汪文杰，魯厚清

老年上消化道出血并發(fā)腹腔出血死亡報(bào)告

汪文杰，魯厚清

目的分析老年上消化道出血并發(fā)腹腔出血的原因。方法對(duì)老年上消化道出血并發(fā)腹腔出血死亡1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者77歲。因上腹部不適、食欲不振2 d，嘔血、黑便12 h，呼吸困難3 h入院。發(fā)病初期經(jīng)相關(guān)檢查均未提示腹腔出血，僅診斷上消化道出血等。但是患者病情進(jìn)展迅速，雖然經(jīng)相應(yīng)積極對(duì)癥處理后病情稍微好轉(zhuǎn)，然而入院第6天患者并發(fā)腹腔出血，且生命體征極度不穩(wěn)，無(wú)手術(shù)探查指征；入院第7天患者經(jīng)搶救無(wú)效，臨床死亡。結(jié)論老年人上消化道出血臨床癥狀不典型，且其對(duì)疼痛感覺(jué)相對(duì)不敏感及并發(fā)癥較多，易導(dǎo)致多器官功能不全，故對(duì)此類患者我們應(yīng)加強(qiáng)重要臟器功能監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理隱匿性病情，從而改善患者預(yù)后。

上消化道出血;腹腔出血;老年人

消化道出血是一種臨床常見(jiàn)疾病，但是并發(fā)腹腔出血罕見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文回顧性分析老年上消化道出血并發(fā)腹腔出血死亡1例的臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，77歲。因上腹部不適、食欲不振2 d，嘔血、黑便12 h，呼吸困難3 h入院。2 d前出現(xiàn)上腹部不適、食欲不振；1 d前晚上嘔吐1次；12 h前開(kāi)始惡心、嘔吐，嘔吐3次，嘔吐物為咖啡色液體，大便3次，黑色成型；3 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱及咳嗽、咳痰，急診入院。急查血白細(xì)胞21.42×109/L，中性粒細(xì)胞0.795，肌酐379 μmol/L，鉀4.0 mmol/L，遂收入腎內(nèi)科。查體：血壓75/40 mmHg，脈搏80/min，呼吸22/min。 意識(shí)清楚，精神萎靡。雙肺呼吸音粗。心率80/min，律齊。腹軟，無(wú)明顯壓痛。四肢活動(dòng)自如。診斷：腎功能不全、感染性休克，給予抗感染及糾正休克等治療1 h后，血壓仍較低(85/40 mmHg)。請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師會(huì)診后以休克待查轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療。有高血壓病及糖尿病病史，無(wú)腎病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)和外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳，家族史無(wú)特殊。有飲酒史60年，每日飲酒量100 g。查體：血壓85/40 mmHg，脈搏70/min，呼吸20/min。意識(shí)清楚，精神萎靡，推入病房，回答切題。皮膚及黏膜無(wú)黃染。瞳孔等大等圓。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音粗。心率70/min，律齊。腹軟，無(wú)明顯壓痛。雙下肢無(wú)明顯水腫。生理反射存在，病理反射未引出。查血白細(xì)胞31.33×1012/L，中性粒細(xì)胞0.81，血紅蛋白112 g/L，血小板217×109/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)14 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)18 U/L，尿素16.70 mmol/L，肌酐405 μmol/L，淀粉酶680 U/L；凝血酶原時(shí)間(PT)17.5 s，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)43.3 s，D-二聚體(D-D)1478 μg/L;心臟腦利鈉肽(BNP)368.5 pg/ml,高敏肌鈣蛋白0.030 μg/L。血?dú)夥治觯簆H 7.03，氧分壓(PaO2)144 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)20.1 mmHg，剩余堿(BE)-29.1 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)4.7 mmol/L。心電圖及床旁胸部X線檢查正常。據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷：急性失血性休克，消化道出血，急性腎功能不全，感染性休克，代謝性酸中毒，凝血功能障礙。

分析病情：①急性失血性休克：患者近期反復(fù)嘔咖啡色液體、黑便，入院后胃腸減壓仍有1000 ml咖啡色樣液體，血紅蛋白水平下降(既往血紅蛋白145 g/L)，故上消化道出血、失血性休克可能性大；②急性冠狀動(dòng)脈綜合征：患者有高血壓病及糖尿病病史，需考慮急性冠狀動(dòng)脈綜合征，但結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖及心肌壞死標(biāo)志物檢查，暫可排除；③重癥急性胰腺炎：患者血淀粉酶顯著升高，但無(wú)腹痛，查體腹軟，B超檢查未見(jiàn)胰腺腫脹、胰周積液，急性胰腺炎診斷依據(jù)不足，考慮與休克后胰腺缺血、缺氧有關(guān)，待生命體征平穩(wěn)后，有條件時(shí)再行腹部CT檢查進(jìn)一步排除；④感染性休克：患者血白細(xì)胞增高，降鈣素原正常，胸部X線檢查未見(jiàn)肺部感染，感染灶不明確，但患者有消化道出血，不排除胃部感染，胃鏡檢查可鑒別，血白細(xì)胞增高不排除與應(yīng)激有關(guān)，需繼續(xù)尋找感染源。

