周小鴿

疾病的“坐標(biāo)”

周小鴿

1 疾病的“坐標(biāo)”

在淋巴組織疾病的診斷中，作者有一點(diǎn)點(diǎn)體會(huì)。當(dāng)遇到一個(gè)病例時(shí)，應(yīng)該弄清以下幾點(diǎn)。（1）患者年齡：是兒童、年輕人、中年人或老人？（2）疾病范圍：是局灶性（或局限性）還是系統(tǒng)性（全身性）疾??？（3）發(fā)病急緩：是急性病（起病急）還是緩慢??？（4）進(jìn)展速度：疾病進(jìn)展是迅速還是緩慢？（5）病變部位：病變?cè)诮Y(jié)內(nèi)還是結(jié)外？結(jié)外的準(zhǔn)確部位？（6）病變大?。喊l(fā)病時(shí)（或發(fā)現(xiàn)時(shí)）的大??？活檢時(shí)的大??？

上述問(wèn)題弄清楚了，該疾病大概的“坐標(biāo)”就明確了。若最后病理診斷的疾病在該“坐標(biāo)”區(qū)域或附近，診斷結(jié)果就基本相符；若最后病理診斷的疾病離這個(gè)“坐標(biāo)”較遠(yuǎn)，那么診斷結(jié)果誤診的可能性大。

值得注意的是：上述“6條參數(shù)”均為患者的臨床信息，所以病理醫(yī)師要予以重視，特別是重視這“6條參數(shù)”。

2 “6條參數(shù)”的含義

第一條參數(shù)：要弄清患者年齡，確保年齡信息的真實(shí)性。其意義在于不同年齡的人群罹患淋巴組織疾病的種類不同。如兒童青少年常見淋巴瘤包括：淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV＋淋巴組織增殖性疾病。老人常見淋巴瘤：彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤、非特殊類型外周 T細(xì)胞淋巴瘤等。Kikuchi病常見于年輕人（中位年齡25歲）；淋巴瘤樣肉芽腫常見于中老年人（中位年齡50歲）。

第二條參數(shù)：要弄清疾?。ɑ虿∽儯┓秶?。明確病變是單發(fā)或局部病變，還是全身多發(fā)病變。了解疾病范圍的意義在于不同疾病累及的范圍不完全相同。有的疾病起病（或就診）時(shí)就是全身性疾病，如白血病、多數(shù)低級(jí)別濾泡性淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞 T細(xì)胞淋巴瘤等；而有的疾病長(zhǎng)期處于局部區(qū)域或單系統(tǒng)受累及，如眼瞼／眼眶黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤、蕈樣霉菌病等；霍奇金淋巴瘤開始往往只是局部病變，淋巴結(jié)腫大融合，然后緩慢向下一站淋巴結(jié)擴(kuò)散；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤開始也常常是局部病變，但迅速且跳躍式向全身擴(kuò)散。這種信息可以通過(guò)病史、影像學(xué)（如B超、CT、核磁、PET-CT）、外周血和骨髓檢查獲得。有時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果也能提示為系統(tǒng)性疾病，如淋巴結(jié)內(nèi)看見很多漿細(xì)胞，不知是否是局部反應(yīng)還是全身病變的一部分，此時(shí)如果化驗(yàn)顯示血清免疫球蛋白增高，就提示為后者。發(fā)燒常常理解為全身性癥狀。由于病理申請(qǐng)單提供的信息常常有限，若遇到較疑難的病例病理醫(yī)師最好親自詢問(wèn)，甚至進(jìn)行體檢。

第三條參數(shù)：要弄清患者起病急緩。起病急是指患者生病前健康如正常人，無(wú)明顯不適，突然發(fā)病，1～2天內(nèi)出現(xiàn)明顯癥狀，如發(fā)燒、淋巴結(jié)或扁桃體腫大。起病緩慢的含義是癥狀比較隱匿，不適緩慢出現(xiàn)，逐漸變得明顯或加重。了解起病急緩的意義在于不同疾病的起病急緩不同。感染性疾病一般起病急，如感冒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、Kikuchi病、藥物過(guò)敏性淋巴結(jié)炎。ALK＋間變性大細(xì)胞淋巴瘤起病也比較急，而多數(shù)淋巴瘤起病緩慢，特別是惰性淋巴瘤。因此，起病急的病變不要輕易診斷為淋巴瘤。

