吳元貞，鄭毅，崔永華

·綜述·

影響兒童精神障礙療效的相關(guān)因素的研究進展

吳元貞，鄭毅，崔永華

本文對兒童精神障礙療效的影響因素研究進展進行綜述。

兒童精神障礙； 療效； 影響因素

兒童青少年的精神健康關(guān)系到他們正常的發(fā)育成長、學(xué)習(xí)和社交功能。隨著人們的生活方式及環(huán)境等因素的改變，給人群中最為脆弱的群體兒童在發(fā)育過程中帶來諸多緊張因素，精神疾患成為影響其健康的重要因素。Leckman等[1]估計全球兒童青少年中精神障礙患病率約為7%～22%。Patel等[2]認為在成人精神障礙患者中約有50%的患者始發(fā)于青少年時代。相關(guān)調(diào)查表明，全國4～16歲兒童青少年心理行為問題的發(fā)生率約14%，并呈逐年上升的趨勢。影響疾病治療效果的因素較多，本文介紹近年來在這方面的相關(guān)研究。

1 發(fā)病年齡與療效

關(guān)于兒童精神障礙療效與發(fā)病年齡的關(guān)系國內(nèi)外的研究結(jié)果不同[3]。研究表明兒童精神障礙發(fā)病年齡對治療效果有著重要的影響，如兒童精神分裂癥等其發(fā)病年齡越早，療效及預(yù)后越差。其原因是兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，心理活動正處在發(fā)展過程，認識功能不成熟，抽象思維差，語言表達不完整之故。另有學(xué)者[4]認為少年兒童處于生長發(fā)育狀態(tài)這一生理特點對病程有良好影響，及早治療其功能易于恢復(fù)，成年人大腦皮質(zhì)相對已經(jīng)發(fā)育完善，損害后不易恢復(fù)。

2 干預(yù)措施與療效

目前兒童精神障礙的干預(yù)措施主要以下幾種：①特殊教育與培訓(xùn)：是兒童精神發(fā)育障礙的主要治療方法，如孤獨癥、精神發(fā)育遲滯等；②心理治療：是情緒障礙、適應(yīng)不良、心理疾病以及某些行為問題的重要治療方法；③藥物治療：為重型精神病的主要治療手段。然而臨床上對兒童精神障礙的治療往往以單純藥物治療為主，包括精神興奮類藥物、抗焦慮藥物、抗抑郁藥物和抗精神病藥物等。

合理的干預(yù)措施對兒童精神障礙的治療效果尤為重要。2011年歐洲Tourette綜合征治療指南[5]建議，在藥物治療之前應(yīng)首先運用心理行為治療。另有研究[6]表明，抽動障礙藥物治療聯(lián)合規(guī)律的心理治療比單純藥物治療療效顯著。對兒童精神障礙的治療應(yīng)綜合運用特殊教育、心理治療和藥物治療，針對患者的具體病情來選擇治療方案。

3 家庭因素與療效

3.1 不良家庭教養(yǎng)方式 兒童青少年期是一個敏感而脆弱的時期，由于其生理和心理發(fā)育尚不完善，易受外界因素的影響。家庭是人生長的搖籃，家庭的物質(zhì)環(huán)境、情緒氣氛、父母教養(yǎng)方式和家庭結(jié)構(gòu)等對其心理健康的發(fā)展產(chǎn)生重要影響。有報道顯示[7]父母教養(yǎng)方式對后代心理行為甚至罹患精神疾病有影響。在情感表達差，親密度極度匱乏、家庭角色混亂、無穩(wěn)定規(guī)則的家庭，特別容易出現(xiàn)家庭成員離家出走和心理行為異常等問題。

矛盾教養(yǎng)方式、部分父母或隔代養(yǎng)育者對子女保護過度，使得抗挫折能力不足；部分家長對孩子生活上過分溺愛，在學(xué)業(yè)成就上又要求甚嚴，訓(xùn)斥、體罰較多，期望值過高；部分家長存在認識上的誤區(qū)，對兒童青少年心理健康及疾病沒有足夠的重視，很多父母認為一些病態(tài)的表現(xiàn)孩子處于青春期、叛逆期，或者認為只是一些不良習(xí)慣，一味等待影響了最佳的治療效果。