治療措施：①心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化；②液體復(fù)蘇，止血，申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀及人血白蛋白等天然膠體液輸注，血管活性藥物維持臟器灌注壓；③美羅培南加替考拉寧抗感染，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整；④患者入院次日出現(xiàn)呼吸頻率加快至35/min，脈搏氧飽和度下降至0.85，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但效果不明顯，4.5 h后改為氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，9 h后呼吸機(jī)條件為SPONT模式：壓力支持(PS) 6 cmH2O,呼氣末正壓通氣(PEEP)18 cmH2O,吸入氧濃度(FiO2)100%，脈搏氧飽和度0.90，入院第5天9:30予肌肉松弛藥物，呼吸機(jī)控制呼吸，后呼吸機(jī)條件有所下降；⑤入院次日17:30開(kāi)始行持續(xù)靜脈血液濾過(guò)(CVVH)。

入院第6天患者行B超檢查示腹腔積液，于B超引導(dǎo)下行腹腔積液穿刺，穿刺抽出不凝血，請(qǐng)胃腸外科及急診外科醫(yī)師會(huì)診，考慮腹腔出血，但患者生命體征極度不穩(wěn)，暫無(wú)手術(shù)指征，繼續(xù)內(nèi)科治療，故立即申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀輸注。入院第7天患者搶救無(wú)效，臨床死亡。死亡診斷：急性失血性休克，消化道出血，急性呼吸衰竭，急性腎功能不全，感染性休克，代謝性酸中毒，凝血功能障礙，腹腔出血。

2 討論

該患者病情進(jìn)展迅速，針對(duì)病情對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行分析：①消化道出血：考慮有非感染性與感染性消化道出血。非感染性消化道出血：該患者家屬提供患者有60年飲酒史，考慮有隱匿性酒精性肝硬化[1-2]，該病因長(zhǎng)期代償造成不易發(fā)現(xiàn)病情；另外，腫瘤相關(guān)消化道出血不能排除，需進(jìn)一步檢查腫瘤指標(biāo)。感染性消化道出血：該患者可能有腸源性感染急性胃腸炎，可能病原體有革蘭陰性大腸桿菌及幽門(mén)螺桿菌等[3-4]。②腎功能衰竭：患者有糖尿病病史多年，查尿蛋白陽(yáng)性，可能有糖尿病腎病，且患者查血小板進(jìn)行減少，應(yīng)考慮溶血性尿毒癥[5-7]。③急性呼吸衰竭：該患者出現(xiàn)頑固性呼吸衰竭、肺水腫，而肺部體征并不明顯，應(yīng)高度考慮肺動(dòng)脈高壓引起，起因可能為肝硬化導(dǎo)致門(mén)脈高壓，故應(yīng)考慮肝肺綜合征[8-12]，而心源性因素并非主要，因?yàn)樾脑葱院粑ソ咭准m正。

臨床上消化道出血較常見(jiàn)，通常以上消化道出血多見(jiàn)[13-14]。上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽、胰病變引起的出血，是臨床常見(jiàn)急癥之一。老年上消化道出血患者因機(jī)體免疫功能低下、伴發(fā)各種慢性疾病及臨床表現(xiàn)不典型等因素，常導(dǎo)致預(yù)后較差，病死率較高，故加強(qiáng)對(duì)老年人上消化道出血病因認(rèn)識(shí)，有助于提高本病的診斷率和治愈率。老年人上消化道出血的常見(jiàn)原因[15-18]：①消化道慢性炎癥及潰瘍；②老年人常存在高血壓病、冠心病及糖尿病等多種慢性基礎(chǔ)疾病，非甾體抗炎類藥物的應(yīng)用導(dǎo)致出血；③消化道腫瘤；④上消化道出血為多種疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，故必須排除其他疾病，如其他疾病引起的應(yīng)激性潰瘍等。

老年人消化道出血并發(fā)腹腔出血可能原因[19-23]：①老年人血管硬化，微循環(huán)障礙，心、肺及腎功能不全，血液循環(huán)功能減退，血液黏稠度增加、血管彈性下降，易出現(xiàn)小血管破裂出血；②老年人萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃黏膜腸上皮化生及不典型增生較多，甚至消化道腫瘤侵犯血管引起破裂出血；③長(zhǎng)期飲酒致肝硬化引起食管胃底靜脈曲張破裂出血；④各種休克如心源性及感染性休克等均能引起血流動(dòng)力學(xué)改變，使心輸出量減少，造成胃腸黏膜缺血壞死引起出血；⑤老年患者止血、凝血功能低下，缺氧、休克又可使肝臟合成凝血因子等障礙，一旦出血?jiǎng)t出血量大，出血時(shí)間較長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，加重休克，甚至造成死亡。本例有長(zhǎng)期飲酒史，不排除肝硬化引起食管胃底靜脈曲張破裂出血，造成休克，從而啟動(dòng)多臟器功能衰竭過(guò)程。

綜上所述，老年人上消化道出血癥狀不典型，且其對(duì)疼痛相對(duì)不敏感及并發(fā)癥較多，容易導(dǎo)致多器官功能不全，故對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)重要臟器功能監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理隱匿性病情，從而改善患者預(yù)后。

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244000 安徽 銅陵，銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R573.2

B

1002-3429(2017)11-0051-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.016

2017-08-20 修回時(shí)間：2017-09-14)