孫海華

·病例報告·

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例報道

孫海華

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎是一種自身免疫性腦炎，目前國內(nèi)外報道并不常見，且其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在臨床診治過程中易出現(xiàn)漏診或誤診。為加深對本病的認(rèn)識、提高診治水平，現(xiàn)報告1例如下。

1 病例

女，33歲，因“發(fā)熱、頭痛、精神異常半月余”于2014年6月2日收住我院。患者2014年5月14日出現(xiàn)右后枕部疼痛，16日中午自覺發(fā)熱，測體溫37.5℃，2 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴有幻覺、躁動。查體：神清，語利，記憶力、邏輯判斷、定向力、計算力均減退，行為舉止異常，顱神經(jīng)檢查、運(yùn)動、感覺、病理反射等檢查無特殊，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：CSF蛋白細(xì)胞數(shù)輕度增高；血清學(xué)檢查及頭顱MRI、MRA、MRV均未見異常。EEG中度不正常，可見局灶性漫波。診斷：病毒性腦炎(單皰性腦炎可能性大)。入院后予靜脈滴注阿昔洛韋、地塞米松、免疫球蛋白，治療效果不佳，精神癥狀更加明顯，一直反復(fù)低熱。2014年6月16日患者轉(zhuǎn)北京天壇醫(yī)院進(jìn)一步診治，CSF送北京協(xié)和醫(yī)院查抗NMDAR抗體陽性，診斷為抗NMDAR腦炎可能性大。治療上采用加大激素沖擊治療(開始甲潑尼龍琥珀酸鈉 120 mg /d，3 d后改為甲潑尼龍片口服60 mg/d 逐漸減量)，癥狀逐漸緩解，出院時癥狀完全緩解。2014年8月底患者再次出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為欣快、話多、脾氣急躁，至北京同仁醫(yī)院住院。腰穿CSF檢查：抗NMDAR-IgG陽性()、血清(1∶100)稀釋陽性()；抗NMDAR-IgA弱陽性(+)，血清陰性。予丙種球蛋白，甲潑尼龍沖擊后減量并口服維持。經(jīng)治療患者病情改善，情緒平穩(wěn)、思維有邏輯、自我認(rèn)知良好，血、CSF抗NMDAR仍為陽性，但滴度較前降低，于9月30日出院。10月11日患者再次復(fù)查血抗NMDAR弱陽性。目前患者情感仍幼稚、有時行為易沖動，隨訪中。

2 討論

抗NMDAR腦炎是一種抗NMDAR相關(guān)性自身免疫性腦炎。據(jù)最新研究[1]，許多不明原因的腦炎最終被證為NMDAR腦炎。Granerod等[2]報道在英國該病在所有腦炎中占4%?？筃MDAR腦炎多見于青年人，尤其是育齡期女性。臨床可表現(xiàn)為顯著的精神癥狀、癲癇發(fā)作、記憶受損、運(yùn)動障礙、語言障礙、意識障礙、中樞性低通氣和自主神經(jīng)功能紊亂等[3]，一些患者可伴有卵巢畸胎瘤或肺癌、乳腺癌、胸腺瘤等其他腫瘤。半數(shù)成人患者及2/3的兒童患者M(jìn)RI檢查無明顯異常。CSF主要表現(xiàn)為非特異性炎癥反應(yīng)，93%患者CSF表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增多，除了淋巴細(xì)胞增多外還可出現(xiàn)蛋白水平增高及寡克隆區(qū)帶陽性[4]。血清和CSF中均可檢測到抗NMDAR抗體陽性為本病的特異性指標(biāo)。本例患者CSF生化提示蛋白增高，細(xì)胞學(xué)提示CNS炎癥；CNS相關(guān)抗體檢測結(jié)果示CSF及血液抗NMDAR抗體陽性；多次頭顱MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；EEG可見局灶性漫波，符合抗NMDAR腦炎的實驗室檢查特點。一個西班牙研究機(jī)構(gòu)[4]對501例患者進(jìn)行24個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，死亡率僅為7%，但如若不積極治療，則該病的死亡率幾乎為100%。因而對本病來說，及時的診斷及免疫治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要?？筃MDAR腦炎臨床癥狀極似病毒性腦炎，EEG、CSF常規(guī)檢查和神經(jīng)影像學(xué)無特異性，具有確診意義的CSF檢查的神經(jīng)表面抗體標(biāo)志物國內(nèi)只有極少數(shù)醫(yī)院可以開展，故極易誤診、漏診。對于臨床癥狀重，且持續(xù)進(jìn)展或反復(fù)加重而CSF炎性改變輕，且在早期、足量、全程、規(guī)則抗病毒治療病情不見好轉(zhuǎn)，甚至病情加重，并且特別是伴有畸胎瘤的年輕女性應(yīng)考慮到抗NMDAR腦炎的可能。

[1] 陳崢,于奇晉,王康軍. 疑診妊娠合并抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎1例報告[J] .臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2014, 27: 421.

[2]Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study[J]. Lancet Infect Dis, 2010, 10: 835.

[3] van de Riet EH, Esseveld MM, Cuypers L, et al. Anti-NMDAR encephalitis: a new, severe and challenging enduring entity[J]. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2013, 22: 319.

[4]Titulaer MJ, Mccracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study[J]. Lancet Neurol, 2013, 12: 157.

2240001東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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1004-1648(2017)04-0296-01

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2016-03-20)