喬文偉，趙振林

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

胰腺炎后胰島功能不全相關性研究進展

喬文偉1，趙振林2

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

胰腺炎是臨床上常見病，各種類型的胰腺炎都會不同程度對胰島功能產(chǎn)生影響，而且對患者的糖代謝產(chǎn)生短期或長期的影響，但是長期以來臨床上重視不夠，本文就胰腺炎后導致的胰島功能不全的臨床資料進行收集分析，對胰腺炎后胰島功能不全的相關性研究進行綜述。

1 前 言

胰腺炎分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急性胰腺炎又分為水腫型和重癥壞死性胰腺炎，急性胰腺炎如果治療不徹底或者病因不能去除，可轉為慢性胰腺炎，慢性胰腺炎的長期存在導致胰腺纖維化，胰島數(shù)量減少和功能減退，最后導致胰島素產(chǎn)生減少，發(fā)生胰島素依賴性糖尿??；重癥壞死性胰腺炎屬于外科急癥，胰腺自消化導致胰腺組織壞死，胰島被大量破壞，出現(xiàn)急性胰島功能不全，胰島素生成嚴重不足，導致胰島素依賴性糖尿病。胰源性糖尿病指既往無糖尿病史，而有明確的胰腺良、惡性疾病引起的糖代謝異常并達到糖尿病診斷標準。在1999年WHO糖尿病分型中，胰源性糖尿病已被列于“特殊類型糖尿病”的亞型，在胰腺外分泌功能受損基礎上發(fā)生，除與2 型糖尿病有相似的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和預后外，血糖脆性是其明顯的臨床特點[1]。低血糖多次發(fā)作可造成胰島功能進一步惡化，發(fā)生胰腺癌的風險也大大增加。因此，胰源性糖尿病更需要規(guī)范、個體化的治療與管理[2]。

2 急性水腫型胰腺炎對胰島功能的影響

急性水腫型胰腺炎屬于急性胰腺炎的輕癥，經(jīng)過積極規(guī)范的保守治療后，多數(shù)患者的臨床癥狀可得到緩解，血尿淀粉酶可恢復正常，而胰腺的內(nèi)分泌功能的恢復還需要一段時間。Symersky等[3]對中位隨訪時間為4.6年的急性胰腺炎(AP)患者進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)評估，發(fā)現(xiàn)32%的輕度AP患者仍有血糖代謝紊亂，但是輕度的急性胰腺炎并不會造成遠期胰島功能的異常。吳德卿[4]對2003年—2008年上海市第一人民醫(yī)院收治的62 例急性胰腺炎患者發(fā)病1～6年后的空腹血糖(FBG)、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白進行分析，在急性輕型胰腺炎組患者中出現(xiàn)內(nèi)分泌指標異常的比例在首次發(fā)病后2年開始隨時間逐漸下降，并逐漸恢復至正常水平。而劉華龍[5]通過對52 例急性胰腺炎患者(其中重型30 例，輕型22 例)入院第1、7、14天和發(fā)病后3個月、12個月血漿胰島素、C肽、血糖及糞彈性蛋白酶水平變化的測定，與20 例健康者(對照組)比較得出，急性輕型胰腺炎患者發(fā)病12個月后血糖、胰島素及C肽水平均恢復至正常水平。由此可見，急性水腫型胰腺炎后胰腺的內(nèi)分泌功能會受損，但是這種損傷可以在短期內(nèi)恢復至正常水平。

