馬俊海

·綜 述·

兒童過敏性鼻炎中西醫(yī)治療進展

馬俊海

兒童；過敏性鼻炎；鼻鼽；治療

過敏性鼻炎(AR)又稱變應(yīng)性鼻炎，臨床表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀，兒童發(fā)病率逐年增加，病情反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患兒生活質(zhì)量，給患兒家長帶來沉重的心理及經(jīng)濟負擔(dān)。本文從AR影響因素、診斷指南、藥物治療及外治法等方面進行綜述，為臨床治療提供參考。

1 AR的影響因素

AR是鼻炎中最為常見的類型，發(fā)病機制復(fù)雜，文獻報告[1]AR患病率在發(fā)達國家為10%～20%。2013年[2]廣州市番禺區(qū)小學(xué)5 556例兒童中有281例符合AR診斷。AR發(fā)病率的升高與生活環(huán)境、遺傳、情志等因素關(guān)系密切。調(diào)查顯示[3]，廣州中山地區(qū)兒童發(fā)病的過敏原以吸入性過敏原為主，其中塵螨是最主要的過敏原，陽性率達81.6%～84.1%；而吸入性過敏原與大量進食魚類有關(guān)。同樣北京、江蘇地區(qū)[4-5]塵螨為最常見的過敏原。局部地區(qū)吸入性過敏原與該地區(qū)環(huán)境及季節(jié)有關(guān)，如湖北地區(qū)[6]法國梧桐花粉是春季AR發(fā)病最主要的致敏原，花粉濃度越高，AR癥狀越重。張偉等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，食物性與花粉蒿草類吸入性過敏原可能存在交叉抗原反應(yīng)。

近年來，隨著社會加速發(fā)展，環(huán)境污染問題日趨嚴重，霧霾天氣增多、氣候惡化以及過敏原增多，與AR發(fā)生息息相關(guān)。兒童抵抗力及免疫力尚處于不成熟階段，更易受到外界環(huán)境的干擾，AR的發(fā)生概率較大。東莞市[8]2006-2009年大氣環(huán)境質(zhì)量中可吸入顆粒物年平均濃度逐年下降，可檢測到兒童AR吸入性變應(yīng)原比例相應(yīng)下降。氣象因素影響AR的發(fā)病與中醫(yī)學(xué)中“天人相應(yīng)”思維相同。

中醫(yī)學(xué)認為，自然界的變化與人類生命活動密切相關(guān)?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”；《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之”。注重天氣因素對指導(dǎo)本病預(yù)防及治療具有重要意義。風(fēng)邪[9]在過敏性鼻炎發(fā)病中占有重要地位，六淫之風(fēng)邪循經(jīng)入里，以肺脾腎虧虛、肌表不固為主要病機，壅塞鼻竅，可見鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀，且臨床常見AR患者稍遇風(fēng)邪即易復(fù)發(fā)。有學(xué)者認為[10]體質(zhì)是AR發(fā)生的內(nèi)在條件，決定正氣的強弱，反映人體陰陽寒熱的偏頗，影響辨證、治療及預(yù)后，決定個體是否會發(fā)生過敏反應(yīng)以及病情的輕重。此外，情志因素[11]、肝臟的條達不暢[12]等也是AR的影響因素。

2 AR相關(guān)指南

我國于2010年和2015年分別發(fā)布了《變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南》[13-14]，由同一協(xié)作組[15]發(fā)表的《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南》，簡潔明了地從AR定義、分類、診斷、藥物治療、免疫治療、療效評定、預(yù)防和教育以及伴發(fā)疾病方面進行闡述。兒童AR指南較詳細的可以參考2008年[16]與2010年[17]由世界衛(wèi)生組織(WHO)出臺的《過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(ARIA)指南》和2015年[18]美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會發(fā)布的《變應(yīng)性鼻炎》指南，我國過敏性鼻炎研究協(xié)作組于2015年[19]發(fā)表了《過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識》，從流行狀況、主要治療方法、特異性免疫治療的重要意義、過敏原疫苗、鑒別診斷、皮下免疫治療及禁忌證等方面進行系統(tǒng)闡述。

