劉 暢，劉珊珊，王秀秀，金月梅，邵艷萍，王渠源

輸卵管妊娠切除術(shù)后繼發(fā)性腹腔妊娠一例

劉 暢，劉珊珊，王秀秀，金月梅，邵艷萍，王渠源

妊娠，異位；輸卵管切除術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥；妊娠，腹腔

腹腔妊娠為特殊類型的異位妊娠，臨床較少見。以往關(guān)于繼發(fā)性腹腔妊娠的報道，多見于輸卵管妊娠行保守治療后，對滋養(yǎng)細胞大網(wǎng)膜種植機制討論較少。我院近期收治輸卵管妊娠切除術(shù)后繼發(fā)性腹腔妊娠1例，臨床較罕見，易忽視，現(xiàn)分析報告如下。

1 病例資料

女，22歲。因停經(jīng)80 d，下腹痛1 d入院。孕2產(chǎn)0，停經(jīng)30 d時自測尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)(+),后出現(xiàn)右下腹隱痛伴少量陰道流血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為異位妊娠，急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中見右側(cè)輸卵管妊娠，遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后未復(fù)查血β-HCG。3 d前再次出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量少，色紅。1 d前突發(fā)下腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行婦科彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：子宮右后方見一4.9 cm×3.4 cm大小的不規(guī)則回聲。為進一步診治就診我院急診。否認術(shù)后性生活史，平素體健。查體：體溫37.4℃，脈搏118/min，呼吸24/min，血壓80/50 mmHg。腹膜刺激征及移動性濁音均(+)。入院當(dāng)日查血β-HCG 2801.80 U/L。婦科彩超示：右附件區(qū)見一3.6 cm×3.7 cm大小的混合回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，內(nèi)無血流；左附件區(qū)無明顯包塊，左卵巢未顯示；盆腔積液厚6.1 cm。初步診斷：異位妊娠，右側(cè)輸卵管切除術(shù)后。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔廣泛粘連，積血約1000 ml，大網(wǎng)膜與前腹膜粘連，大網(wǎng)膜、腸管、子宮及右側(cè)附件粘連成團，分離后見子宮大小正常，右側(cè)輸卵管缺如，未見活動性出血，左側(cè)附件及右側(cè)卵巢未見明顯異常；大網(wǎng)膜上可見直徑約2 cm的藍紫色結(jié)節(jié)，有活動性出血。術(shù)中行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，解剖大網(wǎng)膜可見絨毛組織。術(shù)后病理報告：大網(wǎng)膜內(nèi)可見絨毛組織及滋養(yǎng)細胞。術(shù)后第2天血β-HCG降為254.06 U/L。確診為繼發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠，后患者癥狀平穩(wěn)出院。1周后復(fù)查血β-HCG 19.23 U/L，16 d后復(fù)查血β-HCG 1.74 U/L。

2 討論

腹腔妊娠指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠，發(fā)病率為1∶15000[1]，占異位妊娠的1%[2]，其中原發(fā)性腹腔妊娠是指受精卵直接種植于腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜等處，臨床極少見；繼發(fā)性腹腔妊娠常繼發(fā)于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎從輸卵管排入腹腔，由偶有存活的胚胎絨毛組織附著于腹腔重新種植而形成。大網(wǎng)膜血管豐富，病灶常被其包裹，因此，繼發(fā)性腹腔妊娠以大網(wǎng)膜妊娠最常見[3]，表現(xiàn)為停經(jīng)后持續(xù)性下腹痛，或突發(fā)下腹痛,或出現(xiàn)陰道流血、上腹部不適等癥狀，少數(shù)可因腹痛劇烈出現(xiàn)休克癥狀。這種突發(fā)疼痛是因為腹腔種植部位缺乏A-S反應(yīng),未充分蛻膜化造成種植部位出血而引起[4]。本例為輸卵管切除術(shù)后，且術(shù)后無性生活史，故可排除原發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠，考慮為繼發(fā)性大網(wǎng)膜妊娠，可能為絨毛破碎殘留組織種植于大網(wǎng)膜所致。

妊娠滋養(yǎng)細胞是一種在組織發(fā)生學(xué)、細胞屬性、形態(tài)特征上均有別于體細胞的具有獨立生物學(xué)行為的特殊細胞，其生物學(xué)行為更接近于惡性腫瘤細胞，具有侵襲母體組織和血管的特點[5]。正常生理狀態(tài)下，滋養(yǎng)細胞的侵襲性具有明顯的時間性[6-8]，即侵襲功能僅發(fā)生在妊娠早期階段，在妊娠12周時達到高峰，后逐漸減弱,在妊娠14～20周時基本結(jié)束。細胞侵襲功能的實質(zhì)是蛋白酶對組織的水解作用?；|(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)是一類鋅依賴性蛋白水解酶，激活后可降解細胞外基質(zhì)的大多數(shù)成分。分析本例大網(wǎng)膜異位妊娠種植的可能機制為：滋養(yǎng)細胞侵襲性強，術(shù)中清除妊娠組織時微小組織散落，或術(shù)前病灶破裂出血致滋養(yǎng)細胞散落腹腔，同時釋放多種基質(zhì)蛋白水解酶，依賴其侵襲特性侵入大網(wǎng)膜血管內(nèi)皮，重建動脈，使母體血液進入絨毛間。然而，大網(wǎng)膜周圍組織少,合體滋養(yǎng)細胞發(fā)育差，合成的多種激素、酶和細胞因子不足以維持妊娠，故出現(xiàn)腹痛等癥狀。對于破裂型或流產(chǎn)型患者，盆腔有積血時，術(shù)前禁沖洗，以防發(fā)生滋養(yǎng)細胞播散；手術(shù)時應(yīng)先于平臥位吸凈盆腔積血，再采用頭高位，讓積血流入盆腔，吸凈流入盆腔的積血，最后再采用頭低臀高位進行手術(shù)。

目前對于滋養(yǎng)細胞殘留尚無統(tǒng)一的治療方法[9]。大網(wǎng)膜血運豐富，一旦破裂，出血較多，易較快引起休克。預(yù)防及早期診治是關(guān)鍵，同時異位妊娠患者術(shù)后需嚴密監(jiān)測血β-HCG的水平變化。血β-HCG常作為腹腔妊娠手術(shù)后的隨訪觀察指標，當(dāng)異位妊娠組織完全清除后，早期血β-HCG會下降20%以上，甚至更低，若此后持續(xù)下降，則提示治療滿意[10]。Spandorfer等[11]提出若術(shù)后第1天血β-HCG下降小于50%則發(fā)生滋養(yǎng)細胞殘留的概率升高，下降大于77%則無滋養(yǎng)細胞殘留。目前關(guān)于腹腔妊娠的報道較少，大網(wǎng)膜妊娠更少見[12]，故臨床易忽視，如未及時發(fā)現(xiàn)和處理可致嚴重后果。提示輸卵管妊娠行患側(cè)輸卵管切除術(shù)后，仍有滋養(yǎng)細胞脫落殘留的可能，臨床應(yīng)引起高度重視。

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130041 長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

王渠源，E-mail:wangqy6809@sina.com

R714.223

B

1002-3429(2017)03-0068-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.026

2016-12-06 修回時間：2017-01-11)