3 急性重癥壞死性胰腺炎對胰島的破壞作用

重癥壞死性胰腺炎是外科常見急腹癥，是腺泡內(nèi)胰酶異常激活誘導胰腺實質(zhì)的自身消化，由此腺泡細胞釋放炎性細胞因子可引起炎癥的級聯(lián)反應。嚴重時甚至出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，導致多臟器功能衰竭，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一。雖然近年來，經(jīng)過國內(nèi)外學者的共同努力，對急性胰腺炎的認識逐漸加深，療效已顯著提高，但是多數(shù)患者康復后仍可能留有各種并發(fā)癥，嚴重影響了患者后期的生活質(zhì)量，尤其是胰腺內(nèi)分泌功能障礙導致的糖代謝紊亂，甚至繼發(fā)糖尿病，給患者的生活帶來了終身的影響。研究表明[6-9]急性胰腺炎后胰腺內(nèi)分泌功能出現(xiàn)損害，并且在相當長的時間內(nèi)仍有患者表現(xiàn)出內(nèi)分泌功能受損，然而其內(nèi)分泌功能受損程度與發(fā)病時的嚴重程度是否相關，國內(nèi)外報道不一，有學者[10-11]認為胰腺內(nèi)外分泌功能障礙與胰腺的壞死程度有密切關系，且胰腺壞死導致的內(nèi)分泌功能不全不可逆。劉華龍[5]通過對52 例急性胰腺炎患者(重型SAP30 例，輕型MAP22 例)入院第1、7天和發(fā)病后3個月、12個月血漿胰島素和C肽進行測定，結果發(fā)現(xiàn)與對照組比較變化不明顯，而SAP組患者胰島素及C肽水平明顯低于對照組和MAP組(P<0.05)，表明重型胰腺炎患者比輕型胰腺炎患者胰腺內(nèi)分泌功能的損傷更加嚴重，而且SAP患者胰腺內(nèi)分泌功能恢復時間更長，提示SAP患者胰島B細胞的內(nèi)分泌功能的損害更加深遠，SAP患者可能需要接受更長時間的外源性胰島素補充治療。羅欣[12]將2004年—2012年158 例急性胰腺炎患者分為輕癥MAP組(68 例)和重癥SAP組(90 例)，檢測兩組患者糖代謝指標如空腹靜脈血糖(FPG)、負荷2 h靜脈血糖(PPG)，評定兩組患者急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，對兩組的糖代謝指標和APACHE Ⅱ評分進行相關性分析，結果示SAP組患者FPG、PPG、胰島素水平(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(IRI)明顯高于MAP組，胰島素敏感指數(shù)(ISI)低于MAP組(P<0.01)；急性胰腺炎患者的A-PACHE Ⅱ評分與FPG、PPG、FINS、IRI呈正相關(P<0.05，P<0.05)，與IsI呈負相關(P<0.05)；SAP組的假性囊腫、感染、膿腫、壞死、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、病死率明顯高于MAP組(P<0.05，P<0.01)，可見急性重癥胰腺炎對胰腺的內(nèi)分泌功能影響明顯，進一步影響患者的生活質(zhì)量。然而吳德卿[4]對2003年—2008年上海市第一人民醫(yī)院收治的62 例急性胰腺炎患者的空腹血糖、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白值進行測定，得出患者組血糖、胰島素、C肽較對照組均有升高(P<0.01)，患者組的胰島B細胞功能指數(shù)較對照組明顯下降(P<0.01)，而胰島素抵抗指數(shù)較對照組升高(P<0.01)，急性重癥胰腺炎組和急性輕型胰腺炎組之間各內(nèi)分泌功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與重癥胰腺炎患者入選的病例數(shù)較少有關，至于AP的嚴重程度是否與遠期胰腺內(nèi)分泌功能不全甚至繼發(fā)糖尿病(DM)有關，還需要臨床繼續(xù)大樣本量的調(diào)查研究。

4 慢性胰腺炎性糖尿病

慢性胰腺炎是由于各種原因引起的以胰腺腺泡細胞破壞，胰腺組織進行性纖維化為主要特征的胰腺非特異性炎癥病變。以往看來，在西方國家，過量飲酒占主導作用，約占慢性胰腺炎(CP)病因的60%，而在中國過量飲酒約占CP病因的35%[13]。根據(jù)2007年全國多中心CP聯(lián)合調(diào)查研究顯示，源于膽道系統(tǒng)疾病的CP占33.9%，長期過量飲酒引起的CP占35.4%，胰腺外傷占10.5%[14]。在中國，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，過量飲酒已經(jīng)逐漸替代膽道系統(tǒng)疾病成為CP的首要病因。而CP患者主要表現(xiàn)為長期慢性腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，其中最不容忽視的就是CP后并發(fā)糖尿病。倪慶強和尚東[15]通過回顧性分析大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2011年3月—2014年3月收治的48 例CP患者的臨床資料，其中19 例(39.6%)并發(fā)了糖尿病。李博慧等[16]在慢性胰腺炎患者并發(fā)糖尿病的發(fā)生率及影響因素分析的研究中，發(fā)現(xiàn)342 例CP患者糖尿病發(fā)生率15.2%。同時有學者[16-17]發(fā)現(xiàn)吸煙量>每年200支、胰腺鈣化、輕度腹痛、體重減輕以及胰腺尾部或胰體尾部切除是CP患者伴發(fā)糖尿病的危險因素，對有這些情況的患者應注意發(fā)生糖尿病的可能。