3.2 父母的情感表達 情感表達是指家屬對家庭中患病成員所表達出來的一系列特定的情感、態(tài)度和行為[8]。國外對情感表達的研究已經(jīng)逐漸從精神分裂癥擴展到心理疾病的相關(guān)領(lǐng)域，并且20世紀90年代以來，進一步擴展到一些軀體疾病，相關(guān)研究認為，情感表達與精神疾病的進展與治療存在相關(guān)關(guān)系，親屬的情感表達水平可影響精神疾病的療效、病程和復(fù)發(fā)。

3.3 人格特征 精神障礙的患兒個性特征突出，普遍存在膽小、敏感、易緊張、安全感不足等特征。發(fā)病時間稍長，患兒異常表現(xiàn)常被環(huán)境中其他人誤解、歧視、過度注意，從而影響患兒心理平衡，產(chǎn)生自卑和自我關(guān)注、持續(xù)緊張，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，甚至產(chǎn)生“病恥感”，都可以損害患者的自尊、自我效能及自信心，造成患者的社交回避，從而影響治療效果。

3.4 負性生活事件 隨著生活節(jié)奏的日益加快、家庭向獨生子女化發(fā)展，父母的重望、學(xué)習(xí)的壓力、升學(xué)的競爭及復(fù)雜多變的社會環(huán)境給兒童青少年帶來了不同程度的緊張、刺激和心理壓力，精神常常處于緊張、壓抑、恐懼、不安和矛盾的狀態(tài)，容易出現(xiàn)神經(jīng)興奮性異常、功能紊亂。國外有學(xué)者認為，兒童抽動障礙與緊張、壓抑、不安等因素關(guān)系密切，機制可能是通過改變、干擾和影響神經(jīng)化學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌對疾病產(chǎn)生作用，如在壓力狀態(tài)下增加下丘腦-垂體-腎上腺軸和腦脊液中壓力相關(guān)激素水平，可提高大腦運動皮質(zhì)的興奮性，擾亂大腦運動控制，從而引起 抽動障礙的發(fā)生[9]。也有研究[10]表明，經(jīng)歷兒童期軀體虐待的青少年易出現(xiàn)更多的品行障礙、高攻擊性及反社會等行為問題。由于兒童青少年生理心理發(fā)育的特殊性，其沖動控制能力差，更容易體驗到負性情感、家庭矛盾性，使其對治療產(chǎn)生強烈的抵觸情緒，不利于系統(tǒng)治療的進行。

3.5 心理干預(yù)的缺乏 以前在臨床上對于精神障礙的治療往往以單純藥物治療為主，很少讓患兒及父母在心理醫(yī)生的幫助下進行心理疏導(dǎo)。兒童精神障礙的治療除選擇合理的藥物治療方案外，可適當?shù)倪x擇家庭心理治療，引導(dǎo)家庭密切配合，尤其要引導(dǎo)家長持之以恒地堅持營造家庭康復(fù)的環(huán)境，良好的教養(yǎng)方式，以心理治療中的啟發(fā)誘導(dǎo)和鼓勵為主，適時給予行為治療、藥物治療才能取得良好的治療效果。

4 依從性與治療效果

精神障礙是具有明顯復(fù)發(fā)傾向的慢性遷延性疾病，患者在治療過程中依從性的好壞直接影響著疾病的治療效果，決定著病情的穩(wěn)定與否。在目前部分精神障礙尚無法根治的情況下，如何使得患者在治療過程中取得良好療效，依從性顯示出極其重要的意義。

4.1 依從性的影響因素 兒童青少年治療依從性不良(如自行突然停藥或者換藥)的后果是多方面的，包括治療失敗、病情控制不佳、治療效果差或病情加重?；颊呒捌浼覍賹】档睦斫狻膊〉恼J知功能、對病因和疾病嚴重程度的思考及病程，甚至家庭經(jīng)濟情況、藥物不良反應(yīng)等都影響治療的依從性。支持和幫助對精神障礙患者治療的依從性同樣有重要的影響，社會、家庭支持良好的患者治療依從性高，治療效果好[11]。