AR以鼻癢、流涕、鼻塞等癥狀為主，符合中醫(yī)鼻鼽范圍。2008年嚴道南[20]針對本病提出中醫(yī)規(guī)范化診療方案，2016年汪受傳等[21]通過科學(xué)方法制定出符合現(xiàn)狀的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，辨證分為肺氣虛寒證、肺經(jīng)伏熱證、脾氣虛弱證、腎陽不足證，為臨床治療小兒鼻鼽提供了證據(jù)支持。

指南作為臨床醫(yī)生處理疾病的原則和方向[22]，反映眾多專家的一致意見，具有較高水平的循證依據(jù)，但存在無法個體化詳細指導(dǎo)意見，臨床患者多數(shù)癥狀并非完全依照“標準”，指南僅作為一項參考。

3 AR的藥物治療

AR主要的治療目的是有效地緩解患兒不適癥狀、提高患兒生活質(zhì)量，最重要的方法是避免與過敏原接觸。尋找過敏原是直接的方法，但由于變應(yīng)原多種多樣，篩查只是一部分，要做到完全避免是很難的，因此藥物及其他治療尤為重要。

3.1 西藥治療:鼻用糖皮質(zhì)激素[17]是治療AR最有效的藥物，它是局部用藥，藥物易達到高濃度，通過鼻黏膜吸收進而發(fā)揮抗炎作用，且鼻黏膜酶活性低，可避免肝臟首關(guān)效應(yīng)，實用方便，不良反應(yīng)小，可作為預(yù)防本病用藥[23]，因此臨床使用廣泛。作為炎癥介質(zhì)組胺，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)流鼻涕、鼻癢、打噴嚏等癥狀，因此應(yīng)口服第2代無鎮(zhèn)靜作用的H1抗組胺藥物治療各種類型AR，而鼻內(nèi)H1抗組胺藥物可用于兒童季節(jié)性AR。白三烯受體拮抗劑對緩解患者鼻塞、降低血管通透性、降低氣道阻力有積極作用，口服白三烯受體拮抗劑對兒童季節(jié)性AR及學(xué)齡前兒童持續(xù)性AR療效較好；孟魯司特鈉療效有限且治療費用高，臨床使用需要權(quán)衡。強烈推薦的只有鼻用糖皮質(zhì)激素和第2代H1抗組胺藥。文獻報道[24]186例6～14歲兒童中度、重度持續(xù)性AR患兒用上述3類藥物，布地奈德鼻噴劑對鼻炎總體癥狀改善更具優(yōu)勢；口服氯雷他定對噴嚏和流涕效果突出，但對鼻塞效果差；口服孟魯司特對咽癢和鼻塞及眼部癥狀有一定優(yōu)勢。張曉麗等[25]將75例患者分為布地奈德組，與西替利嗪、孟魯司特鈉聯(lián)用以及3種藥物聯(lián)用組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種藥物聯(lián)用雖然使患者癥狀得到改善，但費用較高，且治療效果與布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉無顯著性差異，因此臨床不推薦3種藥物共同使用。

除以上常用藥物外，其他可選擇藥物有鼻內(nèi)減充血劑，可有效緩解鼻充血、減輕鼻腫脹，但對其他癥狀無效；肥大細胞穩(wěn)定劑，包括色甘酸鈉、尼多克羅，作為預(yù)防用藥于發(fā)病季節(jié)前使用最有效，但起效緩慢；抗膽堿能藥對鼻涕最有效，對鼻癢及噴嚏則無效。

3.2 中藥治療:鼻乃呼吸之門戶，是清氣、濁氣進出的必經(jīng)之路，牽一發(fā)而動全身。中醫(yī)藥治療AR以辨證論治為核心，從整體入手，認為鼻鼽發(fā)病內(nèi)因存在于肺、脾、腎三臟虛損，正氣不固，感受風(fēng)、寒之邪及異氣而發(fā)。李萌等[26]對218例AR患兒進行辨證分型，發(fā)現(xiàn)8個基本證型中風(fēng)痰證、氣虛證及痰濕證所占比例最多，是構(gòu)成小兒AR臨床證型的基礎(chǔ)。