5 不同病因的急性胰腺炎對胰島功能和糖代謝的影響

眾所周知，急性胰腺炎按病因大致可分為膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎、特發(fā)性胰腺炎等。那么不同病因導致的胰腺炎對胰腺內(nèi)分泌功能的影響是否有差異，關于這個問題目前國內(nèi)外研究報道不一。有研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥性胰腺炎較其他類型的胰腺炎更容易出現(xiàn)空腹血糖的升高，在該項研究中有86%的高脂血癥性胰腺炎出現(xiàn)空腹血糖升高，而高脂血癥性胰腺炎同膽源性胰腺炎相比，胰島素抵抗指數(shù)無明顯差異(P=0.051)，兩者的差異可能是由于高脂血癥性胰腺炎患者病例數(shù)較少所致。國外的研究表明，酒精性胰腺炎發(fā)病后胰腺內(nèi)分泌功能損害更加嚴重，Malecka-Panas等[18]對82 例急性胰腺炎患者發(fā)病1～7年后的胰腺內(nèi)分泌功能測定后發(fā)現(xiàn)，酒精性胰腺炎患者胰島素分泌水平較正常對照有明顯下降，可能與酒精對胰腺的長期慢性損傷有關。國內(nèi)外研究的差異，可能是由于生活環(huán)境及習慣不同，而不同病因的急性胰腺炎對胰腺內(nèi)分泌功能的影響還需要進一步研究證實。

綜上所述，胰腺炎是臨床上的常見病，其病因有膽源性、酒精性、高血脂、應激性、外傷性、梗阻性等不同病因，就其病程來講分為急性、慢性和爆發(fā)性。由于其病因、發(fā)病過程和發(fā)病機制不同，每個胰腺炎患者的轉歸也不相同，但各型胰腺炎對胰島功能均有傷害，其程度和進展隨病情嚴重程度而不同，胰腺炎后糖尿病是臨床上值得高度重視的并發(fā)癥。本文結合臨床數(shù)據(jù)和資料就胰腺炎后糖尿病歸納為以下幾點：第一，不同病因不同病程的胰腺炎對胰島功能均有損傷。第二，急性水腫型胰腺炎如果能得到及時治療，對胰島功能影響較小，胰島功能可以自行恢復。第三，重癥壞死性胰腺炎會導致在短時間內(nèi)大量胰島細胞壞死，出現(xiàn)急性胰島功能不足、糖代謝紊亂，病情穩(wěn)定后一般是糖尿病，需要長期依賴胰島素。第四，慢性胰腺炎多由于慢性胰島損傷引起，最多見是長期酗酒者，胰島功能每況愈下，出現(xiàn)局限性胰島功能不全。第五，所有胰腺炎后糖尿病都是胰島素依賴性糖尿病，都是非免疫因素糖尿病。第六，胰腺移植和胰島細胞移植是胰腺炎后糖尿病的有效治療方法之一。第七，如何保全胰島功能是胰腺炎治療中需考慮的主要問題之一。

胰腺炎繼發(fā)糖尿病可能與SPINKI、CEL基因突變以及miR-375過表達等相關，但具體機制仍不清楚。據(jù)現(xiàn)有文獻報道，急性重癥胰腺炎、慢性胰腺炎對患者遠期胰島功能影響深遠，極易并發(fā)胰源性糖尿?。荒懺葱砸认傺自诮獬∫蚝筮h期胰腺胰島功能可自行恢復。隨著近年來人們生活習慣的改變，酒精性胰腺炎的發(fā)病率越來越高，長期大量的飲酒會對胰腺產(chǎn)生永久的損害，從而并發(fā)糖尿病。了解各種類型胰腺炎對患者胰島功能的影響可以對臨床的高?；颊呓o予及時的干預及治療，從而減少胰腺炎患者并發(fā)糖尿病的風險，提高患者生活質(zhì)量。

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2016-12-30

(本文編輯：王作利)

喬文偉(1988— )，男，山西省呂梁市人，在讀碩士。研究方向：普通外科。