葉賤輝，劉金生，鐘榮明，葉新橋

(贛州市立醫(yī)院，江西 贛州 341000)

論 著

孤立性肺小結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)下染色定位的臨床應(yīng)用

葉賤輝，劉金生，鐘榮明，葉新橋

(贛州市立醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的：探討CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位在胸腔鏡肺葉楔形切除治療孤立性肺小結(jié)節(jié)中的臨床應(yīng)用。方法：選取2015年1月—2016年1月心胸外科收治的25 例患者，先在CT引導(dǎo)下對28枚小結(jié)節(jié)行亞甲藍(lán)定位，后行胸腔鏡肺葉楔形切除治療，統(tǒng)計定位時間、成功率、并發(fā)癥、手術(shù)成功率等情況。結(jié)果：25 例患者孤立性肺小結(jié)節(jié)直徑為(10.26±5.58) mm，距壁層胸膜(11.06±8.22) mm。28枚孤立性肺小結(jié)節(jié)在CT引導(dǎo)下行亞甲藍(lán)定位，1 例失敗，成功率96%，定位時間為(22.60±4.86) min，手術(shù)時間為(18.02±4.45) min?；颊叨ㄎ缓蟀l(fā)生少量氣胸4 例(16%)，少量咯血1 例(4%)，胸膜反應(yīng)2 例(8%)，經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)血胸、血氣胸、肺血管氣栓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。28枚小結(jié)節(jié)病理結(jié)果提示：12 枚(42.9%)患者快速病理證實為惡性，16 枚為良性病變。結(jié)論：采用亞甲藍(lán)在CT引導(dǎo)下對肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行染色定位，為胸腔鏡肺葉楔形切除提供準(zhǔn)確定位，具有操作簡單、定位精確、價格便宜、材料容易取得等優(yōu)勢，可以相應(yīng)地縮短時間，提高胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)的成功率。

孤立性肺小結(jié)節(jié)；亞甲藍(lán)；術(shù)前定位

孤立性肺小結(jié)節(jié)(SPN)是指在影像學(xué)顯示的肺實質(zhì)內(nèi)的高密度影，直徑≤3 cm，不伴有肺不張、淋巴結(jié)腫大、胸膜滲出的孤立性結(jié)節(jié)病灶[1]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的孤立性肺小結(jié)節(jié)被檢出，但單依靠影像學(xué)檢查難以鑒別出結(jié)節(jié)性質(zhì)，定性較為困難。而相關(guān)調(diào)查顯示臨床上約50%的孤立性肺小結(jié)節(jié)為惡性，因此通過手術(shù)方式獲取病灶組織進(jìn)行病理活組織檢查對疾病的診斷具有重要意義[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展及全電視胸腔鏡的應(yīng)用，胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)使得孤立性肺結(jié)節(jié)患者免除了開胸的創(chuàng)傷，促進(jìn)了孤立性肺小結(jié)節(jié)活組織檢查的開展。但孤立性肺小結(jié)節(jié)體積較小，術(shù)中肉眼難以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或觸摸到結(jié)節(jié)，手術(shù)難度較大，因此術(shù)前良好的定位極為重要。本文就我院25 例患者的28枚孤立性肺小結(jié)節(jié)，采用CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位，觀察其有效性及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2016年6月我院心胸外科收治的25 例孤立性肺小結(jié)節(jié)行胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)患者，其中男10 例，女15 例，年齡32～74 歲。單發(fā)結(jié)節(jié)23 枚，多發(fā)結(jié)節(jié)5 枚；位于右上葉9枚、左上葉7枚、右中葉2枚、右下葉5枚、左下葉5枚。所有患者術(shù)前均行胸部CT薄層掃描，進(jìn)行CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位。孤立性肺小結(jié)節(jié)直徑為(10.26±5.58) mm，距壁層胸膜(11.06±8.22) mm。

