韓志瑜

（南京市紅十字醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210001）

高血壓伴糖尿病患者起始降壓藥物治療選擇分析

韓志瑜

（南京市紅十字醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210001）

糖尿病合并高血壓屬于高?；驑O高危類型，往往伴有其他心血管風(fēng)險，因此可加速患者致殘或死亡。糖尿病患者合并高血壓時，其對高血壓的早期診斷和及時治療相比單純高血壓患者可更多獲益，同時可降低醫(yī)療成本該病例為一例高血壓伴2型糖尿病患者起始降壓藥物治療方案選擇的情況分析。

高血壓；糖尿病；降壓藥物

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高一年”于2017年7月3日收治入院。患者一年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時測血糖波動在7～9 mmol/l，糖化血紅蛋白6.0%，飲食運動控制，血糖控制可，近日患者自測血糖逐漸升高，開始出現(xiàn)疲乏困倦，視物模糊，今日至我院門診，測“空腹血糖：8.9 mmol/l，餐后血糖17.4 mmol/l”為求進一步診治，門診擬“糖尿病”收治入院。

患者入院后，給予以下藥物治療方案：胰島素泵持續(xù)皮下注射門冬胰島素（諾和銳）：基礎(chǔ)量：0～5：0.4，5～17：0.6，17～24：0.4 u/h；沖擊量：早4 u-中-4 u-晚-4 u。

入院時血壓160/108 mmHg，既往有血壓偏高史三年，未予以降壓藥物治療。7月5日患者查血管B超提示大動脈存在粥樣硬化斑塊，加用氟伐他?。▉磉m可）每晚一次40 mg口服。血壓監(jiān)測為140/80 mmHg，未予特殊處理。7月7日患者晨右足被熱水燙傷，局部皮膚發(fā)紅，有燒灼感，無水泡，予以濕潤燒傷膏外敷后好轉(zhuǎn)。血糖監(jiān)測提示整體血糖控制佳，略下調(diào)基礎(chǔ)量為0～24：0.4 u/h。血壓監(jiān)測為130/90 mmHg，亦未予以特殊處理。7月8日起患者加用貝那普利（洛丁新）每日一次10 mg口服，后連續(xù)三天血壓監(jiān)測均在120/80 mmHg左右。7月11日患者右足燙傷部位明顯好轉(zhuǎn)，血壓監(jiān)測為130/90 mmHg。血糖譜提示血糖達標且波動不大，強化降糖目標達到，下泵后改為阿卡波糖（卡博平）每日中餐時一次50 mg口服，聯(lián)合沙格列?。ò擦桑┟咳找淮? mg口服。經(jīng)過一段時間降糖方案調(diào)整，晨起及余非進食狀態(tài)下血糖近二日均在6～8 mmol/L，三餐后血糖均在7～8 mmol/L，基本符合預(yù)期降糖目標。

2 分析與討論

2.1 糖尿病患者高血壓機制及危害

糖尿病患者高血壓的形成主要由于體內(nèi)胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂等異常因素共同導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和結(jié)構(gòu)重塑，此時外周動脈血管的順應(yīng)性有所降低[1]，小動脈硬化還可外周阻力進一步增加;其次糖尿病患者在初期腎小球存在高灌注狀態(tài)，此時入球小動脈不能有效收縮，維持在高濾過狀態(tài)，這樣腎小管-小球反饋機制無法充分發(fā)揮，自身調(diào)節(jié)失效，加速糖尿病腎病進展。這樣的惡性循環(huán)可導(dǎo)致血壓進一步升高。[2]高血壓和糖尿病兩者同時存在對心血管危害呈現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)。高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，同樣的情況也存在于伴有糖尿病高血壓人群中。當(dāng)出現(xiàn)高血壓和糖尿病共同存在時，患心血管疾病的概率可高達50%，其中冠心病可高達25%，此時心血管疾病死亡的風(fēng)險也顯著升高。[3]因此對于糖尿病合并高血壓患者，降壓的同時需考慮其他危險因素的處理，使靶器官獲得一定程度的保護，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，改善患者預(yù)后。

2.2 該患者糖尿病合并高血壓患者起始降壓藥物策略

患者對于血壓升高很難早期自我發(fā)現(xiàn)，因此醫(yī)師在糖尿病患者就診時應(yīng)定期監(jiān)測血壓。如果讓患者在血壓異常初期階段就能得到有效治療，對其預(yù)后非常重要。對正常但高值血壓患者（收縮壓130～139 mmHg或舒張壓80～89 mmHg）可僅進行健康宣教及生活方式干預(yù)，若3個月后血壓仍不達標，再加用降壓藥物處理。但如果已存在靶器官損害（如微量白蛋白尿或蛋白尿），必須立即開始降壓藥物治療。對于糖尿病患者，若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg時，除生活方式管理外，還須同時予降壓藥物治療。[2]該患者既往有血壓偏高病史三年，自訴期間生活方式控制較嚴格，多次復(fù)查血壓仍偏高，此次入院時查血壓高達160/108 mmHg；同時病程中查尿微量蛋白51.15 mg/24 h，考慮存在靶器官腎臟損害，故可加用降壓藥物治療。

