姜 艷，劉曉巍

對存在高危因素的不典型羊水栓塞的早期識別

姜 艷，劉曉巍

目的 探討圍手術(shù)期不典型羊水栓塞并產(chǎn)后出血的診治要點。方法 對收治的不典型羊水栓塞1例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本例因孕38+周頭位待產(chǎn)、輕度子癇前期收入院。按輕度子癇予硫酸鎂解痙治療后病情穩(wěn)定，行水囊及縮宮素催產(chǎn)2 d失敗，遂行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中患者出現(xiàn)胸悶、血壓下降、陰道出血，且血壓與出血量不符，查凝血功能異常，考慮羊水栓塞。予甲潑尼龍琥珀酸鈉、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、罌粟堿、地塞米松治療后癥狀改善不明顯，故行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，痊愈出院。結(jié)論 遇及有高危因素的不典型羊水栓塞患者，癥狀早期識別、多學(xué)科協(xié)作是成功挽救患者生命，避免嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

栓塞，羊水；子癇；剖宮產(chǎn)術(shù)；休克

羊水栓塞是產(chǎn)科最兇險的并發(fā)癥，在美國羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。典型羊水栓塞表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、嗆咳，繼而出現(xiàn)呼吸困難、抽搐、昏迷和血壓急劇下降等心肺功能衰竭等癥狀，易于識別。部分羊水栓塞患者癥狀不典型，病情發(fā)展緩慢，無明顯心肺功能障礙，多以子宮出血、血液不凝、陰道出血及出血與休克不成正比為首發(fā)癥狀，臨床不易識別，易誤診誤治。我院近期收治剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生不典型羊水栓塞并搶救成功1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

女，38歲。因孕38+周頭位待產(chǎn)、輕度子癇前期收入院。孕2產(chǎn)0。有哮喘病史1年。查體：脈搏82/min，血壓145/88 mmHg。球結(jié)膜無水腫，心肺聽診未見異常，雙下肢輕度水腫，腱反射存在。?？茩z查：宮高32 cm，腹圍115 cm，胎心140/min，頭位，宮頸質(zhì)韌，居后，長2 cm，未開，S-3，胎膜存在。按輕度子癇予硫酸鎂解痙治療1 d后病情穩(wěn)定，行水囊及縮宮素催產(chǎn)2 d失敗，故擬行剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)前監(jiān)測血壓120/83 mmHg，心率82/min，脈搏氧飽和度(SpO2)0.96(脫氧)，查血紅蛋白131 g/L，紅細胞壓積40.1%；纖維蛋白原6.0 g/L；D-二聚體3.31 mg/L。在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水清，量中等，因腹膜、筋膜堅韌胎兒娩出稍困難，分娩后予縮宮素20 U宮壁注射。術(shù)中患者訴胸悶，監(jiān)測SpO20.96(面罩吸氧)，考慮有發(fā)生羊水栓塞的高危因素，故予地塞米松10 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg抗過敏治療。常規(guī)縫合中患者出現(xiàn)淡漠，血壓降至72/55 mmHg，心率82/min，SpO20.96(面罩吸氧)，間斷予多巴胺及去氧腎上腺素維持血壓，考慮持續(xù)性低血壓與術(shù)中出血量不符，不除外羊水栓塞。遂立即啟動院內(nèi)搶救系統(tǒng)，間斷予甲潑尼龍琥珀酸鈉、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、罌粟堿、地塞米松等藥物，20 min后監(jiān)測血壓149/70 mmHg，心率102/min，SpO20.97(面罩吸氧)，子宮收縮好，估計術(shù)中出血300 ml，尿量130 ml，予逐層關(guān)腹，術(shù)后放置集血器，間斷按壓宮底觀察出血量。后患者訴胸痛，心電監(jiān)護示ST段抬高，立即行心電圖檢查示右室壓力升高，提示肺栓塞可能，予氨茶堿靜脈滴注，后陰道出血量增多，估計產(chǎn)后出血1000 ml，15 min尿量為5～6 ml。急查血紅蛋白90 g/L，紅細胞壓積27.7%，血小板155×109/L；D-二聚體11.31 mg/L；纖維蛋白原1.5 g/L，凝血酶時間(TT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)延長；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶均升高，高度懷疑羊水栓塞。

