紀(jì)意如，史洋洋，劉 琴，陳惠芳，歐陽雪，王玲玲，邱慧玲

陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

紀(jì)意如，史洋洋，劉 琴，陳惠芳，歐陽雪，王玲玲，邱慧玲

目的 探討陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位的臨床診治要點。方法 對我院近期收治的陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者因清宮術(shù)后經(jīng)量減少16年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管積水2月余入院。既往生產(chǎn)時因胎盤粘連、產(chǎn)后出血性休克進(jìn)行清宮術(shù)治療，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)量逐漸減少。行子宮輸卵管碘油造影示:左側(cè)輸卵管積水，右側(cè)輸卵管不通，子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷。經(jīng)陰道超聲檢查示：子宮外形欠規(guī)則，宮壁回聲不均勻，內(nèi)膜厚0.78 cm，信號稍不均勻。后行宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)確診為陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位,予輸卵管復(fù)位、抽芯切除及子宮修補，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，出院后口服芬嗎通以調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜。術(shù)后2個月再次行宮腔鏡檢查示:宮腔形態(tài)及容量可，內(nèi)膜較均勻，穿孔修補處恢復(fù)較好；術(shù)后6個月電話隨訪無不適。結(jié)論 陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位臨床表現(xiàn)無特異性，對于分娩后行清宮術(shù)的患者要行全面檢查，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善預(yù)后。

子宮穿孔；輸卵管異位；產(chǎn)后出血；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位是一種少見的婦科疾病，病史較長，發(fā)病率極低，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查亦無特征性改變，易誤診甚至誤治,嚴(yán)重影響患者的生育能力，故盡早診斷并治療對患者預(yù)后極為重要。我院近期收治陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位1例，在宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中確診并行輸卵管復(fù)位及子宮修補，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

女，43歲。因清宮術(shù)后經(jīng)量減少16年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管積水2月余入院?；颊哌m齡結(jié)婚，19年前順產(chǎn)1胎，此后人工流產(chǎn)2次，16年前再次順產(chǎn)1胎(1歲時因溺水夭折)，生產(chǎn)時因胎盤粘連、產(chǎn)后出血性休克進(jìn)行搶救及清宮術(shù)治療，術(shù)后6月余月經(jīng)恢復(fù)，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律，經(jīng)量逐漸減少，未就診亦未治療?；颊哂猩螅嗄瓴辉?，2個月前在我院行經(jīng)子宮輸卵管碘油造影(HSG)示:左側(cè)輸卵管積水，右側(cè)輸卵管不通，子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷。患者近期擬行輔助生殖技術(shù)，故入住我科，初步診斷為宮腔粘連、輸卵管積水。?？撇轶w：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，內(nèi)可見少許白色分泌物；宮頸輕度糜爛，無接觸性出血，子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動可；雙側(cè)附件區(qū)增厚，無明顯壓痛。行陰道超聲檢查示：子宮外形欠規(guī)則，宮壁回聲不均勻，內(nèi)膜厚0.78 cm，信號稍不均勻；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。查血尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能均未見明顯異常，術(shù)前常規(guī)檢查均陰性。

入院第4天在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中先行宮腔鏡檢查示：宮腔形態(tài)失常，容量小，致密粘連成桶狀，頂端見孔隙樣結(jié)構(gòu)，雙側(cè)宮角及輸卵管開口無法窺見，遂于宮腔鏡下行粘連分離術(shù)，分離宮底粘連后，見右側(cè)宮角后壁有一直徑為10 mm的陳舊性裂隙，表面有少許子宮內(nèi)膜覆蓋；后行腹腔鏡檢查，見子宮正常大小，盆腔有少許積液，左側(cè)輸卵管增粗、扭曲，形成直徑約3 cm的積水囊，傘端無法窺見，與左側(cè)卵巢疏松粘連于同側(cè)盆壁，遂于腹腔鏡下行粘連分離術(shù)+左側(cè)輸卵管抽芯切除術(shù)；右側(cè)輸卵管亦增粗、扭曲，形成直徑約4 cm的積水囊，傘端無法窺見，峽部與右側(cè)宮角陳舊性穿孔粘連，并堵塞穿孔處，遂于腹腔鏡下行右側(cè)輸卵管復(fù)位術(shù)+抽芯切除術(shù)+子宮修補術(shù)(圖1、2)。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，出院后口服芬嗎通調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜。術(shù)后2個月再次行宮腔鏡檢查示:宮腔形態(tài)及容量可，內(nèi)膜較均勻，穿孔修補處恢復(fù)較好；術(shù)后6個月電話隨訪無不適，患者可行輔助生殖技術(shù)。

