王旭方，陳 燕，陶 興，江 燕，劉利華

·誤診研究：心血管疾病·

腹膜透析不充分致血性心包積液一例剖析

王旭方，陳 燕，陶 興，江 燕，劉利華

目的 探討腹膜透析并血性心包積液的臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)。方法 回顧性分析我院收治的腹膜透析并血性心包積液1例的臨床資料。結(jié)果 本例因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年，胸悶2 d入院。曾診斷為終末期腎病，予持續(xù)不臥床腹膜透析。有甲狀腺功能亢進(jìn)病史1年。測(cè)血壓偏低，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為心功能不全并低蛋白血癥，予對(duì)癥治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)。攝X線胸片及心臟彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：大量心包積液。行心包積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物、抗酸桿菌涂片及腺苷脫氨酶等均未見明顯異常，綜合分析患者病情，考慮血性心包積液系透析不全所致，予心包穿刺抽液、無肝素血液透析聯(lián)合腹膜透析，并予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、糾正貧血等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。后定期復(fù)查心臟彩超，可見心包積液逐漸減少。結(jié)論 臨床接診胸悶、端坐呼吸的透析患者時(shí)，需考慮透析不充分所致心包積液的可能，盡快完善相關(guān)檢查是避免或減少誤診的重要措施。

腹膜透析，持續(xù)不臥床；心包積液；腎?。徽`診；心功能不全

透析患者常因容量負(fù)荷等原因合并心功能不全等心血管并發(fā)癥，部分患者可出現(xiàn)少量心包積液，透析并大量血性心包積液者臨床少見，病情重，甚至可出現(xiàn)心臟壓塞，需盡早明確診斷并積極治療。近期我院收治腹膜透析并大量血性心包積液1例，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

1 病例資料

男，26歲。因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年，胸悶2 d入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸乏力，測(cè)血壓190/92 mmHg，經(jīng)尿常規(guī)、腎功能及超聲檢查診斷為終末期腎病，予降壓、利尿、糾正貧血等治療，癥狀減輕。10個(gè)月前查血肌酐1301.5 μmol/L，尿素37.11 mmol/L；血鉀6.54 mmol/L，予急診血液透析。血液透析3次后行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后2周開始腹膜透析，治療方案為持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)8 L/d(低鈣1.5%×4)，后因透析不充分調(diào)整治療方案為CAPD 10 L/d(1.5%，低鈣2.5%，1.5%，1.5%，2.5%)。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，夜間端坐呼吸，左側(cè)肩背疼痛，伴頭暈、乏力、煩躁，休息不能緩解，為進(jìn)一步診治就診我科。此次發(fā)病后透析出超約400～500 ml/d，尿量100 ml/d。有甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)病史1年，予甲巰咪唑20 mg/d治療。

查體：體溫36.1℃，血壓94/43 mmHg。慢性病容，體形消瘦，半臥位，口唇無發(fā)紺，頸靜脈略充盈；左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕性啰音；心界擴(kuò)大，心率88/min，律齊，心音遙遠(yuǎn)；腹軟，肝肋下2 cm可觸及，質(zhì)中，全腹無壓痛及反跳痛，腹膜透析置管隧道口無紅腫及分泌物，雙下肢無水腫。查血白細(xì)胞15.99×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，血紅蛋白79 g/L，血小板316×109/L；尿素26.3 mmol/L，肌酐1626.7 μmol/L；白蛋白29.2 g/L；血鉀4.24 mmol/L，鈉132.8 mmol/L，氯91.3 mmol/L，鈣2.05 mmol/L，二氧化碳25.9 mmol/L；凝血酶原時(shí)間(PT)19.0 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.62，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)44.5 s，纖維蛋白原(Fib)5.84 g/L；D-二聚體1.35 mg/L；B型鈉尿肽122 pg/ml；三碘甲狀腺原氨酸(TT3)0.924 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.618 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)7.482 pmol/L，促甲狀腺素(TSH)1.42 mU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體278.12 U/ml，抗甲狀腺微粒體抗體>1000 U/ml；甲狀旁腺激素922.9 pg/ml；心肌酶譜、肌鈣蛋白I、自身抗體譜及腫瘤標(biāo)志物均正常。初步診斷為心功能不全、低蛋白血癥，且患者血壓偏低，暫停使用降壓藥，予白蛋白靜脈滴注等治療后血壓上升至132/62 mmHg。因癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂行腹膜透析排出液常規(guī)檢查(李凡他試驗(yàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞測(cè)定)未見異常。心電圖示：竇性心律，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)T波低平，Ⅱ、avF、V4～6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。攝腹部X線平片未見異常；胸部X線平片示：大量心包積液。心臟彩色多普勒超聲(彩超)示：大量心包積液，心包腔內(nèi)無回聲，左室側(cè)后壁最寬約47 mm。在B超定位下行心包穿刺抽液術(shù)，引流出暗紅色血性液體2495 ml。心包穿刺液常規(guī)檢查示：渾濁紅色液體，李凡他試驗(yàn)(-)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)79/ul，中性粒細(xì)胞30%，紅細(xì)胞(++++)；總蛋白45 g/L，乳酸脫氫酶154.50 U/L，糖5.01 mmol/L，氯99.50 mmol/L，白蛋白27.10 g/L；鐵蛋白>1500 ng/ml，癌抗原125>1000 U/ml；腺苷脫氨酶、γ-干擾素正常；脫落細(xì)胞檢查可見大量紅細(xì)胞，少量間皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；多次行心包積液細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)均陰性。腹膜透析充分性評(píng)估：透析肌酐清除率每周32.45 L，尿素清除指數(shù)(Kt/V)1.434。綜合分析患者病情，考慮血性心包積液系透析不充分所致，遂行無肝素血液透析聯(lián)合腹膜透析，并予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、糾正貧血等治療，2個(gè)月后復(fù)查心臟彩超示：大量心包積液(最寬處38 mm)，患者及家屬要求出院。出院后繼續(xù)行無肝素血液透析聯(lián)合腹膜透析，同時(shí)予控制血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等治療，定期復(fù)查心臟彩超，可見心包積液逐漸減少。2年后復(fù)查心臟彩超示：少量心包積液。