考慮患者有哮喘病史，禁用前列腺素類藥物，故于全身麻醉下二次開腹行宮腔填紗術(shù)止血，并做好子宮全切準(zhǔn)備，同時行橈動脈及深靜脈穿刺置管，靜脈滴注血漿、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物，持續(xù)泵入懸浮紅細胞及腎上腺素，間斷予去氧腎上腺素、呋塞米、葡萄糖酸鈣等藥物，術(shù)中血壓最低為58/42 mmHg，心率112/min，SpO20.98(呼吸機輔助呼吸)。復(fù)查血紅蛋白83 g/L，紅細胞壓積24.5%，血小板128×109/L；D-二聚體80 mg/L；纖維蛋白原0.6 g/L，凝血酶原時間、TT及APTT均明顯延長，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高；血氣分析示：pH 7.37，氧分壓392 mmHg，二氧化碳分壓32.1 mmHg，剩余堿-7 mmol/L，碳酸氫鹽18.6 mmol/L。提示患者已出現(xiàn)凝血功能障礙，羊水栓塞診斷明確，行宮腔填紗術(shù)后按壓宮底，陰道出血量多且為不凝血，應(yīng)用多種血管活性藥物后血液循環(huán)未見改善，血壓持續(xù)偏低，故行全子宮切除術(shù)。術(shù)后血壓漸回升，尿量增加，間斷下調(diào)多巴胺及去甲腎上腺素用量，繼續(xù)補充血容量及凝血物質(zhì)等。

術(shù)后病理報告：子宮肌壁廣泛出血，肌壁血管內(nèi)偶見疑似羊水內(nèi)容物，慢性宮頸內(nèi)膜炎。診斷為左枕前位剖宮產(chǎn)、羊水栓塞、循環(huán)衰竭、過敏性休克、產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、輕度子癇前期、哮喘。后患者清醒，拔除氣管插管，留置腹腔引流管，同時予抗感染治療，停用血管活性藥物，監(jiān)測血壓140/85 mmHg，心率110/min，SpO20.99(面罩吸氧)，尿量550 ml/h。術(shù)后第7天病情平穩(wěn)出院。

2 討論

2.1 疾病概況 羊水栓塞是指在分娩過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)羊水及其有形成分進入母體血液循環(huán)后引起急性肺栓塞、過敏性休克、DIC、腎功能衰竭或猝死等一系列病理改變的嚴重并發(fā)癥。國際尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故其發(fā)病率及病死率極高[2]。2014年報道顯示，羊水栓塞發(fā)病率為2～8/10萬，孕產(chǎn)婦病死率高達11%～44%，85%存活的產(chǎn)婦和50%的新生兒會有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3-4]。若羊水栓塞發(fā)生在分娩前，則新生兒死亡率超過10%[5]。我國近期的一項數(shù)據(jù)顯示羊水栓塞的發(fā)生率為6.91/10萬，孕產(chǎn)婦病死率為32%[6]。

2.2 高危因素 羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和開放的子宮靜脈或血竇是發(fā)生羊水栓塞的基本條件，分析具體高危因素如下：①產(chǎn)婦因素：包括高齡初產(chǎn)和多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期及胎兒窘迫、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠及引產(chǎn)等因素。研究發(fā)現(xiàn)，高齡(≥35歲)孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞的相對危險度高達4.8，常合并子癇、子癇前期、胎盤異常或多胎妊娠、羊水過多等癥狀，特別是并發(fā)子癇的患者，其發(fā)生羊水栓塞的概率高達29.1%[4]。有研究顯示剖宮產(chǎn)使羊水栓塞的發(fā)生風(fēng)險增加了8倍[7]。②胎兒因素：包括胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)及男性胎兒[5]。羊水栓塞不僅可發(fā)生在孕晚期、分娩時、剖宮產(chǎn)時、正常陰道分娩后4 h，也可發(fā)生在流產(chǎn)后、腹部創(chuàng)傷后、羊膜腔灌注過程中[5,8]。

