周治軍 徐康 盧童 龔娟 章尹崗 萬(wàn)濤 龔化 戴強(qiáng) 宋哲 熊標(biāo) 楊剛

·論著·

高頻率低能量鈥激光功率設(shè)置在軟性輸尿管鏡治療腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用

周治軍 徐康 盧童 龔娟 章尹崗 萬(wàn)濤 龔化 戴強(qiáng) 宋哲 熊標(biāo) 楊剛

目的 探討軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)，鈥激光的最優(yōu)參數(shù)設(shè)置。方法 采用軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者289例。213例結(jié)石位于上盞、中盞或腎盂內(nèi)，54例位于下盞，22例位于多個(gè)腎盞，均為單側(cè)病變，結(jié)石直徑為8～25 mm，平均直徑(13.5±4.2)mm。術(shù)中根據(jù)結(jié)石硬度將鈥激光功率設(shè)置為0.8～1.5 J/15～30 Hz(12～45 W)。在總功率一定時(shí)，將鈥激光的參數(shù)設(shè)置為高頻率和低能量，盡量將結(jié)石“粉末化”(即結(jié)石碎片直徑<2 mm)。術(shù)后復(fù)查，如有直徑>4 mm的結(jié)石碎片，則行二期軟鏡處理。結(jié)果 285例成功置入軟性輸尿管鏡，總置鏡成功率為98.6%(285/289)，其中280例可行鈥激光碎石治療，總的結(jié)石清除率為98.9%(277/280)。手術(shù)時(shí)間(48.5±15.8)分鐘，術(shù)后平均住院時(shí)間3.5天。27例(9.6%)患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，無(wú)Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 軟性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石是治療腎結(jié)石安全有效的方法，采用合理的鈥激光參數(shù)設(shè)置，可達(dá)到較高的結(jié)石清除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

軟性輸尿管鏡； 腎結(jié)石； 鈥激光； 高頻率； 低能量

軟性輸尿管鏡治療腎結(jié)石是將軟性輸尿管鏡通過(guò)輸尿管這一人體自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配合以鈥激光進(jìn)行碎石的方法，其微創(chuàng)、安全和有效，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石過(guò)程中，在總功率一定時(shí)，鈥激光設(shè)置的頻率越高、能量越低，結(jié)石碎片越小，術(shù)后結(jié)石清除率越高。我們?cè)谲浶暂斈蚬茜R下應(yīng)用參數(shù)設(shè)置治療腎結(jié)石289例，臨床療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年12月～2016年1月于我院治療的腎結(jié)石患者289例，年齡23～75歲，平均年齡43歲。男155例，女134例。247例因腎絞痛、血尿、腰背部酸脹不適等就診，其余42例在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，不伴臨床癥狀。術(shù)前均行泌尿系CT平掃和泌尿系平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)檢查，其中213例結(jié)石位于上盞、中盞或腎盂內(nèi)，54例位于下盞，22例位于多個(gè)腎盞內(nèi)，均為單側(cè)病變，結(jié)石直徑8～25 mm，平均直徑(13.2±4.3)mm。本組患者腎功能均良好，無(wú)明顯腎積水或僅有輕度腎積水且無(wú)腎盞出口狹窄。伴有凝血功能障礙，合并明顯尿路感染，合并中重度腎積水及輸尿管狹窄的患者不納入治療范圍。

二、方法

1.手術(shù)方法：麻醉后用輸尿管硬鏡做患側(cè)輸尿管鏡檢，觀察輸尿管通暢性后置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入Fr12軟性輸尿管鏡鞘，如果鏡鞘不易置入，則置入Fr6雙J管，2周后行二期軟性輸尿管鏡碎石。自鏡鞘置入軟性輸尿管鏡至腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后，自軟性輸尿管鏡工作通道置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石，碎石過(guò)程中鈥激光功率調(diào)整于0.8～1.5 J/15～30 Hz(12 ～45 W 低能量高頻率)范圍內(nèi)。在相同功率下，鈥激光頻率設(shè)置為高頻而能量值設(shè)置為低能量，采用此法使碎石過(guò)程中的碎片直徑小于2 mm，以達(dá)到“粉末化”效果。術(shù)畢留置雙J管。

