黃雪花，馬 柯，劉曉明

·誤診誤治與原因分析·

臨床表現(xiàn)典型的帶狀皰疹誤診分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃雪花，馬 柯，劉曉明

目的 探討帶狀皰疹的臨床特征，旨在早期診斷，減少并發(fā)癥。方法 對2例臨床表現(xiàn)典型的帶狀皰疹進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本組均具有神經(jīng)痛伴相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域皰疹，但因疼痛部位與出疹部位不一致及部位特殊而誤診。例1因左側(cè)枕頂部針刺樣疼痛24 h就診。查體：左側(cè)下頜處頸部有10余枚紅色水痘樣皮疹，范圍約1.0 cm×1.5 cm大小，部分皮疹已結(jié)痂，左側(cè)枕部、頂部及耳后頸部觸痛明顯，確診為頸2～4急性帶狀皰疹。例2因尿痛、右側(cè)會(huì)陰部疼痛，伴右側(cè)腹股溝皮疹2 d就診。查體：右側(cè)腹股溝及會(huì)陰部可見數(shù)枚芝麻大小的紅色水痘樣皮疹，骶3～5觸痛明顯，確診為骶3～5急性帶狀皰疹。均予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛及對癥治療。3個(gè)月后電話隨訪，均無后遺神經(jīng)痛。結(jié)論 神經(jīng)痛、局部觸痛伴相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域皰疹是帶狀皰疹的典型表現(xiàn)，仔細(xì)查體并分析疼痛與皰疹部位是否屬于同一神經(jīng)支配區(qū)域是明確診斷的關(guān)鍵。

帶狀皰疹；神經(jīng)痛；誤診；頭痛

帶狀皰疹是臨床常見病，由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VAV)感染脊神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)所引起的病變，表現(xiàn)為皮膚劇烈疼痛，出現(xiàn)沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水泡。典型出疹型病例易診斷，遲發(fā)型出疹病例易誤診。本文回顧性分析臨床表現(xiàn)典型的帶狀皰疹仍誤診的2例臨床資料，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

【例1】 女，52歲。因左側(cè)枕頂部針刺樣疼痛24 h就診。24 h前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)枕頂部針刺樣疼痛，呈陣發(fā)性，間隔數(shù)分鐘發(fā)作1次，每次發(fā)作持續(xù)5～10 min，夜間疼痛尤為明顯，無法正常入眠。1 h前發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜處頸部出現(xiàn)一簇紅色水痘樣皮疹，遂到我院神經(jīng)內(nèi)科就診。查體：脈搏84/min，血壓130/80 mmHg。意識清楚，心肺聽診未見明顯異常。頸軟，四肢肌力正常，病理征未引出，左側(cè)下頜處頸部可見一簇紅色水痘樣皮疹，余未見異常。初步診斷為頭痛原因待查。行頭顱CT檢查未見異常。行頭顱MRI檢查示：基底部有少許腔隙灶，考慮腔隙性腦梗死。結(jié)合檢查結(jié)果，按腔隙性腦梗死予口服甾體類藥物、靜脈滴注血管擴(kuò)張藥物。治療1周后癥狀未見改善，且由于劇烈頭痛和失眠，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，出現(xiàn)較為明顯的焦躁情緒，后到我科就診。查體：左側(cè)下頜處頸部有10余枚紅色水痘樣皮疹，范圍約1.0 cm×1.5 cm，部分皮疹已結(jié)痂，左側(cè)枕部、頂部及耳后頸部觸痛明顯。確診為頸2～4急性帶狀皰疹，予口服伐昔洛韋0.3 g、2/d，腺苷鈷胺1.25 mg、3/d，氨酚羥考酮1粒、3/d；同時(shí)在X線引導(dǎo)下行頸2～4神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)。術(shù)畢患者即感覺疼痛癥狀緩解，術(shù)后第2天疼痛完全消失，1周后頸部皰疹已結(jié)痂，疼痛未復(fù)發(fā)。3個(gè)月后電話隨訪，無后遺神經(jīng)痛。