2 討論

2.1 病因 血性心包積液臨床較少見，病因復(fù)雜，除心臟器質(zhì)性病變外，常繼發(fā)于腫瘤、感染及自身免疫性疾病等。有研究報(bào)道血性心包積液發(fā)病原因中腫瘤約占48.23%，結(jié)核占31.76%，病毒性心肌炎及尿毒癥各占1.17%，原因不明者占17.65%[1]。除上述病因外，心肌梗死后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及藥物中毒亦可出現(xiàn)血性心包積液[2]。心臟手術(shù)及操作，如射頻消融術(shù)、起搏器置入術(shù)和心臟介入手術(shù)也可出現(xiàn)心包積液，甚至導(dǎo)致心臟壓塞[3]。此外，某些少見病，如結(jié)節(jié)病、肺淋巴管平滑肌瘤、特發(fā)性高嗜酸粒細(xì)胞綜合征、朗格罕組織細(xì)胞增生癥等亦可合并血性心包積液，臨床易誤診[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤性心包積液預(yù)后差，其他病因尤其是醫(yī)源性心包積液預(yù)后相對(duì)較好[5]。

2.2 診斷及鑒別診斷 心包積液常見臨床表現(xiàn)有胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難等，嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟壓塞，查體可見動(dòng)脈壓下降、靜脈壓升高、奇脈、頸靜脈怒張等，聽診心音遙遠(yuǎn)，可聞及心包摩擦音[6]。診斷主要依賴心臟彩超，其不僅是診斷心包積液的首選方法，同時(shí)有助于判斷心包積液的性質(zhì)，且血性心包積液在心包液性暗區(qū)內(nèi)可探及細(xì)光點(diǎn)狀回聲[7]。胸部X線及CT等檢查對(duì)原發(fā)病的診斷有重要意義。脫落細(xì)胞檢查及癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)有助于腫瘤性病變的鑒別診斷，而抗酸桿菌涂片、腺苷脫氨酶及γ-干擾素等結(jié)果升高有助于結(jié)核的診斷[8]。對(duì)于疑診結(jié)締組織病者可完善自身抗體檢查，尿毒癥者則需完善腎功能檢查。本例為青年男性，既往有終末期腎病腹膜透析史，此次起病出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，查體可見動(dòng)脈壓下降，心音遙遠(yuǎn)，心臟彩超明確診斷為心包積液?；颊邿o腫瘤病史，胸部CT未見占位性病變，多次查脫落細(xì)胞未見腫瘤細(xì)胞，癌胚抗原等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，不符合腫瘤性心包積液的表現(xiàn)；患者無午后低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，腺苷脫氨酶及γ-干擾素正常，抗酸桿菌涂片陰性，不符合結(jié)核性心包積液的表現(xiàn)；此外，患者自身抗體譜、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均未見異常，排除自身免疫性及其他感染性病因，加之患者透析不充分，考慮為終末期腎病性心包積液。

2.3 治療 有研究認(rèn)為，透析患者發(fā)生血性心包積液可能與透析不充分、毒素蓄積、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀旁腺激素水平升高及凝血功能異常等因素有關(guān)，針對(duì)上述原因采取相應(yīng)治療措施可取得良好療效，具體方法包括心包穿刺抽液、充分透析、改善貧血及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)及減少透析肝素用量等[9-11]。本例起病時(shí)表現(xiàn)為心臟壓塞，行心包穿刺抽液術(shù)后癥狀稍緩解，考慮患者透析不充分，予無肝素血液透析聯(lián)合腹膜透析，同時(shí)予白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持、鐵劑及促紅細(xì)胞生成素糾正貧血、甲狀旁腺?zèng)_擊治療糾正繼發(fā)性甲旁亢等，治療后心包積液漸減少。

2.4 誤診原因分析及防范措施 透析患者臨床易合并心功能不全、肺部感染等并發(fā)癥，合并心包積液時(shí)多為少量，且臨床表現(xiàn)無特異性，而大量心包積液罕見，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足致誤診。本例起病時(shí)表現(xiàn)為胸悶、夜間端坐呼吸，除低血壓外，臨床表現(xiàn)與心功能不全相似，加之患者長(zhǎng)期口服降壓藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，且透析過程中丟失白蛋白，易合并低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，因此，接診醫(yī)生考慮低血壓與口服降壓藥及低蛋白血癥有關(guān)。停用降壓藥并予白蛋白靜滴后血壓迅速回升，支持接診醫(yī)生的判斷，故未考慮心包壓塞的可能，造成誤診。

提示臨床遇及腹膜透析患者，尤其是透析不充分者，若表現(xiàn)為胸悶、端坐呼吸時(shí)不能僅考慮心功能不全，要想到心包積液的可能，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，詳細(xì)觀察心臟體征，及時(shí)完善相關(guān)檢查，盡早明確診斷并治療，避免或減少誤診誤治。

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R459.5；R542.12

B

1002-3429(2017)06-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.003

2017-03-29 修回時(shí)間：2017-05-02)