覃 韜，老啟芳，黃 冰

·手術(shù)與麻醉·

惡性腫瘤術(shù)后肺栓塞九例臨床分析

覃 韜，老啟芳，黃 冰

目的 探討惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)肺栓塞的診治要點(diǎn)。方法 對(duì)我院收治的惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)肺栓塞9例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組均為惡性腫瘤行相關(guān)手術(shù)治療的患者，發(fā)生肺栓塞的時(shí)間為術(shù)后1～13 d。7例行胸部增強(qiáng)CT檢查提示肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，確診為肺栓塞；2例猝死者根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)醫(yī)技檢查確診為肺栓塞。確診后均臥床休息、保持大便通暢、監(jiān)測(cè)生命體征，2例行面罩吸氧；7例行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，并予抗凝治療，其中1例予尿激酶溶栓治療。本組3例死亡，6例經(jīng)對(duì)癥治療2～4周后病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床遇及呼吸困難、胸痛、動(dòng)脈血氧分壓降低、下肢腫脹等高度懷疑肺栓塞患者時(shí)，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，爭(zhēng)取早期診斷并治療，避免誤診、漏診。

肺栓塞；腫瘤；圍手術(shù)期；危險(xiǎn)因素；抗凝藥

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理、生理綜合征，其中栓子大部分來(lái)源于下肢深靜脈[1-3]。腫瘤患者靜脈血栓的發(fā)病率為非腫瘤患者的5倍。由于肺栓塞起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣化，易誤診甚至誤治。我院2013年1月—2016年1月收治惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)肺栓塞9例，病初均延誤診斷，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男1例，女8例；年齡46～62歲；體重指數(shù)17～26 kg/m2。術(shù)前均無(wú)糖尿病、高血壓病等病史。宮頸癌并出血2例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影栓塞止血術(shù)，子宮內(nèi)膜癌2例及宮頸癌和卵巢癌各1例行全子宮、雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，直腸癌1例行腹腔腫物切除術(shù)，胸椎轉(zhuǎn)移瘤1例行椎體腫物切除術(shù)及椎板切除減壓術(shù)，右肺癌1例行右肺上葉切除術(shù)。2例行局部麻醉，7例行全身麻醉。1例因術(shù)中出血多予輸血治療。術(shù)后均應(yīng)用止血藥物，其中7例予氨甲苯酸，2例予蛇毒血凝酶。術(shù)后均制動(dòng)。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后1～13 d發(fā)生肺栓塞，其中2例發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)。9例均以突發(fā)呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)，其中1例為晨起如廁后突發(fā)呼吸困難，2例為晨起如廁后突發(fā)氣促、抽搐后呼吸、心搏驟停，6例為床上活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸悶。下肢水腫、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)各2例，干咳3例，低血壓6例(平均動(dòng)脈壓43.8±8.167 mmHg)，均無(wú)咯血表現(xiàn)。

1.3 醫(yī)技檢查 ①血D-二聚體：1例術(shù)前為220 μg/L，術(shù)后333 μg/L，并發(fā)肺栓塞后763 μg/L；2例術(shù)前、術(shù)后及并發(fā)肺栓塞后平均(265.00±86.79)μg/L；6例術(shù)前為(787.33±225.30) μg/L，術(shù)后為(1211.00±549.98) μg/L，并發(fā)肺栓塞后為(1393.33±829.57) μg/L。②纖維蛋白原：5例為(4.75±0.66) g/L，4例為(2.52±0.59) g/L。③心肌酶譜：1例肌鈣蛋白Ⅰ一過(guò)性增高至2.21 μg/L，次日降至0.55 μg/L。5例肌紅蛋白為(394.56±357.57) μg/L；3例正常。④動(dòng)脈血?dú)夥治觯?例均出現(xiàn)較明顯的低氧血癥，動(dòng)脈氧分壓為(53.33±6.33)mmHg，其中5例為低碳酸血癥，二氧化碳分壓為(27.20±4.66) mmHg。⑤心電圖：突發(fā)呼吸、心搏驟停2例未能恢復(fù)心跳，竇性心動(dòng)過(guò)速6例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例，胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低4例。⑥X線胸片表現(xiàn)為一側(cè)肺不張2例，有少量胸腔積液3例，肺部片狀影7例。⑦B超表現(xiàn)為(術(shù)后)下肢深靜脈血栓形成3例，未行B超檢查6例。⑧胸部增強(qiáng)CT：2例因突發(fā)呼吸、心搏驟停未行此檢查；7例示肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，其中5例為雙側(cè)肺動(dòng)脈干充盈缺損，2例為右下肺動(dòng)脈充盈缺損。