2 討論

陳舊性子宮穿孔是指子宮穿孔超過3個月而未處理[1]，可伴宮外其他組織的粘連或嵌頓，是臨床較為少見的婦科疾病，可致嚴(yán)重后果。相關(guān)文獻(xiàn)報道，陳舊性子宮穿孔可粘連、嵌頓于腸管[2]、腸脂肪垂[3]、大網(wǎng)膜[4]及闌尾[5]等組織，并輸卵管異位者極少見。目前國內(nèi)僅有少量文獻(xiàn)報道陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位，但均未進(jìn)行系統(tǒng)闡述，故本文從該病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療、預(yù)防等方面進(jìn)行討論并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

圖1 陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位患者術(shù)中行腹腔鏡檢查，見輸卵管嵌頓于右側(cè)宮角(箭頭所示)

圖2 陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位患者術(shù)中行嵌頓輸卵管分離后，擴宮棒從穿孔處進(jìn)入腹腔(箭頭所示)

2.1 病因 子宮穿孔是清宮術(shù)中少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率與手術(shù)操作者的技術(shù)及子宮的狀態(tài)相關(guān)，子宮過度傾屈、畸形、多次妊娠、哺乳期妊娠子宮及瘢痕子宮再次妊娠等為該病的高危因素[6]。本例有4次妊娠史，生產(chǎn)時因胎盤粘連、產(chǎn)后出血性休克行清宮術(shù)，由于產(chǎn)后子宮收縮不良，致子宮異常柔軟，且在胎盤剝離過程中進(jìn)一步損傷子宮致穿孔。本例在胎兒娩出后不久即行清宮術(shù)，分娩過程的疼痛及已發(fā)生的失血性休克可能將子宮穿孔的癥狀掩蓋，致操作者未及時發(fā)現(xiàn)?；颊呋謴?fù)月經(jīng)后經(jīng)量逐漸減少，未在意亦未診治，加之子宮穿孔的部位被輸卵管堵塞且未伴發(fā)腹膜炎，腹部疼痛不明顯，故形成陳舊性子宮穿孔。

本例子宮穿孔位于右側(cè)宮角后壁，與右側(cè)輸卵管傘端相鄰，且輸卵管傘端處于游離狀態(tài)，活動度較大，易覆蓋穿孔處，加上患者正值產(chǎn)褥期，較少下床活動，導(dǎo)致輸卵管蠕動減少而嵌頓于穿孔的子宮腔內(nèi)[7]；或在清宮過程中，探針、吸管或卵圓鉗穿透宮腔，誤將輸卵管傘端帶入宮腔，同時子宮不斷收縮，使進(jìn)入宮腔的輸卵管難以返回腹腔而發(fā)生嵌頓。

2.2 臨床表現(xiàn) 陳舊性子宮穿孔常無特異性臨床表現(xiàn)，合并大網(wǎng)膜、腸管粘連或嵌頓時，亦可無明顯癥狀或僅有腹脹、惡心、嘔吐、腹部隱痛等輕微癥狀；合并輸卵管或卵巢嵌頓時，癥狀不明顯或無癥狀。相關(guān)文獻(xiàn)報道，部分患者僅表現(xiàn)為經(jīng)期延長，伴痛經(jīng)進(jìn)行性加重[8]；部分患者可無任何癥狀，僅因不孕癥檢查而偶然發(fā)現(xiàn)[7]；部分患者表現(xiàn)為突發(fā)下腹部劇烈疼痛，甚至繼發(fā)性休克[9]。本例多年來除經(jīng)量減少外，無其他癥狀。此外，患者不孕10余年，可見該病嚴(yán)重影響生育功能。

子宮過度傾屈是清宮術(shù)發(fā)生子宮穿孔的高危因素。過度傾屈的方向不同，子宮穿孔的位置亦不同。子宮過度前屈易造成后壁穿孔，過度后屈易造成前壁穿孔，若孕期子宮平位，則易造成宮角穿孔[10]。子宮穿孔的位置不同，粘連或嵌頓的宮外組織亦有差別。子宮后壁穿孔若發(fā)生組織粘連或嵌頓多為腸管，前壁穿孔多為大網(wǎng)膜，宮角穿孔多為輸卵管或卵巢。本例為前位子宮，右側(cè)宮角陳舊性穿孔伴輸卵管傘端嵌頓，其穿孔位置及嵌頓組織與上述相似。