第四條參數(shù)：要弄清疾病進(jìn)展速度。疾病的進(jìn)展速度多數(shù)情況是指病變或腫塊生長(zhǎng)速度。判斷腫塊生長(zhǎng)速度方法：發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)的大小與活檢時(shí)腫塊大小相比較，了解這段時(shí)間內(nèi)包塊的生長(zhǎng)速度。大致估算方法：半年至一年腫瘤直徑增長(zhǎng)1 cm，提示腫塊生長(zhǎng)較緩慢；半年至一年直徑增長(zhǎng) 2～3 cm，提示腫塊生長(zhǎng)較快；半年腫瘤直徑增長(zhǎng)3～5 cm，提示腫塊生長(zhǎng)快。了解疾病進(jìn)展速度的意義在于不同疾病的進(jìn)展速度不同，疾病進(jìn)展緩慢提示惰性病變（惰性淋巴瘤、Castleman病、結(jié)節(jié)病、Kimura病等），疾病進(jìn)展快提示侵襲性病變，如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等，但如果疾病進(jìn)展超快（如1～2天內(nèi)出現(xiàn)1個(gè)大腫塊）提示良性病變的可能性大。

第五條參數(shù)：要弄清病變的準(zhǔn)確部位。人體除毛發(fā)和指甲外均會(huì)發(fā)生淋巴組織疾病，但不同部位好發(fā)不同的淋巴組織疾病，如腦、乳腺、睪丸好發(fā)彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤；眼眶和眼瞼好發(fā)黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤；皮膚好發(fā)蕈樣霉菌病等。并且不同的淋巴瘤也有不同的好發(fā)部位，如霍奇金淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞 T細(xì)胞淋巴瘤、Kikuchi病、Kimura病等好發(fā)于淋巴結(jié)而很少在淋巴結(jié)外發(fā)生；相反，NK／T細(xì)胞淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶 B細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫等好發(fā)于淋巴結(jié)外而很少在淋巴結(jié)發(fā)生。

第六條參數(shù)：要弄清病變大小。不同疾病表現(xiàn)的病變大小也不完全相同，如胃黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤出現(xiàn)的潰瘍一般在1 cm以內(nèi)，幾乎不會(huì)超過(guò)2 cm，超過(guò)2 cm的胃潰瘍性淋巴瘤一般不是黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶 B細(xì)胞淋巴瘤，而是侵襲性淋巴瘤（如彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤等）。Kikuchi病腫大的淋巴結(jié)一般不超過(guò)2 cm；慢性淋巴細(xì)胞性白血病累及淋巴結(jié)、低級(jí)別濾泡性淋巴瘤累及的淋巴結(jié)多數(shù)小于2～3 cm。

3 部分淋巴組織疾病所在“坐標(biāo)”

3.1 兒童青少年常見淋巴瘤包括淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、霍

奇金淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV＋淋

巴組織增殖性疾病。

3.2 兒童青少年／系統(tǒng)性（發(fā)燒）／急性／淋巴結(jié)（扁桃體）腫大包括傳染性單核細(xì)胞增多癥、Kikuchi病、疫苗相關(guān)淋巴結(jié)炎、藥物性淋巴結(jié)炎等。

3.3 兒童青少年／系統(tǒng)性／進(jìn)行性／淋巴結(jié)（或腫塊）增大包括 ALK＋間變性大細(xì)胞淋巴瘤（發(fā)燒）、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（淋巴結(jié)：多為 T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外：多為 B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）、EBV＋淋巴組織增殖性疾?。ㄆ⒋螅?、Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（多發(fā)）等。

3.4 兒童青少年／局灶性／進(jìn)行性／淋巴結(jié)腫大包括霍奇金淋巴瘤、Castleman病、Rosai-Dorfman病、Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（單發(fā)）等。

3.5 兒童青少年／回盲部（腹腔）／快速增大腫塊包括Burkitt淋巴瘤、彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤等。

3.6 兒童青少年／縱隔快速增大腫塊包括 T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。

3.7 老人常見淋巴瘤包括彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、B小細(xì)胞淋巴瘤／慢性淋巴細(xì)胞性白血病、邊緣帶 B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞 T細(xì)胞淋巴瘤、非特殊類型外周 T細(xì)胞淋巴瘤等。

