梁冬月，賈晉太

（1.山西醫(yī)科大學麻醉學系，山西 太原 030001；2.長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長治 046000）

非甾體抗炎藥在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用和不良反應(yīng)

梁冬月1，賈晉太2

（1.山西醫(yī)科大學麻醉學系，山西 太原 030001；2.長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長治 046000）

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是臨床常用藥物，具有較好的鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用。同時，由于它不會像阿片類藥物一樣有成癮的風險，因此，目前被廣泛地應(yīng)用與多種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文將對目前國內(nèi)外NSAIDs的應(yīng)用和不良反應(yīng)進行闡述。

非甾體抗炎藥；應(yīng)用范圍；不良反應(yīng)

長期以來，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）被廣泛應(yīng)用于炎癥引起的急慢性疼痛的治療。在較長的手術(shù)或手術(shù)后，非甾體抗炎藥可以使前列腺素的水平維持在一個穩(wěn)定的水平，從而達到鎮(zhèn)痛消炎的目的，而且，它不會像阿片類藥物一樣會有成癮的風險。ASA指出，除非有禁忌癥，所有患者都應(yīng)該規(guī)律應(yīng)用NSAIDs、作為術(shù)后疼痛治療的一部分[1]?，F(xiàn)報告如下。

1 NSAIDs的應(yīng)用

總體來說，非甾體抗炎藥和環(huán)氧合酶-2抑制劑被認為是外科手術(shù)中減少阿片類藥物用量的重要部分，這可以減輕阿片類藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等；提高患者滿意度；減少ICU入住時間；降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。

當前可用的主要有可逆的競爭性抑制劑（除阿司匹林），可同時阻斷COX-1和COX-2（布洛芬、雙氯芬酸、甲芬那酸、氯諾昔康、吲哚美辛等）和選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、 羅非昔布）[1]。許多數(shù)據(jù)表明非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑療效類似，但是后者在圍手術(shù)期短期內(nèi)的副作用較小。在進行藥物選擇時，一般來說半衰期越長的藥物起效越慢，注射量較大時起效較快，峰效應(yīng)更高，持續(xù)時間也更長。因此，選擇初始計量較大半衰期較短的藥物對患者更好（如布洛芬），然后調(diào)整藥物的劑量以實現(xiàn)較好的依從性。

NSAIDs已經(jīng)被證明了在門診手術(shù)有特殊作用。Rana等人發(fā)表了一篇關(guān)于在門診手術(shù)室多種疼痛治療方法的論著，發(fā)現(xiàn)NSAIDs比需要量較小的撲熱息痛效果更好[3]。在門診進行的隆乳手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中 發(fā)現(xiàn)單次靜注40 mg帕瑞昔布或100 mg氟比洛芬酯可以達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生率與芬太尼組之間的差異不具有統(tǒng)計學意義[4]。

NSAIDs在剖宮產(chǎn)手術(shù)中有特殊應(yīng)用，樸哲發(fā)現(xiàn)，斷臍后予以產(chǎn)婦氟比洛芬酯50mg可以有效抑制術(shù)后宮縮痛且不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。在開腹子宮切除術(shù)中，NSAIDs的止痛效果更好，且可以使阿片類藥物的副作用減少近30%，從而使腸功能恢復更快。

研究證明，NSAIDs在骨科手術(shù)中也是有效的，它可以減輕疼痛和炎癥，從而使患者的膝關(guān)節(jié)活動度更大，物理治療時間也更短。此外，Takada等人指出，氟比洛芬酯在止血帶缺血反應(yīng)時減少局部前列腺素E2的產(chǎn)生，是接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者減輕術(shù)后早期疼痛，他們還進行了一項隨機研究，應(yīng)用氟比洛芬酯的患者在接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)后疼痛反應(yīng)較少，術(shù)后恢復也更快。

NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑在減少神經(jīng)外科手術(shù)患者的疼痛評分和減少阿片類藥物用量上是有效的[6]。一項關(guān)于腰椎間盤髓核摘除術(shù)的隨機對照試驗顯示，與對照組相比，接受120mg依托考昔的患者靜息和運動時的疼痛評分較低。同時，依托考昔組患者的夜間睡眠質(zhì)量也更高，由此可以得出應(yīng)用NSAIDs不止可以減輕術(shù)后疼痛，它還可以通過良好的睡眠改善患者的心理狀態(tài)[6]。

除非有禁忌癥，特殊人群如老年、過度肥胖、兒童等也應(yīng)該應(yīng)用NSAIDs。在這些特殊人群，NSAIDs可以減輕疼痛并減少阿片類藥物的使用量。一項meta分析對患者術(shù)后的阿片類藥物的用量、疼痛強度、術(shù)后惡心嘔吐 （PONV）進行了綜合分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用NSAIDs能減少術(shù)后阿片類藥物的使用，術(shù)后第一個24 h疼痛強度和PONV也有所降低[7]。 由于可以減少阿片類藥物的使用，NSAIDs成為兒童和嬰幼兒較為理想的鎮(zhèn)痛藥物，但是有部分報道稱，NSAIDs可能會增加扁桃體切除術(shù)后出血的風險。因此，在進行廣泛組織分離性手術(shù)時應(yīng)該慎重選擇NSAIDs的種類與藥量。

2 NSAIDs的不良反應(yīng)

盡管多種試驗已經(jīng)證明NSAIDs對術(shù)后疼痛是有效的，但其仍然有一些不容忽視的副作用，從而限制了NSAIDs的使用范圍，如老年人和存在腎功能障礙的患者應(yīng)該慎用。目前已知的NSAIDs副作用包括胃腸道副作用、腎損害和心血管損害[8]。研究證明，治療慢性疼痛長期使用時，NSAIDs的副作用與劑量呈正相關(guān)；但是用于急性術(shù)后疼痛的副作用則缺乏相關(guān)證據(jù)。此外，NSAIDs還可能增加吻合口瘺及術(shù)后出血的風險。

NSAIDs造成胃腸道損傷的機制為：它可以抑制對胃腸道黏膜有保護作用的前列腺素E2的合成，易于造成胃腸道黏膜出血和潰瘍；前列腺素還能調(diào)節(jié)腎血流量，因此NSAIDs還可能造成腎損傷。

NSAIDs對COX-2酶的抑制導致機體產(chǎn)生一些有害的代謝產(chǎn)物，這些物質(zhì)可能損傷動脈血管壁，造成非正常凝血；同時COX-2酶抑制劑使機體前列腺素減少、血栓素-2增多，導致血管收縮，增加心血管不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] Stasiowska MK et al. Postoperative pain management.Br J Hosp Med (Lond).2015;76(10):570-5.

[2] Gritsenko K,Khelemsky Y, Kaye AD,Vadivelu N,Urman RD.Multimodal therapy in perioperative analgesia.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2014;28(1):59-79.

[3] Rana MV,Desai R,Tran L,Davis D.Perioperative pain control in the ambulatory setting.Curr Pain Headache Rep.2016;20(3):18.

[4] 孫焱芫,于曉榮,劉曉華,等.兩種非甾體抗炎藥物在隆乳術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.中國美容醫(yī)學[J].2001;(20)4:543-545.

[5] 樸 哲.探析氟比洛芬酯對剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛的影響.臨床藥學[J].2013;(18).

[6] Rivkin A, RivkinMA. Perioperative nonopioid agents for pain control in spinal surgery.Am J Health Syst Pharm. 2014;71(21):1845-57.

[7] Michelet,Daphne,Andreu-Gallien,Juliette,MD,PhD,et al.A metaanalysis of the use of nonsteroidal antiinfammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg. 2012;114(2):393-406.

[8] Southworth SR et al.An integrated safety analysis of intravenous ibuprofen(Caldolor((R)) in adults.J Pain Res. 2015;8:753-65.

本文編輯：李 豆

R614

A

ISSN.2095-8242.2017.009.1771.02