【例2】 女，75歲。因尿痛、右側(cè)會(huì)陰部疼痛，伴右側(cè)腹股溝皮疹2 d就診泌尿科。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)尿痛及右側(cè)會(huì)陰部疼痛，伴右側(cè)腹股溝少許紅色水痘樣皮疹，會(huì)陰部疼痛呈陣發(fā)性針刺樣，排尿時(shí)疼痛明顯加重并有燒灼感，門診查尿常規(guī)未見異常，建議到婦科進(jìn)一步診治。后婦科門診常規(guī)檢查及經(jīng)陰道超聲檢查未見異常，遂就診肛腸科。肛腸科醫(yī)生經(jīng)查體、醫(yī)技檢查排除肛腸疾病。經(jīng)10余天多科就診后仍未明確診斷，疼痛逐漸加重，且行走和坐位也可誘發(fā)疼痛，遂到我科就診。專科查體：右側(cè)腹股溝及會(huì)陰部見數(shù)枚芝麻大小的紅色水痘樣皮疹，骶3～5觸痛明顯。確診為骶3～5急性帶狀皰疹，予口服伐昔洛韋0.3g、2/d，加巴噴丁0.3 g、3/d，腺苷鈷胺1.0 mg、3/d，氨酚羥考酮1粒、3/d；同時(shí)行骶管神經(jīng)阻滯術(shù)并予倍他米松5 mg進(jìn)行封閉。治療后疼痛即刻緩解，1周后視覺模擬評分由就診時(shí)的8分降為4分，治療2個(gè)療程后疼痛消失。 3個(gè)月后電話隨訪，疼痛未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 疾病概況 帶狀皰疹是由VAV感染所引起的疾病，該病毒在自然界中普遍存在，經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體，初次感染成人表現(xiàn)為隱性感染，幼兒則表現(xiàn)為水痘。VAV為嗜神經(jīng)病毒，常沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降時(shí)，潛伏在體內(nèi)的病毒活化并大量復(fù)制，沿感覺神經(jīng)纖維向其所支配的皮節(jié)擴(kuò)散，受累神經(jīng)元可發(fā)生炎癥、出血、壞死，表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞神經(jīng)敏感化，引發(fā)劇烈疼痛[1-2]，在皮膚上則表現(xiàn)為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水泡[3]。

目前帶狀皰疹全球年發(fā)病率為0.40%～0.45%，近年有明顯增長的趨勢，如美國某些地區(qū)發(fā)病率從0.32%增長至0.41%，5年間增長了28%。該病多見于50歲以上人群，成人發(fā)生帶狀皰疹的平均年齡為59.4歲，68%的患者在50歲以后發(fā)病[3]。帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡的增加而增加，與機(jī)體細(xì)胞免疫功能障礙有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫功能缺陷的獲得性免疫缺陷綜合征患者帶狀皰疹的發(fā)病率是正常人的4.19倍[4]。隨著人口老齡化的加快、某些抑制免疫功能的藥物的大量使用、免疫功能低下但長期存活的患者，均會(huì)導(dǎo)致帶狀皰疹的發(fā)病率進(jìn)一步上升。最新研究發(fā)現(xiàn)某些無免疫抑制作用且常用的藥物(如他汀類藥物)亦可使帶狀皰疹患病率增加[5]。本文2例均無相關(guān)疾病和藥物使用史，對帶狀皰疹的診斷主要依賴于其典型的臨床表現(xiàn)。

在美國帶狀皰疹每年要影響50萬左右的老年人，隨著年齡的增加其可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯加重[6]。一旦出現(xiàn)PHN等并發(fā)癥，其醫(yī)療費(fèi)用將直線上升，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)顯著加重[7-8]。有研究報(bào)道94%的帶狀皰疹患者急性發(fā)作時(shí)伴有疼痛，其中74%為顯著性疼痛，26%為嚴(yán)重疼痛，且18.8%的患者3個(gè)月后可出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹的住院率為3%，死亡率為0.25/100萬，多數(shù)為老年人，復(fù)發(fā)率為3%～5%，其中6.2%的患者持續(xù)發(fā)病8年以上，故延誤診治是帶狀皰疹復(fù)發(fā)、并發(fā)后遺神經(jīng)痛的重要因素[9]。本文2例雖延誤診斷，但未出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。

