關(guān)立鋒，姬 勇，郭 濤， 趙 翔

·經(jīng)驗交流·

腹部封閉式延遲超薄皮瓣修復手指電燒傷創(chuàng)面16例療效體會

關(guān)立鋒1，姬 勇2，郭 濤1， 趙 翔1

目的 探討封閉式延遲超薄皮瓣對手指掌側(cè)電燒傷創(chuàng)面的修復效果。方法 手術(shù)分兩期進行，第一次手術(shù)先行創(chuàng)面徹底擴創(chuàng)，依據(jù)患指情況于同側(cè)腹部自上而下設(shè)計相應(yīng)個數(shù)的矩形皮瓣，兩兩皮瓣間距在1.0～1.5 cm，沿設(shè)計切口三邊切開，從遠端自深筋膜層掀起皮瓣前2/3～1/2部分，皮瓣近蒂部兩側(cè)切口部分原位縫合，皮瓣遠端適當修薄，最后將患指創(chuàng)面與皮瓣遠端及供瓣區(qū)創(chuàng)基縫合，以徹底封閉創(chuàng)面。手術(shù)3周后皮瓣成活，行二期斷蒂術(shù)，術(shù)中將皮瓣斷蒂端修薄后覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 術(shù)后所有患指轉(zhuǎn)移皮瓣成活，供瓣區(qū)僅遺留線狀瘢痕，無明顯攣縮。結(jié)論 通過對既往傳統(tǒng)術(shù)式的適當改良，對手指電燒傷患者實施腹部封閉式延遲超薄皮瓣分指修復創(chuàng)面，在最大限度保留患指功能的情況下，達到了減輕供瓣區(qū)創(chuàng)傷、縮短病程、降低感染率、改善皮瓣臃腫外觀的效果。

手指；電燒傷；腹部皮瓣；超薄

電接觸燒傷在臨床上較為常見，因電流瞬間進入人體，在其傳導的組織內(nèi)產(chǎn)生熱力，造成組織蛋白凝固或炭化、血栓形成等，以神經(jīng)、血管損傷最重[1]；形成的創(chuàng)面多為Ⅲ度～Ⅳ度。為保護深部組織并保留其功能，通常需設(shè)計皮瓣、肌皮瓣及其他組織瓣進行修復[2]。手指掌側(cè)發(fā)生電燒傷概率極高，易造成屈肌腱、骨質(zhì)及固有動脈損傷及外露，常形成多指分散創(chuàng)面，臨床上多選用遠位腹部皮瓣來修復。2014年1月-2016年1月，筆者對手指電燒傷創(chuàng)面腹部轉(zhuǎn)移皮瓣做了適當?shù)母倪M，采用腹部封閉式延遲超薄皮瓣分指修復手指掌側(cè)電燒傷創(chuàng)面，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共16例，其中男性14例，女性2例，年齡為17～55歲；均為電接觸燒傷，電壓為220～1 000 V，燒傷總面積為1%～4%TBSA。16例患者均存在手指掌側(cè)部的電接觸Ⅲ度～Ⅳ度共42個傷口，除1例患者僅存在單一食指電接觸傷口外，其余15例患者第1～5指存在2～4個手指的電接觸傷口。其中3例患者入院時患指已存在血運障礙，表現(xiàn)為患指指端顏色青紫、皮溫降低?；颊呷朐簳r間為傷后2 h～4 d。

1.2 手術(shù)方法：患者入院后，于當日行創(chuàng)面清創(chuàng)，外涂磺胺嘧啶銀糊劑暴露成痂治療。于入院后3～8 d行手術(shù)治療。16例患者手部創(chuàng)面主要位于屈側(cè)的拇指指間關(guān)節(jié)及2～5中節(jié)周圍，創(chuàng)面大小為1.5 cm×1 cm～5 cm×2.5 cm。第一次手術(shù)先行創(chuàng)面徹底擴創(chuàng)，然后于同側(cè)腹部自上而下設(shè)計相應(yīng)個數(shù)的矩形皮瓣，兩兩皮瓣間距在1.0～1.5 cm，皮瓣蒂部均位于近心端，皮瓣大小為1.8 cm×1.2 cm～5.5 cm×2.8 cm，沿設(shè)計切口三邊切開，從遠端自深筋膜層掀起皮瓣前2/3～1/2部分，皮瓣近蒂部兩側(cè)切口部分原位縫合，皮瓣遠端適當修薄，將患指創(chuàng)面與皮瓣遠端及供瓣區(qū)創(chuàng)基縫合，以徹底封閉創(chuàng)面，最后使用腹帶制動上肢以防止皮瓣撕脫。手術(shù)3周后皮瓣成活，可行二期斷蒂術(shù)，術(shù)中可將皮瓣斷蒂端修薄后覆蓋創(chuàng)面，腹部供瓣區(qū)蒂部切斷處可直接縫合。

2 結(jié)果

16例患者共42個轉(zhuǎn)移皮瓣均完全成活，但其中有5個皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，嚴重者表現(xiàn)為皮瓣二期斷蒂端腫脹、暗紫，輕者皮瓣僅出現(xiàn)淡紅色紫斑點，多發(fā)生在術(shù)后2～3 d，經(jīng)抬高患肢、拆除縫線減張、清除皮瓣下積血及肝素鈉鹽水濕敷等對癥處理后，靜脈回流改善，皮瓣成活。術(shù)后所有患者皮瓣色澤正常、質(zhì)地良好，外形無明顯臃腫，皮瓣無須再行分指及二期修薄手術(shù)，較既往術(shù)式縮短了治療時間4～6周；供瓣區(qū)因分區(qū)面積小，無須植皮而全部一次縫合修復，較既往術(shù)式減輕了供瓣區(qū)損傷，供瓣區(qū)愈合后僅遺留線狀瘢痕，無明顯攣縮。