1.2 研究方法

1.2.1 定位方法

根據(jù)術(shù)前CT確定掃描范圍，選擇合適的體位，在CT引導(dǎo)下明確進(jìn)針點、進(jìn)針角度以及深度，消毒鋪巾以利多卡因行局部麻醉，穿入Hookwire定位針，再次行CT掃描明確定位針位于病灶內(nèi)，將1 mL亞甲藍(lán)(亞甲藍(lán)∶利多卡因=1∶1)經(jīng)定位針注入病灶內(nèi)，根據(jù)定位針與病灶關(guān)系調(diào)整鋼絲前端鉤子方向，釋放帶鉤鋼絲并回收套針；再次CT掃描確保亞甲藍(lán)染色正確且鋼絲在位后，用無菌紗布覆蓋體外鋼絲，患者送入手術(shù)室。

1.2.2 手術(shù)方法

胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)手術(shù)時，根據(jù)亞甲藍(lán)及鋼絲判斷孤立性小結(jié)節(jié)的具體位置，用抓鉗提起定位鋼絲，沿亞甲藍(lán)染色區(qū)以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶，取出標(biāo)本，送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。如為原發(fā)性肺癌，繼續(xù)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用體表定位貼膜，精確測量出病灶在體表投影，對比染色局域與術(shù)中結(jié)節(jié)實際區(qū)域，計算染色定位準(zhǔn)確性。記錄定位時間、手術(shù)時間及并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

本組25 例患者的28枚孤立性肺小結(jié)節(jié)在CT引導(dǎo)下行亞甲藍(lán)定位，1 例失敗，成功率為96%，定位時間為(22.60±4.86) min，手術(shù)時間為(18.02±4.45) min?；颊叨ㄎ缓蟀l(fā)生少量氣胸4 例(16%)，少量咯血1 例(4%)，胸膜反應(yīng)2 例(8%)，經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)血胸、血氣胸、肺血管氣栓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。28枚小結(jié)節(jié)病理結(jié)果提示，12 枚(42.9%)患者快速病理證實為惡性，進(jìn)一步行肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，16 枚為良性疾病。

3 討 論

孤立性肺小結(jié)節(jié)惡性度較高，雖然在當(dāng)前CT技術(shù)不斷發(fā)展的情況下，越來越多的結(jié)節(jié)被檢出，但臨床放射技術(shù)難以定性，一般需要通過手術(shù)方式獲取病灶組織進(jìn)行病理活組織檢查以明確病變性質(zhì)。電視胸腔鏡手術(shù)避免了既往的開胸手術(shù)，減少了患者創(chuàng)傷，成為診斷、治療安全有效的方法，為廣大患者所青睞[3]。雖然電視胸腔鏡術(shù)為孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷提供了一個微創(chuàng)、安全、有效的方法，但對于部分距離臟層胸膜較遠(yuǎn)的小結(jié)節(jié)定位仍是一個難題。因此尋找有效的術(shù)前定位方法，提高胸腔鏡手術(shù)的成功率有著重要的臨床意義。國內(nèi)外大量學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，提出了一些定位方法，常見的有B超術(shù)中定位，B超引導(dǎo)術(shù)中定位，CT引導(dǎo)下硬化劑、碘對比劑、染色劑定位，金屬微線圈定位等，每種形式各有優(yōu)缺點。本文主要采用CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位，觀察其有效性及安全性[4-6]。