胡鐵陽等[27]運用溫肺止流丹聯(lián)合參苓白術(shù)散治療132例肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患兒，對照布地奈德霧化吸入及粉塵螨滴劑舌下含服，比較2組治療前后血清IgE、LTE4、IL-2、IL-4水平，隨訪3～5年，發(fā)現(xiàn)其治療兒童AR具有近期、遠期顯著療效，且安全性較高。嚴道南等[28]運用益氣溫陽方顆粒制劑(生黃芪、黨參、干姜、桂枝、麻黃、五味子、地龍、辛夷、甘草等)對100例肺脾虛寒證型AR患者進行治療，可以明顯地改善鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞、鼻甲肥大等癥狀。汪受傳[29]認為兒童AR發(fā)病與風(fēng)、痰、虛關(guān)系密切，病機關(guān)鍵為伏風(fēng)內(nèi)蘊、肺竅不利，治療時分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期以疏風(fēng)宣竅、化痰為主，自擬消風(fēng)宣竅湯(辛夷6 g，蒼耳子6 g，炙麻黃3 g，桂枝4 g，五味子6 g，烏梅10 g，膽南星6 g，廣地龍6 g)，若兼風(fēng)寒，加荊芥、防風(fēng)；兼風(fēng)熱，加金銀花、連翹、薄荷、蟬蛻；兼咳嗽痰黃，加浙貝母、黃芩、黛蛤散；兼干咳無痰，加南沙參、麥冬；兼皮膚瘙癢，加地膚子、白蒺藜。緩解期以補肺健脾、調(diào)和營衛(wèi)為主，分為肺脾氣虛證及營衛(wèi)不和證，以玉屏風(fēng)散及黃芪桂枝五物湯為基本方，隨癥加減。根據(jù)經(jīng)驗將玉屏風(fēng)散中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)的比例由2∶2∶1調(diào)為3∶2∶1，加大黃芪補氣固表止汗之力，對減少本病的復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。另外，臨床常用治療本病的方劑還包括小青龍湯、小柴胡湯、麻黃細辛附子湯、桂枝湯等。

4 外治法

4.1 輔助療法：輔助療法包括特異性免疫療法(又稱脫敏療法)及鼻腔沖洗，特異性免疫療法治療AR主要是皮下注射(塵螨變應(yīng)源制劑在上臂遠端1/3處行皮下注射，分2個階段，即劑量累加階段每周來醫(yī)院注射1次，劑量依次遞增，共計15周；劑量維持階段隔4周注射1次，然后每隔6周注射1次至療程結(jié)束)及舌下含服過敏原，由于脫敏療法時間長，患兒依從性差，安全性及規(guī)范操作尚需要完善。生理鹽水沖洗鼻腔(SNI)是AR非藥物輔助療法，在AR治療中占有重要地位。Meta分析[30]顯示，SNI可以改善15歲以下兒童AR癥狀，最高有效率達20%。SNI具有操作簡單、廉價、安全、無損傷、無痛苦等優(yōu)點，可減少藥物消耗，適用于兒童，但最佳鹽濃度和模式尚需要研究。文獻報道[31]鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合SNI可有效緩解和控制AR的臨床癥狀，其療效優(yōu)于單獨用糖皮質(zhì)激素，且等同于鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服抗組胺藥。近來研究發(fā)現(xiàn)，生理性海水[32-33]符合鼻腔的pH值，含有礦物質(zhì)和微量元素，具有殺菌、消炎等作用，使用生理性海水噴霧劑可直至鼻黏膜纖毛根部，易于吸收，應(yīng)用生理性海水治療的患兒鼻腔體征改善較不使用生理性海水組患兒效果好，因此生理性海水作為天然的鼻用噴劑治療AR患兒在臨床上日益受到重視。