1.4 確診及治療 本組7例根據(jù)胸部增強(qiáng)CT確診為肺栓塞，2例猝死者根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合醫(yī)技檢查結(jié)果診斷為肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、重度低氧血癥。確診后絕對(duì)臥床休息、保持大便通暢、監(jiān)測(cè)生命體征，2例行面罩吸氧；7例行氣管插管并輔助通氣，并予低分子肝素4100 IU/12 h皮下注射，同時(shí)口服華法林，起始劑量為2.5～3.0 mg/d，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定在2.0～3.0，48 h后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林，其中1例予尿激酶20000 IU/kg靜脈滴注2 h。

1.5 預(yù)后 本組3例死亡，其中1例因溶栓后循環(huán)衰竭死亡；2例于發(fā)病2 h內(nèi)出現(xiàn)心搏、呼吸驟停，經(jīng)積極搶救但自主呼吸及心跳未能恢復(fù)而死亡。6例經(jīng)對(duì)癥治療2～4周后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后均定期復(fù)查，病情未反復(fù)。

2 討論

2.1 術(shù)后并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素 Blom等[4]研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的7倍。相似的手術(shù)，腫瘤患者較非腫瘤患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[5]。惡性腫瘤易形成血栓的原因如下：①惡性腫瘤細(xì)胞易侵犯血管壁，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓形成的防御功能；②與腫瘤相關(guān)的半胱氨酸蛋白酶、組織因子相關(guān)微粒和惡性腫瘤黏蛋白過(guò)度表達(dá)，啟動(dòng)凝血機(jī)制，致局部缺氧和血栓形成[6-7]；③應(yīng)用某些化療藥物亦可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷。

本組婦科盆腔手術(shù)占66.67%，其中2例行子宮動(dòng)脈造影栓塞止血術(shù)且均在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)肺栓塞，考慮與術(shù)中使用的液態(tài)栓塞劑通過(guò)子宮毛細(xì)血管網(wǎng)-靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺動(dòng)脈，及術(shù)后局部較長(zhǎng)時(shí)間的壓迫止血，阻礙靜脈回流有關(guān)；4例行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，由于盆腔靜脈壁薄且密集，無(wú)筋膜外鞘，易致盆腔瘀血，使血流速度減慢，清掃淋巴結(jié)時(shí)極易損傷血管壁，致血栓形成，加之淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴管切緣流出的淋巴液及組織滲液可刺激局部形成淋巴囊腫，待囊腫較大時(shí)壓迫血管引起靜脈血栓形成。

根據(jù)2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的術(shù)后靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，本組均為高危及極高危，且以女性居多，與Stromberg等[9]研究結(jié)果一致，可能與女性的雌激素水平、自身免疫等相關(guān)。

目前普遍認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成的術(shù)前高危因素包括年齡、肥胖、晚期惡性腫瘤、放化療史及深靜脈栓塞史，術(shù)中危險(xiǎn)因素包括麻醉時(shí)間長(zhǎng)、失血過(guò)多和術(shù)中輸血[10]。既往研究表明在進(jìn)行下肢手術(shù)時(shí)，全身麻醉較其他麻醉方式可明顯增加術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率[11]。本組7例為全身麻醉，由于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在全身麻醉狀態(tài)下，肌肉呈松弛狀態(tài)，術(shù)中牽拉易引起血管內(nèi)壁損傷，且術(shù)后部分患者因疼痛而不愿早期下床活動(dòng)，致血流滯緩血栓形成。

惡性腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，術(shù)中輸血及止血藥物的使用是其術(shù)后易發(fā)生肺栓塞的主要原因[12]，術(shù)后未規(guī)范使用止血?jiǎng)┮嗍茄ㄐ纬傻脑蛑?。本組大部分患者術(shù)前血D-二聚體及纖維蛋白原明顯升高，提示活動(dòng)性腫瘤患者術(shù)前已處于高凝狀態(tài)，加之圍術(shù)期未常規(guī)行血栓預(yù)防、術(shù)后未規(guī)范使用止血?jiǎng)┘觿×搜ㄐ纬傻娘L(fēng)險(xiǎn)。

