王曉明，曹益民

（1.江蘇如皋薛窯醫(yī)院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

股骨頭置換在老年股骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用與分析

王曉明1，曹益民2

（1.江蘇如皋薛窯醫(yī)院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

目的通過分析股骨頭置換在老年股骨近端粉碎性骨折的治療中的使用，以便找到比較好的方法來治療該類患者，減少其因各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的發(fā)生率。方法 選取我院2016年1月～2017年1月收治的手術(shù)病例11例，通過對手術(shù)操作及人工股骨頭的合理選擇進(jìn)行探討，并通過回訪了解治療效果，為以后類似病例的治療提供一定的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 11例手術(shù)患者通過治療后均取得了比較好的效果，短期內(nèi)均可以下床活動，未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)Harris評分，單純?nèi)斯す晒穷^置換在老年特殊患者中的應(yīng)用完全達(dá)到髖關(guān)節(jié)置換的要求，術(shù)后恢復(fù)效果明顯好于鋼板或髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定治療。

股骨近端骨折；股骨頭置換；鋼板內(nèi)固定

隨著人口老齡化的加劇，加上社會各種外傷因素的作用，老年骨折患者的發(fā)生率有上升趨勢，特別是股骨近端骨折發(fā)生率居老年性骨折之首。這些骨折往往伴隨比較大的創(chuàng)傷，對老年患者來說是致命的打擊，Griffin和Boyd對300例股骨近端（重點(diǎn)是粗隆間骨折）的研究顯示：傷后3個月內(nèi)患者的病死率為16.7%，如此高的死亡率有以下原因：患者年齡較大、造成骨折的創(chuàng)傷較重、骨折后失血量大、治療手段相對復(fù)雜，由此可見股骨近端骨折在老年患者中是較為嚴(yán)重的骨折[1]，本文通過對11例患者（不包括股骨頸、頭骨折）的病情進(jìn)行綜合分析，通過人工股骨頭置換來進(jìn)行手術(shù)，取得很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的手術(shù)病例11例，男3例，女8例；年齡78～92歲；所有病例均有各種不同的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，中風(fēng)后遺癥2例，近期（3個月左右）有心梗1例，心肺功能不全（三級或三級以上）8例；粗隆間骨折8例，粗隆下4 cm骨折3例；假體使用類型：均為雙動頭骨水泥型人工股骨頭假體；所有骨折均為粉碎性，骨塊超過3塊以上；平均手術(shù)時間60 min；術(shù)中出血量100～200 mL。

1.2 手術(shù)方法：

1.2.1 所有病例均不采取急診手術(shù)

先進(jìn)行下肢低重力皮牽引，減少骨折的疼痛且有利于后期手術(shù)的操作，積極治療基礎(chǔ)疾病，盡最大可能調(diào)整身體到最佳狀態(tài)。術(shù)前對患肢股骨進(jìn)行CT三維重建，測量骨折線的長度，便于選擇相應(yīng)的假體，要求假體柄的長度要超過骨折線長度的2.5倍，術(shù)前常規(guī)備血約300～400 mL。

1.2.2 手術(shù)要求及方法

術(shù)中同時備股骨近端解剖型鎖定鈦板，11例骨折患者均使用骨水泥型假體。手術(shù)體位：由于其中大多數(shù)患有心肺功能不全，所以遇到這種患者在手術(shù)時完全側(cè)臥位是比較困難，患者可以采取半臥位，患側(cè)臀部下方用自制骨科支撐支架將臀部墊高約20～25 cm，使得臀部與手術(shù)床大概有45°夾角，這類手術(shù)一般采取股骨頸前外側(cè)入路，即Watson-Jones入路，這種入路操作相對簡單，對股骨頸骨折的解剖及顯露比較方便。在部分心肺功能相對較好的患者取側(cè)臥位，可采取股骨頸外后方入路，即Nicola改良的Gibson-Fletcher的入路，這兩種入路都能充分暴露股骨近端，特別在股骨近端粉碎性骨折的病例上尤為方便。術(shù)中保留股骨距約1～1.5 cm切除股骨頭，將大骨片及股骨距里面的松質(zhì)骨用咬骨鉗予以咬除預(yù)留，用髓腔銼對骨折遠(yuǎn)端股骨髓腔進(jìn)行打磨，打磨的深度需超過預(yù)置假體長度2 cm即可，置入遠(yuǎn)端塞，再將骨片進(jìn)行復(fù)位，用鋼絲或者捆扎帶固定，調(diào)制骨水泥后注入髓腔內(nèi)（要將髓腔注滿）等待約1～2分鐘，待骨水泥進(jìn)入拉絲期后打入人工假體柄，盡量減少骨水泥從骨折縫隙中溢出，如骨折縫中有骨水泥可用克氏針尖將其剔除，骨水泥固化后將之前預(yù)留的松質(zhì)骨填塞到骨折縫及其周圍（相當(dāng)于植骨），安裝相應(yīng)假體部件后牽引下肢復(fù)位，切口留置引流管。

1.2.3 術(shù)后常規(guī)抗感染

密切觀察病情，積極治療基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用肝素等藥物防止出現(xiàn)栓塞，按摩下肢，睡氣墊床并加強(qiáng)翻身等避免并發(fā)癥的發(fā)生，24～72小時后引流量小于20mL/天拔除引流管，72小時后鼓勵患者下床活動，在助跑器的幫助下逐步鍛煉下肢力量。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪12～24個月，未發(fā)生栓塞、感染、假體松動、關(guān)節(jié)痛等并發(fā)癥，有3例患者患肢縮短1～3 cm，對行走無明顯影響，經(jīng)Harris評分：疼痛41～44分，功能36～45分，體征表現(xiàn)4分，活動范圍4分，總分達(dá)到85～97，平均90分，基本達(dá)到關(guān)節(jié)置換的要求[2-3]，術(shù)后恢復(fù)效果明顯好于鋼板或髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定治療[4]。