2.療效評(píng)價(jià)：術(shù)后復(fù)查KUB或CT，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片直徑<4 mm但無(wú)臨床癥狀視為結(jié)石清除[1]。如有殘余結(jié)石則擇期再行軟性輸尿管鏡術(shù)清除結(jié)石。

結(jié) 果

本組289例患者中，236例患者的輸尿管可以一期置入軟性輸尿管鏡，另外53例無(wú)法一期置入軟性輸尿管鏡的患者均留置雙J管二期手術(shù)。這53例患者中，49例二期可置入軟性輸尿管鏡，僅4例最終無(wú)法置入軟性輸尿管鏡的患者改用其他方式碎石(如經(jīng)皮腎鏡碎石或體外沖擊波碎石)，總體軟性輸尿管鏡置入成功率為98.6%(285/289)。285例患者中，3例結(jié)石位于腎下盞，與腎盂夾角過(guò)大，軟性輸尿管鏡無(wú)法探及結(jié)石，另有2例雖可探及結(jié)石，但置入光纖后，光纖前端無(wú)法接觸結(jié)石而放棄碎石。其余患者均成功接受了碎石治療(280/289，96.9%)。接受碎石治療的患者在碎石過(guò)程中均采用高頻低能量的鈥激光設(shè)置，即0.8～1.5 J/15～30 Hz范圍內(nèi)。術(shù)后行KUB或泌尿系CT檢查，碎石成功率為93.6%(262/280)。其中18例患者存在殘留結(jié)石(直徑≥4 mm)，在接受軟性輸尿管鏡再次碎石后，15例患者結(jié)石完全清除，總體結(jié)石清除率為98.9%(277/280)。平均手術(shù)時(shí)間(48.5±15.8)分鐘，術(shù)后平均住院時(shí)間3.5天(2～5天)。采用改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估[2]，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥27例(9.6%)，其中Ⅰ級(jí)6例(患者術(shù)后形成“石街”，伴有腰痛不適及發(fā)熱，拔除雙J管時(shí)，部分結(jié)石被帶出，剩余結(jié)石粉末自行排出后癥狀消失)，Ⅱ級(jí)21例(術(shù)后發(fā)熱超過(guò)38.5℃，需更換敏感抗生素)，未發(fā)生Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥。

討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)被認(rèn)為是直徑>2 cm腎結(jié)石的主要治療方案[3]，但由于PCNL術(shù)中要在腎實(shí)質(zhì)中建立手術(shù)通道，創(chuàng)傷相對(duì)較大，存在出血、周圍組織損傷等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能使微創(chuàng)手術(shù)變?yōu)椤爸貏?chuàng)”，甚至導(dǎo)致患者死亡[4-5]。軟性輸尿管鏡碎石微創(chuàng)、安全、患者痛苦輕[6-8]。但是經(jīng)軟性輸尿管鏡粉碎后的結(jié)石，仍然需要通過(guò)輸尿管自行排出，當(dāng)結(jié)石殘片總量較多時(shí)容易形成“石街”，此類情況可能需要再次手術(shù)。所以，為了避免此種情況的發(fā)生，術(shù)中需盡量將結(jié)石 “粉末化”，最大程度降低 “石街”的發(fā)生率。

鈥激光是一種固態(tài)脈沖式激光，波長(zhǎng)為2.1 μm，發(fā)射時(shí)間為0.25 ms，瞬時(shí)間功率可達(dá)到10 kW，足以粉碎各種結(jié)石，而且碎石時(shí)對(duì)周圍組織損傷小，安全性高。鈥激光碎石主要通過(guò)熱效應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)其繼發(fā)性沖擊波成腔效應(yīng)也可促進(jìn)結(jié)石粉碎[9]。

軟性輸尿管鏡下，由于工作通道的直徑限制及需要顧及軟鏡前端彎曲度和水流灌注的影響，一般使用365 μm或200 μm的鈥激光光纖。實(shí)際操作時(shí)常常根據(jù)結(jié)石的密度、位置及大小等情況來(lái)選擇光纖。 鈥激光的碎石功率起始值一般設(shè)置為12 W，術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小和密度實(shí)時(shí)調(diào)整。應(yīng)當(dāng)注意的是，在使用200 μm光纖時(shí)，鈥激光的功率不能超過(guò)45 W，在使用365 μm光纖時(shí)，功率不能超過(guò)100 W，否則可能因功率過(guò)高導(dǎo)致光纖斷裂擊穿并損壞鏡體。