2.2 預(yù)防措施 肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，病情兇險(xiǎn)，病死率高，易漏診、誤診，因此，早期防治尤為重要。對(duì)于行盆腔手術(shù)的高危及極高危患者術(shù)前及術(shù)后應(yīng)完善相關(guān)檢查，減少下肢靜脈血栓形成。惡性腫瘤患者術(shù)前可根據(jù)病情預(yù)防性使用抗凝劑，術(shù)后24 h根據(jù)引流液等情況酌情使用抗凝劑，術(shù)后若無(wú)明顯滲血?jiǎng)t不使用止血?jiǎng)?。行介入治療的惡性腫瘤患者應(yīng)控制壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的力度，定時(shí)觀察股動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚的溫度、顏色變化。2014版美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)指南[13]強(qiáng)烈推薦所有接受手術(shù)(如腹部、胸腔、盆腔手術(shù))的惡性腫瘤患者均應(yīng)考慮抗凝治療以預(yù)防血栓形成，除非存在活動(dòng)性出血或高出血風(fēng)險(xiǎn);中度推薦術(shù)前常規(guī)予抗凝治療，療程至少7～10 d，對(duì)于存在限制性活動(dòng)、肥胖、有靜脈血栓栓塞史等危險(xiǎn)因素的重大腹部或盆腔手術(shù)患者可延長(zhǎng)至4周。羅偉等[14]研究表明肺癌術(shù)后停用任何止血、凝血藥物，于術(shù)后24 h予肝素抗凝，術(shù)后胸腔滲血滲液無(wú)明顯增加。對(duì)于術(shù)后良好鎮(zhèn)痛者，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，若短時(shí)間內(nèi)不能下床活動(dòng)者應(yīng)注意勤翻身及使用加壓彈力襪，保持大便通暢，亦可預(yù)防血栓形成。

肺栓塞起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣化，血D-二聚體陰性不能排除肺栓塞。近年關(guān)于血D-二聚體陰性的肺栓塞報(bào)道逐漸增多[15-17]，分析可能與血栓較小、纖溶酶原減少、血栓出現(xiàn)在血管遠(yuǎn)端有關(guān)。林茂煌等[18]研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者血D-二聚體以500 μg/L為截值，其敏感度為100%，特異度為7.9%，若以800 μg/L為截值，其敏感度保持不變，特異度增加至31.6%。本研究以血D-二聚體<500 μg/L為截值，結(jié)果顯示其特異性不高,可能與樣本量小有關(guān)。因此，血D-二聚體陰性不能作為肺栓塞的排除指標(biāo)[19-20]，要對(duì)病情進(jìn)行綜合分析，臨床遇及呼吸困難、胸痛、動(dòng)脈血氧分壓下降、下肢腫脹等高度懷疑肺栓塞者應(yīng)盡快完善心電圖[21-22]、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查，爭(zhēng)取早診斷、早治療，避免誤診、漏診。

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Clinical Analysis of 9 Patients with Pulmonary Embolism after Surgery for Malignant Tumors

QIN Tao, LAO Qi-Fang, HUANG Bing

(Department of Intensive Care Unit, Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University, Nanning 530021, China)

Objective To investigate key points of diagnosis and treatments for patients with pulmonary embolism after surgery for malignant tumors. Methods Clinical data of 9 patients with pulmonary embolism after surgery for malignant tumors was retrospectively analyzed. Results All patients underwent surgeries for malignant tumors, and pulmonary embolism was found at postoperative 1-13 days. Thoracic enhanced CT showed pulmonary artery and its branch filling defect in 7 patients, and then pulmonary embolism was confirmed. Pulmonary embolism was confirmed in 2 sudden death cases according to clinical manifestations combined with medical examinations. After confirming, the patients were required resting in bed, maintaining bowels open and monitoring vital signs; 2 patients received oxygen with face mask; 7 patients underwent tracheal intubation ventilator assisted ventilation and anticoagulant therapy, of whom 1 patient was treated with urokinase thrombolysis. Among the 9 patients, 3 patients died, and 6 patients were discharged after conditions were improved by symptomatic treatment for 2-4 weeks. Conclusion Highly suspected pulmonary embolism patients with dyspnea, chest pain, decreased arterial oxygen pressure and lower extremity swelling should be given related examinations as soon as possible in order to diagnose and treat as early as possible to avoid misdiagnosis or missed diagnosis.

Pulmonary embolism; Neoplasms; Perioperative period; Risk factors; Anticoagulants

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題項(xiàng)目(Z2016488)；廣西自然科學(xué)青年基金資助項(xiàng)目(2015GXNSFBA139146)

530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R563.5

A

1002-3429(2017)03-0059-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.023

2016-11-28 修回時(shí)間：2016-12-30)