2.2 誤診原因分析

2.2.1 忽視對疼痛部位的觸診檢查：疼痛是帶狀皰疹最重要的癥狀。臨床工作中對疼痛尤其是頭痛、胸痛的患者，多不會(huì)進(jìn)行疼痛部位的觸診，而這些部位的疼痛特征恰恰是與一般內(nèi)臟疾病(如高血壓病、中風(fēng)、心絞痛等)引起疼痛的甄別要點(diǎn)。例1根據(jù)頭顱MRI的結(jié)果診斷為腔隙性腦梗死，與疾病疼痛性質(zhì)完全不一致。本文2例均具有典型的神經(jīng)痛特征，即針刺樣、燒灼樣疼痛，與一般內(nèi)臟疾病引起的疼痛明顯不同，易鑒別，但未引起接診醫(yī)生的重視，致誤診。

2.2.2 對典型皮疹“視而不見”：帶狀皰疹的誤診率較高，究其原因主要是部分患者的疼痛發(fā)生于出疹前，致使醫(yī)師根據(jù)其前驅(qū)癥狀誤診為其他疾病，且皰疹的出現(xiàn)可晚于前驅(qū)癥狀數(shù)月[10]。帶狀皰疹的疼痛點(diǎn)與皰疹分布屬于同一神經(jīng)支配區(qū)域，不可因部位隱蔽或少見而忽視，從而誤診為其他疾病，如化學(xué)灼傷[11]等。文獻(xiàn)報(bào)道有一患者單側(cè)牙齦持續(xù)性、劇烈、燒灼樣疼痛，查體發(fā)現(xiàn)病變處有皰疹[12]。本文2例就診時(shí)已出現(xiàn)典型的沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水泡，由于例1皮疹與疼痛點(diǎn)的皮膚分布部位不同而漏診，例2因皮疹部位隱蔽而忽略，致病情延誤。

2.2.3 伴隨癥狀干擾診斷思維：臨床醫(yī)生有時(shí)思維局限，因小失大，著重小癥狀的治療，忽視主要癥狀。例2出現(xiàn)尿痛和單側(cè)會(huì)陰部針刺樣疼痛，有時(shí)疼痛放射到相鄰部位，醫(yī)生首先考慮泌尿系統(tǒng)疾病，致病情延誤。有研究報(bào)道腰骶部帶狀皰疹可以尿潴留、便秘[13]和腎絞痛[14]為主要癥狀。帶狀皰疹主要累及的部位依次是胸部(45%)、頸部(23%)和三叉神經(jīng)(15%)[15]，腰骶部發(fā)生率較低，但針刺樣疼痛和局部皰疹足以明確診斷。

2.2.4 診斷過于武斷：隨著?？频牟粩嗉?xì)化，跨專業(yè)的疾病往往得不到快速診治。本文例1疼痛性質(zhì)較特殊，應(yīng)結(jié)合臨床，而不應(yīng)盲目根據(jù)CT和MRI報(bào)告做出診斷。

2.3 防范措施

2.3.1 認(rèn)真詢問疼痛的性質(zhì)：典型的帶狀皰疹為神經(jīng)分布相關(guān)區(qū)域的灼燒樣、針刺樣、電擊樣、刀割樣或波動(dòng)性疼痛，多為間歇性而非持續(xù)性，其疼痛性質(zhì)與其他疾病有著明顯的差別，如心絞痛(悶痛、絞痛)、膽囊炎(絞痛)、闌尾炎(壓痛、反跳痛)等，故可明確診斷。

2.3.2 仔細(xì)全面查體：認(rèn)真檢查疼痛部位(包括隱私部位)及附近皮膚有無皰疹，注意有無簇集性水泡，典型的癥狀是沿神經(jīng)呈帶狀分布。當(dāng)疼痛部位與皰疹部位不一致時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析是否屬于同一神經(jīng)支配，并進(jìn)行觸診可發(fā)現(xiàn)局部有明顯觸痛，同時(shí)伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如尿潴留、便秘、局部出汗等。