當(dāng)鈥激光的單次脈沖能量>1.5 J時(shí)，其碎石效能雖然明顯強(qiáng)化，但也會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的軸向沖擊力，此時(shí)結(jié)石容易碎裂成幾個(gè)較大的碎塊，并在軸向沖擊力的作用下移位，這種情況下，往往需要反復(fù)尋找結(jié)石碎塊，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且易導(dǎo)致較大的結(jié)石碎塊殘留在腎盞內(nèi)。我們前期利用鈥激光碎石的經(jīng)驗(yàn)表明，鈥激光總功率一定時(shí)，單次脈沖能量設(shè)置越低，激發(fā)頻率設(shè)置越高，則碎石過(guò)程中的碎片越小。利用這種低能量高頻碎石時(shí)，如結(jié)石周圍空間較大，則采用“外周逐步削減法”碎石，碎石時(shí)盡量從結(jié)石邊緣開(kāi)始，逐漸將結(jié)石切削成小碎片。如結(jié)石周圍空間狹小，光纖不易進(jìn)入操作，則采用“中心鉆孔法”，此法處理小碎片的同時(shí)，可避免損傷集合系統(tǒng)黏膜導(dǎo)致的出血，從而改善手術(shù)視野清晰度，降低手術(shù)難度。碎石時(shí)可以光纖作為參照，結(jié)石碎片大小不超過(guò)至光纖直徑的10倍時(shí)多無(wú)殘留結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

我們采用高頻低能量的設(shè)置方法進(jìn)行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石，“石街”的發(fā)生率降低。在280例患者中，僅有6例形成“石街”，而且這種“石街”與體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療所致的“石街”不同，主要由直徑2 mm以下的結(jié)石碎片堆積而成，在拔出雙J管時(shí)，結(jié)石碎片可以被部分帶出，殘留結(jié)石基本可以自行排出。因此，采用合理的鈥激光參數(shù)設(shè)置和碎石方法，可以達(dá)到較高的結(jié)石清除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

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(本文編輯：徐文聃)

Clinical application research on high-frequency and low-energy holmium laser parameter setup on flexible ureteroscope in treatment of renal stones

ZHOUZhijun，XUKang，LUTong，etal.

(DepartmentofUrology，theFirstPeople'sHospitalofTianmen,Tianmen431700，China)

Objective To investigate the optimal power setting of holmium laser when using flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in treating renal stones.Methods A total of 289 patients with renal stones were treated with modular flexible ureteroscope combined with Holmium lithotripsy.There were 213 cases in middle，upper calyx and renal pelvic，54 cases in lower calyx，22 cases in mulitple calyxes.The calculi ranged from 8 to 25 mm(13.5±4.2)mm.According to the stone hardness,the Holmium laser lithotripsy was performed at maximum power of 12 to 45 W(0.8～1.5 J/15～30 Hz).When the total power was constant，the holmium laser parameter was set at high-frequency and low-energy to turn the stone to powder(stone fragments less than 2 mm).A second-stage retrograde flexible ureteroscopy were performed for patients with residual stone fragments were larger than 4 mm.Results The overall success rate of placing the flexible ureteroscope into the ureter and kidney was 98.6%(285/289).Of all the 285 cases，280 cases were treated with holmium laser lithotripsy.The stone free rate was 98.9%(277/280).The operative time was(48.5±15.8)min，the patients were discharged from hospital in 2～5 days(mean 3.5 days)after the operation.27 patients(9.6%)with mild complications(Clavien-Dindo classification：gradeⅠ-Ⅱ)，no patient experienced a ≥Ⅲ Clavien grade complication.Conclusion Flexible ureteroscope with Holmium laser lithotripsy is effective and safe for treatment of renal stones.By using reasonable parameter setting and holmium laser lithotripsy method，the higher stone free rate and a lower complication can be achieved，which provides an ideal treatment option for renal stone.

flexible ureteroscope; renal calculi; holmium laser; high-frequency; low-energy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.020

431700 湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院泌尿外科

2017-03-01)