降壓藥物治療應(yīng)遵循小劑量開始、優(yōu)選長效制劑、聯(lián)合用藥和個體化原則四項基本原則。小治療劑量應(yīng)用于疾病初期，隨后根據(jù)病情逐步調(diào)整，避免血壓過度波動。長效制劑具有和緩平穩(wěn)降壓的特點，對于夜間血壓與晨峰血壓的控制效果良好，這樣可以降低血壓晝夜波動，從而減少心腦血管事件發(fā)生。若單一藥物治療不滿意時，可考慮采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時，應(yīng)保證加強降壓效果的同時避免不良反應(yīng)增加。降壓供選擇的藥物主要有ACEI、ARB、鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。[4]追問患者病史，否認雙側(cè)腎動脈狹窄等禁忌，且病程中查腎功能正常，故選擇ACEI類藥物貝那普利。該患者貝那普利用法為10mg每日一次，小劑量給藥作為初始給藥方法可有效避免血壓降低過快，貝那普利為長效制劑可減少晝夜血壓波動。給藥后血壓監(jiān)測結(jié)果提示降壓平穩(wěn)，且未出現(xiàn)低血壓情況，考慮單藥血壓控制已滿意，暫無聯(lián)合用藥必要。綜上，該患者此次降壓初始治療方案選擇合理，療效顯著，達到治療預(yù)期目標。

2.3 ACEI或ARB類作為糖尿病合并高血壓患者首選藥物有哪些收益

ACEI和ARB類藥物都是通過阻斷RAS系統(tǒng)來實現(xiàn)臨床效應(yīng)的。ACEI除了抑制AngⅡ形成外，還能升高緩激肽和Ang（1～7）的水平（ACEI抑制ACE活性，提高Ang I的水平，Ang I可由ACE2轉(zhuǎn)換為Ang（1～9）。Ang（1～9）還可被ACE或其它酶繼續(xù)降解成Ang（1～7），最終導(dǎo)致Ang（1～7）生成增加。此外，ACE活性下降還能減少對Ang（1～7）的降解。Ang（1～7）的生理作用與Ang II截然相反。）。ARB主要機制為阻滯AngⅡ與AT1R的結(jié)合，從而激活了AT2受體及ACE2活性，產(chǎn)生擴張血管，抑制細胞生長，促進NO生成的作用。

兩類藥物均可以改善血管內(nèi)皮功能抗粥樣硬化且療效相當(dāng)。ACEI藥物雷米普利可顯著減少2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率[5]ARB藥物氯沙坦可改善2型糖尿病患者的內(nèi)皮功能[6]Hornig等觀察了雷米普利l0 mg或氯沙坦l00 mg治療35例冠心病患者4周結(jié)果提示兩種藥物治療改善血管內(nèi)皮功能程度一致。[7]

兩類藥物均在降壓的同時，均對心臟、腎臟等靶器官有相當(dāng)程度的保護作用。一般來說，導(dǎo)致心衰進展的兩個重要過程，一是心肌細胞死亡，如急性心肌梗死等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活過度所致的系統(tǒng)性反應(yīng)，主要為RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。因此可以認為切斷這兩個重要過程是心衰預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的重要藥物之一，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的首選藥物和基石。ARB適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。[8]對于腎功能不全的病人，均能從以下3方面保護腎臟：第一方面血流動力學(xué)作用：在有效降低系統(tǒng)高血壓同時，由于擴張出球小動脈＞擴張入球小動脈，使得球內(nèi)高壓情況緩解。第二方面減少尿蛋白的作用： ACEI與ARB可改善腎小球濾過膜選擇通透性，達到減少尿蛋白的效果。第三方面非降壓機制：AngⅡ還可刺激腎小球細胞使得ECM產(chǎn)生增多；這樣PAI生成增加，抑制PA活性，MMP活性下降，最終時ECM降解減少。因此ACEI與ARB還可減少ECM的蓄積，延緩腎間質(zhì)纖維化進展。[9]

對于糖尿病患者，兩類藥物還有一個不可忽視的胰島素增敏作用。他們均可通過提高骨骼肌和（或）胰腺B細胞血液灌注，同時降低AngⅡ生成，減低其對胰島素信號通路的抑制作用，改善了胰島素敏感性。

患者查血管B超提示有動脈斑塊，有抗AS治療需求。平日活動無受限，未因日常體力活動引起明顯氣促，疲乏或心悸，故NYHA心功能分級為I級。腎功能肌酐，估算eGFR88.78，U-ALB為51.15偏高，屬于糖尿病腎病三期微量白蛋白尿期。患者體型肥胖，腹部B超提示有脂肪肝，有胰島素抵抗可能，未行鉗夾以明確。綜合以上，患者當(dāng)前選擇ACEI和ARB均可以滿足其降壓、抗AS、保護腎臟、胰島素增敏的需求?？紤]ARB在心血管保護作用中可能存在的負面效果，故一般無ACEI禁忌且可耐受情況下，仍因?qū)CEI類藥物作為首選。若出現(xiàn)咳嗽等ACEI不良反應(yīng)且無法耐受，可用ARB類藥物代替治療。

[1] CDC Diabetes Cost-effectiveness Group.Cost-effectiveness of intensive glycemic control，intensified hypertension control，and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes.JAMA，2002,287:2542-2551.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中國糖尿病患者血壓管理的專家共識,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,2(8):614-618.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會“醫(yī)療質(zhì)量萬里行降壓在行動”TRIP項目專家委員會,高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(4):48-52.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版),中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[5] Anonymous.Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators [J].Lancet,2000,355(9200):253-9.

[6] Cheetham C,Collis J,O～Driscoll G.Lorsartan,an angiotensin type l receptor antagonist,improves endothelial function in nondependent diabetes [J].J Am Coll Cardiol,2000,36(5):l46l-6.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國心力衰竭診斷和治療指南2014,中華心血管病雜志,2014,42,(2):98-122.

[9] 陳 楠.ACEI和ARB的腎臟保護的機理和臨床研究及應(yīng)用.中華心血管病雜志[J]2004.6(32):6-8.

R544.1

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ISSN.2095-8242.2017.068.13427.02

韓志瑜（1987-），女，漢族，江蘇省南京市人，藥師，本科，研究方向：慢病患者的藥物治療

本文編輯：趙小龍