4.2 藥物自我處置模式 目前，藥物治療精神疾病仍然是控制病情的必要手段，因此患者及家屬對藥物的理解、態(tài)度及重視程度對治療效果意義重大。有關(guān)資料[12]提示，運用Liberman 社會和獨立生活訓(xùn)練模式對患者進行藥物自我處置模式訓(xùn)練利于患者病情的穩(wěn)定及康復(fù)。合理的藥物治療后病情均程度不一的有所緩解，如果同時對患者進行藥物自我處置模式訓(xùn)練，能提高患者的依從性，更加利于患者病情的控制、認知功能的恢復(fù)，取得更好的治療效果，早日康復(fù)回歸社會。

5 共患病與治療效果

Ford等[13]報道英國兒童精神衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果，25%共患有兩種精神障礙，2%～5%共患有3種，2%共患有4種。同樣，我國的兒童青少年精神衛(wèi)生狀況非常令人擔(dān)憂，共患多種精神障礙的比例明顯增加，這些共患病影響了疾病的嚴重程度、治療效果和預(yù)后，并且這些共患病與其他一些疾病相關(guān)，使診斷、治療和預(yù)后更加復(fù)雜[14-15]。比如患有注意缺陷與多動障礙的患兒，常常共患情緒障礙、學(xué)習(xí)困難、抽動障礙等。隨訪研究表明，隨著兒童年齡的增長，共患病的比例明顯增加。有其他研究[16-17]也顯示精神障礙的共患病很少有人去關(guān)注和治療，從而造成重性精神疾病患者長期的療效較差，更加嚴重的社會功能損害。

6 家族史與療效

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抽動障礙、情感障礙、兒童精神分裂癥等精神障礙，陽性家族史對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后都產(chǎn)生影響。相關(guān)研究[18]得出，兒童精神分裂癥的發(fā)生顯示出較高的遺傳率和圍產(chǎn)期前后風(fēng)險因素。兒童組的家族史陽性率明顯高于成人組，提示有陽性家族史者兒童期更容易發(fā)病。也有學(xué)者在2年的隨訪中得出結(jié)論，家族性精神分裂癥較散發(fā)性精神分裂癥的穩(wěn)定性差，復(fù)發(fā)者多，可能與家族性精神分裂癥自知力恢復(fù)差，服藥依從性不好等因素有關(guān)。另外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)有無家族史的兩組精神分裂癥患兒在發(fā)病年齡、住院次數(shù)、復(fù)發(fā)次數(shù)、誘發(fā)因素、病前性格、臨床綜合征、療效及目前社會功能方面均無顯著性差異。

7 首次發(fā)病與療效

兒童精神障礙是具有明顯復(fù)發(fā)傾向的疾病。由于兒童神經(jīng)心理發(fā)育的特點，使得部分兒童期精神疾患早期癥狀不典型，早期識別，首診時即予確診對治療和預(yù)后有著明顯影響。但有些精神障礙，比如首發(fā)兒童少年期精神分裂癥，起病隱匿，在其典型的精神病性癥狀出現(xiàn)存在前驅(qū)期，診斷標準較嚴格，要做到早期診斷確實存在一些困難[19]。另一項研究表明精神障礙的起病和首次治療的時間間隔大概為2.5年。首次發(fā)病為慢性起病及恢復(fù)較不徹底的患兒，之后的復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高，療效較差。另外，首發(fā)兒童精神障礙的社會功能和社會支持明顯優(yōu)于非首發(fā)患者，故早期就診治療效果好，有利于患兒早期康復(fù)。例如屬于廣泛性發(fā)育障礙譜系的孤獨癥，干預(yù)越早，療效越顯著，功能恢復(fù)越顯著。

8 其他

此外，針對兒童精神障礙的中醫(yī)辨證治療研究顯示，中醫(yī)辨證治療在治療兒童抽動障礙、廣泛性焦慮障礙等兒童精神障礙方面已取得一定的治療效果。

近年來，腸道菌群與兒童精神障礙的影響也越來越受到關(guān)注，多項有關(guān)兒童孤獨癥腸道菌群的研究顯示，自閉癥譜系障礙(ASD)患者腸道微生物多樣性與正常兒童存在顯著差異，其他兒童常見精神障礙與腸道菌群也越來越受到關(guān)注。 兒童精神障礙的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對家庭和社會負擔(dān)及影響很大，因此了解和掌握影響治療效果的多種影響因素在臨床治療中是十分必要的。

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100088 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院

鄭毅，E-Mail:yizheng@ccmu.edu.cn；崔永華，E-Mail:cyh7410@sina.com

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