亞甲藍(lán)較為便宜，很早就在術(shù)前定位中得到應(yīng)用。孤立性肺小結(jié)節(jié)采用亞甲藍(lán)染色法是指在結(jié)節(jié)周圍肺實質(zhì)內(nèi)注射亞甲藍(lán)，著色至胸膜，以便在隨后的手術(shù)中容易找到病灶的位置[7]。本文中采用亞甲藍(lán)定位的方法，為25 例患者的28枚孤立性肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行了胸腔鏡術(shù)前定位，僅1 例發(fā)生定位失敗，定位成功率96%。此1 例失敗患者為礦工，有長期吸煙史，肺表面呈黑色，亞甲藍(lán)難以識別。定位后在手術(shù)中，可根據(jù)亞甲藍(lán)染色區(qū)清楚辨別病灶的范圍，沿亞甲藍(lán)染色區(qū)進(jìn)行楔形切除，有助于快速獲得準(zhǔn)確的切緣。此外，病理科醫(yī)生可根據(jù)亞甲藍(lán)染色范圍取樣行活組織檢查，縮短了術(shù)中等待病理結(jié)果的時間。CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位并發(fā)癥較少，本組少量氣胸4 例，少量咯血1 例，胸膜反應(yīng)2 例，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)血胸、血氣胸、肺血管氣栓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。本文定位時間為(22.60±4.86) min，手術(shù)時間為(18.02±4.45) min，與周建華等[8]應(yīng)用CT引導(dǎo)下Hookwire定位相比，定位時間稍長，手術(shù)時間較短。隨著病例數(shù)的增加，定位時間及手術(shù)時間會越來越短。

亞甲藍(lán)由于彌散速度快，通常要注射后3 h內(nèi)完成胸腔鏡手術(shù)，往往不利于CT室及手術(shù)室相互銜接，加上亞甲藍(lán)染色劑在胸膜內(nèi)彌散速度快、肺組織表面色素沉著干擾，使得術(shù)中難以準(zhǔn)確定位及指導(dǎo)切除范圍。所以在臨床實際操作中，我們需要注意：定位前需充分鎮(zhèn)靜止痛，保持患者定位過程中的正確體位，避免因體位改變導(dǎo)致的定位失??；亞甲藍(lán)與利多卡因混合注射入肺實質(zhì)內(nèi)，發(fā)揮局麻效應(yīng)，減少疼痛，進(jìn)而減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生[9]。

綜上所述，肺孤立性小結(jié)節(jié)因體積小，傳統(tǒng)開胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)難于定位，容易造成手術(shù)失敗，給患者造成不必要的身體創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)損失。而亞甲藍(lán)在CT引導(dǎo)下對肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行染色定位，能夠做到精確定位，為胸腔鏡手術(shù)提供幫助，可使一大批患者就地得到較好的、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

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Application of preoperative CT methylxanthine chloridein treatment of small pulmonarynodule patients with thoracoscopy

YE Jianhui，LIU Jinsheng，ZHONG Rongming，YE Xinqiao

(Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China)

Objective：To evaluate the CT-guided positioning of methylene blue staining wedga-shape excision of lung of solitary pulmonary nodules clinical application.Methods：From January 2015 to January 2016 in hospital 25 patients treated by thoracic surgery，the first under CT guidance of 28 small nodules positioned methylene blue，underwent lobectomy，positioning time statistics，the success rate，complications，success rate and so on.Results：The group of 25 patients with solitary pulmonary nodule diameter of (10.26±5.58) mm，from the parietal pleura (11.06±8.22) mm.28 solitary pulmonary nodules in CT-guided positioning of methylene blue，1 case of failure，the success rate of 96%，positioning time of (22.60±4.86) min，operative time was (18.02±4.45).A small amount of pneumothorax four 4 cases (16%) occurred in all patients after locating a small amount of hemoptysis in 1 case (4%)，pleural reaction in 2 cases (8%)，There is no blood chest，blood pneumothorax，pulmonary vascular thrombosis，the symptomatic treatment are improveddoes not appear no hemothorax，pneumothorax，pulmonary vascular air embolism，etc，symptomatic handling were improved.28 small nodules pathology results suggest that 12 cases (42.9%) patients with pathologically confirmed malignant fast，16 benign lesions.Conclusion：The use of methylene blue in the CT-guided pulmonary nodules for staining and positioning for the thoracic lobe wedge resection (VATS) to provide accurate positioning，with simple operation，accurate positioning，cheap，easy access to materials and other advantages，can be shortened accordingly time to increase wedga-shape excision of lung success rate.

solitary pulmonary nodules；methylene blue；preoperative localization

1671-8631(2017)04-0243-03

R816.4

B

2016-09-14

(本文編輯：王作利)

葉賤輝(1984— )，男，江西省定南縣人，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事胸腹部影像診斷工作。