3 討 論

老年患者發(fā)生股骨骨折后有很高的死亡率，特別是伴有各種基礎(chǔ)疾病的老年人，其死亡原因有很多：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血、并發(fā)癥等等，前者可能是無法避免，但后者在正確的治療下可以大大減少發(fā)生率，挽救患者的生命，在治療過程中注意以下幾點(diǎn)：

（1）患者入院后按照創(chuàng)傷急救原則進(jìn)行處理：建立靜脈通道抗休克治療、患肢制動、詳細(xì)快速的體格檢查和必要的輔助檢查等，明確診斷，制定治療方案，盡量避免急診手術(shù)，先以穩(wěn)定病情為重點(diǎn)。入院后盡早與家屬溝通，這一點(diǎn)尤為重要，避免造成醫(yī)療糾紛，因?yàn)槿斯す晒穷^置換不是股骨近端骨折的絕對適應(yīng)癥，只適用于特殊的病例：不宜長期臥床且預(yù)計(jì)壽命小于人工關(guān)節(jié)使用年限的。

（2）股骨近端粉碎性骨折的治療方法有很多種，按照治療原則來講一般是先復(fù)位后固定（手術(shù)或保守治療），手術(shù)治療一般采取股骨重建髓內(nèi)釘、DHS、股骨近端鎖定板、PFN等多種固定方法，這些老年患者都有不同程度的骨質(zhì)疏松，無論哪種內(nèi)固定都不能早期下床行走，臥床時間至少2～8周以上，而本文中所討論的病例均是同時伴有一種或多種基礎(chǔ)性疾病的老年患者，不能耐受長期臥床，這就給治療帶來了很多的禁忌癥，這種病人的治療原則是快速解除疼痛、盡早下床活動、減少或避免并發(fā)癥。近年來由于人工假體的發(fā)展，對不同類型的股骨近端骨折有了很多選擇的機(jī)會。特別是3D打印技術(shù)融入醫(yī)療以后，很多的粉碎性骨折可以通過CT三維重建數(shù)據(jù)來定制假體，我們正在嘗試將來可以把手術(shù)做得更完美。

（3）骨水泥型雙動頭人工股骨頭的優(yōu)勢：①單純?nèi)斯す晒穷^置換不需要特殊處理髖臼，節(jié)約時間、減少出血、降低手術(shù)創(chuàng)傷、增加手術(shù)的安全性，這一點(diǎn)優(yōu)于全髖置換[5]。②骨水泥可以直接固定碎骨片，尤其有部分骨缺損時更是適用，它可以近期直接代替骨折愈合增強(qiáng)穩(wěn)定性適合早期下床活動，相比生物型假體就沒有這方面的優(yōu)勢。③雙動頭設(shè)計(jì)可以減少金屬頭對髖臼的磨損，通過動態(tài)攝片可以觀察到髖關(guān)節(jié)活動時大多是小球在內(nèi)襯里運(yùn)動，這類似于全髖的設(shè)計(jì)，但不足之處由于髖臼軟骨面的存在可能會有術(shù)后關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)分泌滲液而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀[6]。

（4）為了人工假體固定達(dá)到滿意的效果，術(shù)中需要的注意的幾點(diǎn)：首先徹底清除骨折部位及遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)的壞死組織及血腫，除大粗隆三角區(qū)里的松質(zhì)骨外，其他大骨片里的松質(zhì)骨需清楚干凈，與骨片相連的軟組織加以保護(hù)，確保術(shù)后骨片能夠存活。其次在用骨水泥槍注入骨水泥時一定要不留空隙，打入假體柄時機(jī)掌握要好，使得骨片、遠(yuǎn)端股骨及人工柄融合成一個整體，當(dāng)然人工柄的長度要達(dá)到要求，可以使用翻修用的超長柄（長度可以達(dá)到16～20 cm以上，有些柄遠(yuǎn)端還有鎖釘孔達(dá)到近期固定效果）[7]。對于一些股骨粗隆下方骨折的患者，當(dāng)骨折范圍比較長、骨片比較多、術(shù)中感覺人工柄長度不滿意的可以加用股骨近端鎖定鋼板加強(qiáng)固定，這種手術(shù)方式類似于假體周圍骨折病例的手術(shù)[8]，在本文討論的患者中因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備比較充分，假體安置均達(dá)到比較滿意的效果，因此未使用鎖定鋼板加強(qiáng)固定。手術(shù)最后將多余的松質(zhì)骨回填至骨折處，周圍用軟組織進(jìn)行包裹，起到一個植骨的作用，利于骨折的愈合。

（5）術(shù)后的護(hù)理也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[9]，術(shù)后不光要繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病，更要密切觀察病情變化，防止栓塞[10]等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后第二天要求半臥位，一般72小時以后就要鼓勵下床。老年患者是一個特殊的群體，身體各個器官處于臨近衰竭的邊緣，一旦發(fā)生意外往往是不可逆轉(zhuǎn)的損傷，所以防比治更重要。

總之，股骨近端粉碎性骨折往往是高能量創(chuàng)傷所致，并發(fā)癥也比較常見，尤其在老年患者身上更易發(fā)生，導(dǎo)致患者死亡率很高，所以在良好的溝通條件下做一些超常規(guī)的個體化治療也是一種嘗試，與大家共勉。

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ISSN.2095-8242.2017.051.9964.02

本文編輯：趙小龍