2.3.3 合理應(yīng)用醫(yī)技檢查手段：病毒抗體檢測有助于明確帶狀皰疹的亞臨床感染情況，特別是在尚未出疹的VAV感染的情況下。遲發(fā)型皮疹易漏診、誤診，故對于臨床高度懷疑帶狀皰疹，但皮膚未出疹的患者可行VAV抗體滴定檢測，有助于早期確診。然而，血清學(xué)檢查有其局限性，主要是帶狀皰疹患者VAV抗體陽性率較低所致。最新研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患者VAV IgM陽性率僅為37%，且陽性維持時(shí)間平均3.5周[16]。有學(xué)者指出利用紅外線熱圖像分析可發(fā)現(xiàn)病灶處體溫明顯升高[17]，MRI可發(fā)現(xiàn)早期的神經(jīng)病變[18]及相關(guān)血管病變[19]，對診斷有一定的輔助作用。

2.3.4 了解藥物使用史及疾病接觸史：藥物使用史、帶狀皰疹接觸史等對該病的診斷具有一定的參考價(jià)值，但其具體價(jià)值有待于進(jìn)一步研究。目前認(rèn)為帶狀皰疹不會(huì)在人與人之間傳播，但最近報(bào)道多起聚集性流行暴發(fā)的案例，如美國一家庭5個(gè)孩子在1個(gè)月內(nèi)先后診斷為急性帶狀皰疹，且與該患者有過接觸的人先后2周內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹急性發(fā)作[20-21]。其他包括情感、睡眠障礙及近期有無免疫功能低下的易感因素等也可作為輔助診斷的參考依據(jù)。

綜上所述，帶狀皰疹的早期診斷和治療非常重要，可避免PHN等并發(fā)癥的發(fā)生[6-9]，改善患者生活質(zhì)量。本文2例均經(jīng)多科室醫(yī)師誤診，由此可見，對于有疼痛專科的醫(yī)院，臨床醫(yī)生若遇到疑難疼痛患者應(yīng)請?zhí)弁纯萍皶r(shí)會(huì)診、聯(lián)合診治。

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Misdiagnosis Analysis and Literature Review of Typical Manifestation Herpes Zoster

HUANG Xue-hua， MA Ke， LIU Xiao-ming

(Department of Pain Therapy, Xinhua Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 20092, China)

Objective To discuss clinical characteristics of herpes zoster in order to diagnose early and avoid complications.Methods Clinical data of 2 misdiagnosed patients with typical manifestation herpes zoster was retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. Results The 2 patients had neuralgia accompanied by herpes in related innervation area, and were misdiagnosed because of incongruence pain position and herpes position and especial position. One patient visited a doctor for acupuncture-like ache in left occipital top for 24h, and physical examination showed more than 10 red varicelliform eruptions in left lower mandible and neck with 1.0 cm×1.5 cm size, and part of erythra had been formed scabs, and obvious tender areas were found in occiput, top of head and behind ear in the left neck, and then C2-4 acute herpes zoster in neck was confirmed. Another one visited a doctor for right ano-genital pain accompanied by erythra in right inguen for 2d, and physical examination showed red lots of varicelliform eruptions with similar sesame size, and obvious haphalgesia was found in S3-5, and then S3-5 acute herpes zoster was confirmed. Patients were treated with anti-virus, trophic nerve and analgesia symptomatic treatments, and no neuralgia was found by telephone follow-up 3 months after treatment. Conclusion Neuralgia and local tenderness accompanied by herpes in related innervation areas are typical manifestations of herpes zoster. It is the key to careful physical examination and thoughtful analysis of whether or not the same innervation area between pain and herpes for confirming the diagnosis.

Herpes zoster; Neuralgia; Misdiagnosis; Headache

上海市科委資助項(xiàng)目(12ZR14119900)

200092上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院疼痛科

馬柯，E-mail:marke72@163.com

R752.12

A

1002-3429(2017)03-0048-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.019

2016-11-28 修回時(shí)間：2017-01-20)