2.3 診斷及治療 清宮術(shù)中發(fā)生子宮穿孔的概率較低，約為0.075%～1.5%[11],多數(shù)可在術(shù)中或術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)補救措施，故陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位的發(fā)生率極低。因其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前很難明確診斷，故極易漏診或誤診。因此，診斷時應(yīng)詳細(xì)詢問生育史，尤其是順產(chǎn)時是否有胎盤粘連或產(chǎn)后大出血而立即行清宮術(shù)的宮腔操作史，若患者無其他臨床癥狀，但有多年不孕史，應(yīng)考慮到該病的可能。

超聲檢查為婦科疾病常用的影像學(xué)檢查方法。有文獻(xiàn)報道，經(jīng)手術(shù)確診為子宮穿孔的患者，術(shù)前行超聲檢查其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90.32%[12]。因其可直觀地對子宮、附件及宮旁組織進(jìn)行檢查，還可對子宮穿孔進(jìn)行分型，具有直觀、方便、簡單、快捷等優(yōu)點，可作為子宮穿孔的首選檢查方法[13]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，陳舊性子宮穿孔并輸卵管、卵巢異位的超聲檢查表現(xiàn)為子宮外形欠規(guī)則，宮壁回聲不均勻，宮底可探及不均勻混合回聲團(tuán)，其中部分位于子宮外側(cè)，緊鄰宮體，部分經(jīng)中斷的漿膜嵌入肌層，向?qū)m腔延伸，似有小部分位于宮腔[8]。本例就診時超聲檢查示：子宮外形欠規(guī)則，宮壁回聲不均勻，內(nèi)膜厚0.78 cm，信號稍不均勻，可能是嵌入的輸卵管組織較少，影像學(xué)醫(yī)師經(jīng)驗不足而未及時發(fā)現(xiàn)。

HSG亦是婦科疾病常用的影像學(xué)檢查方法，為不孕癥患者的術(shù)前常規(guī)檢查。本例行超聲檢查未能明確診斷，后因不孕癥多年行HSG檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管積水，右側(cè)輸卵管不通，子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷。該檢查雖不能作為確診依據(jù)，但聯(lián)合超聲檢查結(jié)果可對子宮及輸卵管病變做出初步診斷。

目前宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位的唯一且最佳的確診與治療方法[13]，其可清晰顯示子宮陳舊性裂隙及嵌頓情況。本例術(shù)中見右側(cè)輸卵管嵌頓于宮內(nèi)，將輸卵管分離后見右側(cè)宮角后壁有一直徑約10 mm的陳舊性裂隙，即明確診斷。子宮穿孔的處理包括保守治療和手術(shù)治療，若穿孔部位未造成明顯地腹腔出血及腸管和其他臟器損傷，可予縮宮素和抗生素對癥治療并密切觀察，保守治療無效時行手術(shù)治療[14]。本例為陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位，雖無腹腔感染等臨床表現(xiàn)，但已嚴(yán)重影響患者的生育能力，若行保守治療，即便可以妊娠，其發(fā)生異位妊娠、早產(chǎn)、流產(chǎn)、子宮破裂及胎盤粘連的風(fēng)險極高，故對于有生育要求的患者需盡早手術(shù)治療。本例右側(cè)輸卵管不通，左側(cè)輸卵管積水，綜合考慮后先將嵌頓于宮腔的右側(cè)輸卵管分離，再行雙側(cè)輸卵管抽芯切除術(shù)，因穿孔處被子宮漿膜層覆蓋，無法直接縫合，故用超聲刀切除陳舊性裂隙處的組織，形成新的創(chuàng)面，再用2.0可吸收線縫合，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，患者恢復(fù)良好。

2.4 防治措施 子宮穿孔雖是清宮術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，但可采取預(yù)防措施來降低發(fā)生率。有數(shù)據(jù)顯示，清宮術(shù)中80%的子宮穿孔是由初學(xué)或低年資醫(yī)生所為[15]，其雖是小手術(shù)，但均在非直視下操作，術(shù)者需對高危因素有足夠的認(rèn)識和重視，且手術(shù)過程中需憑經(jīng)驗、手感等判斷操作是否得當(dāng)，因此，對于分娩后需行清宮術(shù)的高危患者，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生來操作，可有效避免或減少子宮穿孔的發(fā)生。子宮過度傾屈是子宮穿孔的另一高危因素，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行婦科檢查，了解子宮位置及宮頸管情況，可進(jìn)行人為矯正，在一定程度上減少子宮穿孔的發(fā)生[16-17]。若子宮高度傾屈，應(yīng)通過雙合診復(fù)位，對前傾前屈者，必要時囑助手在恥骨聯(lián)合上下壓子宮，使術(shù)者鉗夾宮頸后唇，輕輕向外牽拉，盡量使宮體成直線；對后傾后屈子宮，則鉗夾宮頸前唇向外牽拉，即可矯正子宮位置。