4.2 手術(shù)療法：鼻內(nèi)鏡[34]輔助是用等離子射頻刀對患者鼻黏膜部位進行等離子消融，本法是通過阻斷副交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路的方式來阻斷變態(tài)反應(yīng)，進而治療AR，此法優(yōu)于單純西藥治療方法，且復(fù)發(fā)率低。氦氖激光器[35]低能量激光可以使人體細胞電量和排列改變，促進局部血液循環(huán)，促進炎癥水腫，增強面調(diào)節(jié)機體免疫功能，降低鼻腔副交感神經(jīng)興奮，減少炎癥介質(zhì)釋放。低強度氦氖激光治療可作為鼻腔照射治療的輔助療法。對鼻甲黏膜進行激光、射頻或化學(xué)藥物燒灼有局部創(chuàng)傷，且遠期療效不夠滿意。

4.3 針灸治療：穴位貼敷治療兒童AR在臨床上成為熱點，常用的“冬病夏治”穴位貼敷療法[36]，以“天人相應(yīng)”“春夏養(yǎng)陽”及經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，將溫?zé)嵝辽⑺幬镔N敷于患兒背部的穴位，使體內(nèi)陽氣得天之陽氣及溫?zé)崴幬锵嘀躁枱狎?qū)散陰寒，達到冬病夏治的目的。朱宏偉[37]對120例AR患兒進行治療，將細辛、甘遂、延胡索、白芥子、麻黃、辛夷、黃芪藥物按1∶1∶2∶2∶1∶1∶1比例，研末后以凡士林調(diào)和，取穴肺俞、定喘、天突、膻中、足三里。于每年三伏天，每次4 h,連續(xù)3年為1個療程，結(jié)果顯示其可有效緩解AR臨床癥狀，遠期療效好。余毅等[38]自擬三步療法治療兒童AR，即一為針刺“鼻三針”等穴位，二為隔姜灸膻中、氣海、神闕、天樞、大椎、風(fēng)門、肺俞，三為冬病夏治貼敷法，治療組有效率顯著高于常規(guī)針灸加鼻腔噴霧。

總之，AR是一個全球性健康問題，常于兒童時期發(fā)病，因持續(xù)性及反復(fù)發(fā)作，給家庭帶來心理及經(jīng)濟負擔(dān)。兒童屬于稚陰稚陽之體，具有發(fā)病容易、傳變迅速、臟氣清靈、隨撥隨應(yīng)等特點。對于小兒AR的治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)副作用，中藥煎煮繁瑣，穴位貼敷法在本病的治療中依從性較強，但療效存在爭議。中西醫(yī)各有所長，臨床治療應(yīng)取長補短，結(jié)合患兒病情輕重及依從性選擇適合的治療手段，綜合提高患兒的生活質(zhì)量。

[1] 張羅，顧之燕，鄭銘，等.過敏性鼻炎患病狀況研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16(11)：665-668.

[2] 何子瑜.過敏性鼻炎兒童發(fā)病情況及生活質(zhì)量的調(diào)查研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(10)：155-156.

[3] 肖曉雄，黃東明，何曉玲，等.過敏性鼻炎兒童居住環(huán)境和飲食習(xí)慣中的危險因素分析[J].臨床兒科雜志，2010，28(7)：662-665.

[4] 張媛，趙延明，賀飛，等.兒童過敏性鼻炎的吸入性過敏原[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(1)：13-16.

[5] 徐靜華，張廣毓，鐘天鷹，等.兒童過敏性鼻炎過敏原檢測分析[J].中國婦幼保健，2013，28(9)：1442-1444.

[6] 祝戎飛，黃南，張威，等.花粉濃度對過敏性鼻炎臨床癥狀及抗過敏治療效果的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報，2010，39(5)：708-711.

[7] 張偉，趙巖，王成碩，等.過敏性鼻炎患者伴發(fā)食物過敏原致敏狀態(tài)分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(1)：8-12.

[8] 關(guān)江偉，張壽根，郭渭潮，等.兒童過敏性鼻炎與大氣環(huán)境質(zhì)量的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8)：155-156.

[9] 李媛媛，袁衛(wèi)玲，張國霞，等.風(fēng)邪在過敏性鼻炎發(fā)病中作用的理論探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(1)：25-27.

[10] 姜峰.過敏性鼻炎與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(2)：140-142.

[11] 陶澤璋，喻迪，王鵬舉.情志對變應(yīng)性鼻炎的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23(6)：476-480.