3 討論

臨床上，電接觸燒傷多發(fā)生于工業(yè)操作中，因此，手成為最易受傷的部位。手指皮下軟組織欠豐厚，電燒傷后極易傷及肌腱、骨質(zhì)等深部組織，此時創(chuàng)面需皮瓣修復。電接觸燒傷創(chuàng)面常呈“夾心樣”壞死，手術(shù)清創(chuàng)時應(yīng)盡可能清除燒傷壞死組織，以減少壞死組織、毒素對皮瓣血運的影響及減輕傷口感染[3]。然而，在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，間生態(tài)腱膜甚至少許壞死腱膜在有血運組織的覆蓋下，可避免進一步壞死，從而最大限度地保留功能[4]；但清創(chuàng)時如創(chuàng)面復雜，存在過多間生態(tài)組織，清創(chuàng)后可應(yīng)用封閉式負壓技術(shù)清除壞死組織，培養(yǎng)基底條件，進行延期修復[5]。

對于手指指腹處電接觸創(chuàng)面的修復，可選擇的皮瓣較多，如局部皮瓣、鄰指皮瓣、交臂皮瓣、腹部隨意皮瓣、皮管以及游離皮瓣等[6]。手作為供瓣區(qū)，外觀破壞及功能損傷偏大；電燒傷易造成廣泛血管損傷，因此采用吻合血管的游離皮瓣有一定風險[7]，且手指血管偏細，操作困難，術(shù)后成活率偏低。另外，手指電接觸燒傷創(chuàng)面多為多指分散創(chuàng)面，為修復增加了難度。故臨床上，此類創(chuàng)面多選用遠位的腹部帶蒂皮瓣來修復，腹部作為供瓣區(qū)，有著位置隱蔽且功能破壞小的優(yōu)點。以往我們采用以下兩種方式進行修復：其一，多指創(chuàng)面選用腹部皮瓣，多個患指通過并指縫合形成一共同創(chuàng)面后用一個髂腹部的軸型皮瓣覆蓋，為徹底封閉創(chuàng)面，蒂部縫皮管并需保留一定長度以防止蒂部打折受壓，多無用棄之。另外，皮瓣全部成活后期還需行一次或多次分指手術(shù)。其二，采用多個隨意皮瓣分指修復，皮瓣從深筋膜層完全掀起后全部覆蓋至創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合或植皮一期修復，但皮瓣蒂部與創(chuàng)面不能完全封閉，從而造成術(shù)后不易護理、容易感染的情況，且術(shù)后皮瓣外形多顯臃腫，后期需行皮瓣修薄整形手術(shù)。

基于以上情況，我們對既往術(shù)式做了適當改良。首先，為使皮瓣外形好，需將皮瓣修薄，但修薄的同時會影響皮瓣的血運，我們利用皮瓣延遲手術(shù)來解決此問題，通過分步切開、剝離最終掀起形成皮瓣的方式使整個皮瓣特別是其遠端部分能充分獲得血運供給，從而提高皮瓣成活能力[8]。為解決皮瓣蒂部及供瓣區(qū)創(chuàng)基不能完全封閉的問題，在一期手術(shù)將創(chuàng)面與皮瓣遠端及創(chuàng)基縫合，從而使創(chuàng)面與供瓣區(qū)創(chuàng)基完全封閉，二期斷蒂后在皮瓣完全覆蓋創(chuàng)面的同時腹部供瓣區(qū)直接拉攏縫合。這樣做，不僅最大限度地減少了供瓣區(qū)組織的浪費，而且兩次術(shù)后供、受區(qū)創(chuàng)基均完全封閉，護理方便，且降低感染的概率。

綜上所述，通過對既往傳統(tǒng)術(shù)式的適當改良，對手指電燒傷患者實施腹部封閉式延遲超薄皮瓣來修復創(chuàng)面，在最大限度保留患指功能的情況下，達到了減輕供瓣區(qū)創(chuàng)傷、縮短病程、降低感染率、改善皮瓣臃腫外觀的效果。

[1] 金秀，王濤，蔣子平，等.四肢電燒傷創(chuàng)面的皮瓣修復[J].中華顯微外科雜志，2015，38(2)：120-122.

[2] 劉順利，陳銘銳，劉本立，等.應(yīng)用多種皮瓣修復同一肢體部位多發(fā)性電燒傷創(chuàng)面的臨床研究[J].中華損傷與修復雜志:電子版，2014，9(6)：650-654.

[3] 余雪明，楊晉杰，游世祥，等.下腹部雙葉皮瓣在環(huán)腕部度電燒傷的應(yīng)用[J].醫(yī)學信息，2015，28(23)：217.

[4] 朱海濤，萬霖，姜久龍，等.同側(cè)腹部多個隨意皮瓣修復兒童多指電燒傷12例[J].中華燒傷雜志，2014，30(5)：415-416.

[5] 藺海龍，宋志斌，田寶祥，等.游離皮瓣修復四肢電燒傷后毀損性創(chuàng)面[J].中華損傷與修復雜志:電子版，2013，8(3)：277-279.

[6] 朱新英.腹部皮瓣在治療小兒手部電燒傷中的臨床應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(27)：60-61.

[7] 謝衛(wèi)國，王德運，劉杰峰，等.手部電燒傷的皮瓣修復[J].中華燒傷雜志，2010，26(1)：30-33.

[8] 侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，2006：38-39.

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0640

1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院燒傷整形美容外科,寧夏 銀川 750004 2.寧夏衛(wèi)生計劃生育委員會信息中心，寧夏 銀川 750000

趙翔，Email：3168891285@qq.com

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2017-01-14 [責任編輯]王凱榮