近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)已廣泛開展，該方法對分娩后行清宮術(shù)的患者尤為重要。在超聲引導(dǎo)下既可清晰觀察宮內(nèi)殘留組織或妊娠組織所在的部位，還可監(jiān)測子宮肌層的厚度與回聲，同時準(zhǔn)確判斷探針、吸管及卵圓鉗在宮腔中的位置[18]。在手術(shù)過程中，探頭不斷移動進(jìn)行縱、橫、斜多切面的檢查，引導(dǎo)手術(shù)器械準(zhǔn)確到位，確保在宮腔內(nèi)操作的方向和深度，將非直視操作變?yōu)榭芍币暡僮?，增加手術(shù)的安全性和有效性[19]。部分患者因產(chǎn)后大出血需立即行清宮術(shù)，此時因子宮出血量大，不宜行婦科檢查，故可利用超聲檢查來判斷子宮是否存在過度傾屈。即使術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，在復(fù)診時亦能及時發(fā)現(xiàn)，因此嚴(yán)格要求病人術(shù)后按時復(fù)診是避免該病發(fā)生的重要措施，且對于分娩后行清宮術(shù)的患者，復(fù)診時行超聲檢查要更加仔細(xì)、嚴(yán)格，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免陳舊性子宮穿孔并輸卵管異位的發(fā)生。

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Obsolete Uterine Perforation Complicated with Fallopian Tube Ectopia: a Case Report and Literature Review

JI Yi-ru1，2, SHI Yang-yang3, LIU Qin1, CHEN Hui-fang1, OU Yang-xue1, WANG Ling-ling1, QIU Hui-ling1

(1. Department of Gynecology & Obstetrics, 174 Hospital of PLA, Xiamen, Fujian 361000, China; 2. Anhui Medical University, Hefei 230000, China; 3. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China)

Objective To discuss key points of clinical diagnosis and treatment for obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia. Methods Clinical data of one patient with obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia was retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. Results The patient was admitted for decreased menstrual blood volume after curettage for 16 years and left hydrosalpinx for more than 2 months. Curettage was performed due to placental adherence and postpartum hemorrhagic shock in past production， and the menstrual cycle recovered after the surgery, but the menstrual blood volume gradually decreased. Uterine fallopian tube of lipiodol angiography showed left hydrosalpinx, right fallopian tube atresia and endometrial continuity interrupt. Transvaginal ultrasound examination showed irregular uterine shape, uneven echo of uterus wall, 0.78 cm endometrial thickness and slightly uneven signal of endometrium. The patients was confirmed obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia by hysteroscopy combined with laparoscopy, and then fallopian tube reset and uterine repair were performed, and then postoperative antibiotics therapy was given for preventing infection. The patient received Estradiol Tablets orally for regulating endometrium after discharge. In postoperative 2 months, hysteroscopy was performed again, and it showed acceptablely intrauterine shape and volume, uniform intima and good recovery at the point of perforation repair. The patient had no comfortlessess by telephone follow-up in postoperative 6 months. Conclusion Obsolete uterine perforation complicated with fallopian tube ectopia lacks of specific manifestations, and therefore postpartum patients undergoing curettage should be given comprehensive examination in order to early diagnosis and treatment to improve prognosis of patients.

Uterine perforation; Fallopian tube ectopia; Postpartum hemorrhage; Hysteroscopy combined with laparoscopy

廈門市科技惠民項目(3502Z20154044)

361000 福建 廈門，解放軍174醫(yī)院婦科(紀(jì)意如、劉琴、陳惠芳、歐陽雪、王玲玲、邱慧玲)；230000 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)(紀(jì)意如)；650032 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(史洋洋)

邱慧玲，E-mail:chongmznl@163.com

R711.4

A

1002-3429(2017)03-0062-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.024

2016-12-07 修回時間：2017-01-13)