[12] 陳晟，郭盛楠，趙吉平.中醫(yī)肝臟與過敏性鼻炎的相關(guān)性探析[J].中醫(yī)雜志，2013，54(16)：1354-1357.

[13] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會.變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南[J].中國臨床醫(yī)生，2010，38(6)：67-68.

[14] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(1)：6-24.

[15] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2010年,重慶)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(1)：7-8.

[16] Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization，GA(2)LEN and AllerGen)[J].Allergy，2008，63(86)：8.

[17] Brozek JL，Bousquet J，Baena Cagnani CE，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines：2010 revision[J].The Journal of Allergy and Clinical Immunology，2010，126(3)：466-476.

[18] 李全生，朱曉明，魏慶宇.變應(yīng)性鼻炎臨床實踐指南：美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會推薦[C].第七次全國中西醫(yī)結(jié)合變態(tài)反應(yīng)學(xué)術(shù)會議，2015.

[19] 張羅.過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識(2015)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22(8)：379-403.

[20] 嚴道南.變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)診療方案研究[J].中醫(yī)耳鼻喉學(xué)研究雜志，2008，7(2)：3-7.

[21] 汪受傳，李輝，徐玲.中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(4)：1352-1355.

[22] 董震.正確認識臨床診療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(1)：9-10.

[23] 寧顯會，刑志敏，王旻，等.應(yīng)用布地奈德預(yù)防性治療變應(yīng)性鼻炎的研究[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2011，25(14)：633-635.

[24] 孫麗紅，陳愛歡，秦旭，等.比較3種不同類藥物對兒童持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎癥狀評分的改善作用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(2)：219-221.

[25] 張曉麗，王學(xué)梅.吸入布地奈德聯(lián)合鹽酸西替利嗪和/或孟魯司特鈉治療兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征的效果對比[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13(18)：117-121.

[26] 李萌，魏肖云，汪受傳.218例小兒變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)臨床證型調(diào)查分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(9)：1266-1268.

[27] 胡鐵陽，徐復(fù)娟，李勝.溫肺止流丹聯(lián)合參苓白術(shù)散治療兒童過敏性鼻炎療效觀察[J].新中醫(yī)，2016，48(4)：137-139.

[28] 嚴道南，馬華安，郭小紅，等.益氣溫陽方對變應(yīng)性鼻炎肺脾虛寒證的臨床療效[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27(1)：19-21.

[29] 魏肖云，李萌，汪受傳，等.汪受傳教授以消風(fēng)法為主治療小兒變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)驗[J].時珍國醫(yī)國藥，2015，26(1)：214-215.

[30] Hermelingmeier KE，Weber RK，Hellmich M，et al.Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis：a systematic review and meta-analysis[J].American Journal of Rhinology & Allergy，2012，26(5)：119-125.

[31] 高小平，周宇，馮寧宇，等.鼻用糖皮質(zhì)激素結(jié)合鼻腔沖洗治療變應(yīng)性鼻炎的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志，2016，30(9)：702-711.

[32] 張靜平.生理海水輔治小兒呼吸道感染臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(4)：392-393.

[33] 宋培榮，馬恩明.生理性海水噴鼻治療兒童變應(yīng)性鼻炎的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(18)：1997-1998.

[34] 曾健.鼻內(nèi)鏡輔助治療過敏性鼻炎效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(36)：73-74.

[35] 火英明，陸芝敏，潘秋賢，等.鼻用糖皮質(zhì)激素與激光照射治療變應(yīng)性鼻炎[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(13)：143-145.

[36] 韓新民.小兒冬病夏治穴位貼敷概要[J].中醫(yī)兒科雜志，2011，7(4)：1-3.

[37] 朱宏偉.冬病夏治貼敷法治療兒童變應(yīng)性鼻炎120例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13(23)：74-75.

[38] 余毅，徐前煒.三步法治療兒童過敏性鼻炎的療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2016，28(1)：96-97.

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0664

寧夏石嘴山市惠農(nóng)區(qū)人民醫(yī)院，寧夏惠農(nóng) 753200

2017-03-13 [責(zé)任編輯]馬興忠

R 765.21

A