因此，產(chǎn)科應(yīng)重視羊水栓塞的高危因素及發(fā)生時間。本例有高齡、輕度子癇前期、剖宮產(chǎn)等高危因素，術(shù)中胎兒娩出困難使宮腔壓力增加，分娩后即出現(xiàn)胸悶，繼之出現(xiàn)陰道出血增多、尿量減少、血壓下降，故羊水栓塞診斷成立。

2.3 臨床表現(xiàn)及早期診斷 羊水栓塞的前驅(qū)癥狀包括呼吸急促、胸痛、心悸、指端針刺感、惡心及嘔吐，病情進展迅速(大多在4 h內(nèi))，病死率極高。在生產(chǎn)過程中、剖宮產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)后出現(xiàn)一過性胸悶、血壓下降、血氧飽和度下降或僅表現(xiàn)為持續(xù)性陰道出血、血液不凝,且癥狀無法合理解釋時，應(yīng)高度警惕羊水栓塞的可能。如無其他原因可解釋患者癥狀時，應(yīng)按照羊水栓塞積極處理；若治療有效，則進一步支持羊水栓塞的診斷。

目前羊水栓塞的診斷主要基于臨床表現(xiàn)的排除性診斷。美國標(biāo)準(zhǔn)[9]指出在擴張宮頸或清宮術(shù)、分娩過程中、剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后30 min內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀則高度懷疑羊水栓塞：①突發(fā)性低血壓或心臟驟停；②呼吸困難、發(fā)紺、呼吸抑制、末梢血氧飽和度<0.90等急性缺氧癥狀；③實驗室檢查提示血管內(nèi)凝血因子消耗或溶纖或嚴重出血等凝血功能障礙，且無法找到原因。最近一項專題報道提出，羊水栓塞凝血功能障礙的診斷應(yīng)在以上癥狀的基礎(chǔ)上，使用國際血栓形成與止血學(xué)會(ISTH)DIC科學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化委員會提出的針對妊娠期的評分系統(tǒng)，證實DIC的存在，并于大量失血前及時檢測凝血功能，以區(qū)別稀釋性或消耗性凝血功能障礙，同時還包括產(chǎn)時無發(fā)熱(體溫≤38℃)[10]。

羊水栓塞應(yīng)注意與肺血栓形成、空氣栓塞、藥物過敏反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥、心肌梗死、心律失常、圍生期心肌病、主動脈夾層、胃內(nèi)容物誤吸、局部麻醉藥物反應(yīng)、輸血反應(yīng)、敗血癥、產(chǎn)科并發(fā)癥等疾病相鑒別[11]。本例于剖宮產(chǎn)過程中出現(xiàn)胸悶、淡漠等癥狀，隨即出現(xiàn)低血壓、休克與出血量不成正比、凝血功能障礙等表現(xiàn)，應(yīng)用血管活性藥物后血液循環(huán)改善不明顯，故支持羊水栓塞診斷。

