。我國學者還報道了對于上腔靜脈受侵犯范圍較小的患者，在胸腔鏡下采用直線切割縫合器完成上腔靜脈壁的切除和血管成型[18]。

侵犯脊柱的T4肺癌的手術應當根據(jù)具體情況制定手術方案。手術需要聯(lián)合骨科醫(yī)生共同完成，而手術應當盡可能做到R0切除[5，19-21]。對于侵犯范圍較小的病變，可以一期同時完成病變、椎體的切除和重建。而對于病變范圍較大，并且預計手術困難且時間較長的患者(通常指侵犯三個椎體或者更長)，可以考慮分期手術。第一期手術采取脊柱后路方式，在病變對側放置固定鋼板和相關固定材料，而在病變同側則盡量在病變遠端部位放置鋼板和固定材料。在一期手術完成后的1～2周實施二期手術，二期手術經胸完成，完成肺癌的切除和受侵椎體的切除(切除范圍根據(jù)誘導治療后CT和MRI的影像決定)[5]。在切除完成后，應當盡可能保證切緣陰性。對于全椎體切除者，可以用鈦合金植入物或者肋骨代替切除的椎體。

侵犯食管的T4肺癌手術切除風險較大。如果侵犯食管肌層，可進行肌層切除，而不需要進行食管切除重建；如侵犯食管全層，則需進行食管的切除重建[22]。有文獻報道進行手術切除，同時采用空腸重建消化道的個案[2]。我們認為，在完整切除病變和受侵犯的食管后，應當采用胃或結腸作為食管替代物，在頸部重建消化道，替代物應當盡可能通過胸骨后或皮下上提至頸部進行吻合，經食管吻合口和肺切除殘端分別放置于頸部和胸腔，降低術后嚴重并發(fā)癥的風險。

對于單純侵犯喉返神經和膈肌的T4肺癌，其手術難度相對較小，大部分可以完整切除。值得一提的是，對于喉返神經受累的肺癌，可以采用術中喉返神經監(jiān)測的方法，對喉返神經進行探查，以明確喉返神經是單純受壓還是侵犯，甚至進行喉返神經重建的嘗試，盡可能降低患者的風險，提高患者生活質量[23]。

對于在侵犯上述器官基礎上，同時合并有主支氣管、隆突受侵的患者，可以在體外膜肺氧合技術支持下，同時完主氣管、隆突病變的切除和重建[24-25]。

四、精細化的術后管理

侵犯周圍器官的T4肺癌的手術通常切除范圍廣，手術時間長，手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)報道，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%～50.0%。對于手術范圍較大的病例，術后死亡率在4.0%～10.0%之間[2-3]。因此，應當精細化的進行術后管理。所有術后患者應當在ICU進行監(jiān)護。對于侵犯周圍器官T4肺癌術后患者，應當通過呼吸機支持、血管活性藥物的使用等維持患者心肺功能處于良好狀態(tài)。術后氣管鏡檢查對于患者的呼吸道管理及其重要，通過氣管鏡可以進行吸痰，并留取標本進行培養(yǎng)，從而指導患者的用藥，提高患者的呼吸功能。

五、小結

侵犯周圍器官的T4肺癌患者，在經過仔細的評估、慎重選擇、多學科討論，確認無N2淋巴結轉移，進而通過恰當?shù)恼T導治療，仔細的手術操作，盡可能做到R0切除，最后通過精細的術后管理，能夠取得較好的臨床效果。在今后的臨床實踐中，針對這部分患者，結合包括胸腔鏡及機器人等在內的最新的外科技術，以及靶向、免疫等進行治療，有可能取得新的突破。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.001

710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸腔外科

李小飛，Email：lxfchest@fmmu.edu.cn

2017-06-12)