2.4 治療 患者一旦出現(xiàn)可疑羊水栓塞，應(yīng)立即組織搶救，遵循邊診斷、邊治療、邊檢查的原則：①迅速建立快速靜脈輸注通道，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡早行頸內(nèi)靜脈穿刺、橈動脈置管及血氣分析，以了解病情變化，指導(dǎo)用藥。②盡早予氣管插管，以改善缺氧癥狀[5]。本例胎兒娩出后出現(xiàn)胸悶，予面罩吸氧，以改善肺水腫，減輕心臟負荷。③及早予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素類藥物抗過敏治療，減少血液滲出，保護腦細胞。本例在出現(xiàn)胸悶癥狀時即予地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗過敏治療，為后續(xù)搶救成功奠定基礎(chǔ)。④及時應(yīng)用氨茶堿、罌粟堿、阿托品等藥物，可有效緩解肺動脈高壓，改善肺血流低灌注。本例術(shù)中出現(xiàn)淡漠、突發(fā)性低血壓(與術(shù)中出血量不符)，應(yīng)用血管活性藥物后循環(huán)改善不明顯，后間斷予罌粟堿、氨茶堿等藥物改善肺動脈高壓。⑤積極糾正凝血功能障礙，維持循環(huán)穩(wěn)定。一旦出血嚴重，血小板應(yīng)維持在50×109/L以上，APTT和INR維持或接近正常[2]，避免應(yīng)用重組凝血因子Ⅶa[12]。⑥產(chǎn)科的積極處理：陰道分娩后充分檢查軟產(chǎn)道，以除外撕裂傷導(dǎo)致的出血，若出血得到控制，生命體征恢復(fù)正常，可保留子宮；若出血無法控制，以去除出血灶為根本，積極糾正休克及DIC，盡早行全子宮切除術(shù)。本例剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血增多，且禁用前列腺素類藥物，行宮腔填紗術(shù)止血后出血未控制，血壓持續(xù)偏低，遂行全子宮切除術(shù)，術(shù)畢有效止血，生命體征恢復(fù)正常。⑦重視多學(xué)科合作：多學(xué)科的合作、完善的綠色搶救通道和科室的緊密協(xié)作，為成功救治提供了技術(shù)保障。

提示臨床應(yīng)重視羊水栓塞的高危因素，強化該病的早期識別，嚴格掌握手術(shù)分娩指征，規(guī)范催產(chǎn)方式，盡量避免發(fā)生醫(yī)源性羊水栓塞，加強搶救隊伍培訓(xùn)，降低圍生期孕產(chǎn)婦病死率。

[1] Lang C T, King J C. Maternal mortality in the United States[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008,22(3):517-531.

[2] Pacheco L D, Saade G, Hankins G D,etal. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management[J].Am J ObstetGynecol, 2016,215(2):16-24.

[3] Rath W H, Hoferr S, Sinicina I. Amniotic fluid embolism: an interdisciplinary challenge: epidemiology, diagnosis and treatment[J].Dtsch Arztebl Int, 2014,111(8):126-132.

[4] Knight M, Berg C, Brocklehurst P,etal. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations[J].BMC Pregnancy Childbirth, 2012,12:7.

[5] Kaur K, Bhardwaj M, Kumar P,etal. Amniotic fluid embolism[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2016,32(2):153-159.

[6] Shen F, Wang L, Yang W,etal. From appearance to essence: 10 years review of atypical amniotic fluid embolism[J].Arch Gynecol Obstet, 2016,293(2):329-334.

[7] Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P,etal. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism[J].Obstet Gynecol, 2010,115(5):910-917.

[8] 鄧新瓊.羊水栓塞九例成功救治分析[J].臨床誤診誤治,2009,22(10):30-31.

[9] O'Shea A, Eappen S. Amniotic fluid embolism[J].Int Anesthesiol Clin, 2007,45(1):17-28.

[10]Clark S L, Romero R, Dildy G A,etal. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies[J].Am J Obstet Gynecol, 2016,215(4):408-412.

[11]Benson M D. Current concepts of immunology and diagnosis in amniotic fluid embolism[J].Clin Dev Immunol, 2012,2012:946576.

[12]Sultan P, Seligman K, Carvalho B. Amniotic fluid embolism: update and review[J].Curr Opin Anaesthesiol, 2016,29(3):288-296.

01225 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)三科

劉曉巍，E-mail:lxw1092@sohu.com

R714.468

B

1002-3429(2017)03-0055-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.021

2016-12-14 修回時間：2017-01-13)