3.8 中年人常見淋巴瘤 包括彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣帶 B細(xì)胞淋巴瘤、NK／T細(xì)胞淋巴瘤、腸病 T細(xì)胞淋巴瘤、肝脾 T細(xì)胞淋巴瘤等。

3.9 中老年／系統(tǒng)性／較快速／淋巴結(jié)腫大包括血管免疫母細(xì)胞 T細(xì)胞淋巴瘤、彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤（部分病例）、間變性大細(xì)胞淋巴瘤等。

3.10 中老年／系統(tǒng)性／緩慢／淋巴結(jié)腫大包括濾泡性淋巴瘤低級(jí)別、B小細(xì)胞淋巴瘤／慢性淋巴細(xì)胞性白血病等。

3.11 中老年／局灶性／較快速／淋巴結(jié)腫大包括彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤（部分）、濾泡性淋巴瘤高級(jí)別、霍奇金淋巴瘤（部分）等。

3.12 中老年／局灶性／緩慢／淋巴結(jié)腫大包括結(jié)內(nèi)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤（部分）等。

4 舉例

例1，女性，67歲。入院前噯氣2個(gè)月余，15天前消化道出血，無(wú) B癥狀。體檢捫及淺表淋巴結(jié)腫大，胸腹部 CT檢查未見異常。胃鏡示：環(huán)胃竇生長(zhǎng)的潰瘍性病變，邊界清楚，質(zhì)脆，易出血。

坐標(biāo)分析：（1）老年；（2）稍緩慢起病（噯氣 2個(gè)月余）；（3）局部病變（胃潰瘍性病變）；（4）疾病進(jìn)展較快（從出現(xiàn)癥狀到出血小于2個(gè)月）；（5）病變部位（在胃竇）；（6）大?。ōh(huán)胃竇）。

總結(jié)分析：該病例的坐標(biāo)為老年疾病／稍慢起?。M(jìn)展較快／局部疾病。因此，如果該疾病是淋巴瘤，診斷為兒童常見的淋巴瘤、惰性淋巴瘤（胃的病變應(yīng)想到黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)）、系統(tǒng)性淋巴瘤（B小細(xì)胞淋巴瘤／慢性淋巴細(xì)胞性白血病、急性淋巴瘤／淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、NK細(xì)胞白血病等），誤診的可能性大。

最終病理診斷：胃非霍奇金彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心細(xì)胞起源；診斷結(jié)果與“坐標(biāo)”吻合。

例2，男性，5歲。入院 5天前突發(fā)腹痛，就診考慮腸套疊，保守治療數(shù)日無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)B癥狀，頭部胸部 CT未見腫物，腹腔 B超腸系膜多發(fā)稍大淋巴結(jié)，余未見異常。遂手術(shù)切除回盲部腫物大小3 cm×2 cm×1 cm，闌尾系膜可見0.5 cm結(jié)節(jié)。

坐標(biāo)分析：（1）兒童；（2）起病急；（3）回盲部（腸套疊）；（4）局部病變。

總結(jié)分析：該病例的坐標(biāo)為兒童／起病急／局部病變。兒童幾乎無(wú)惰性淋巴瘤，如果診斷結(jié)果為惰性淋巴瘤，誤診的可能性大。在常見的幾個(gè)兒童淋巴瘤里，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤往往是系統(tǒng)性的（少數(shù)開始也可在局部），不作首先考慮；霍奇金淋巴瘤較少發(fā)生在結(jié)外，發(fā)生在回盲部罕見，因此不多作考慮。腸套疊后發(fā)現(xiàn)在回盲部部位有腫物，是中國(guó)很多Burkitt淋巴瘤的特征。因此，是首先懷疑 Burkitt淋巴瘤的重要線索。當(dāng)然，最終結(jié)果也可能是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或介于 Burkitt淋巴瘤與彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤之間的灰區(qū)淋巴瘤。

最終病理診斷：（回盲部）非霍奇金 B細(xì)胞淋巴瘤，高級(jí)別，傾向 Burkitt淋巴瘤；診斷結(jié)果與“坐標(biāo)”吻合。

例3，女性，23歲。入院前 1個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右頸部腫大，疼痛，發(fā)熱，最高體溫 39.3℃，血常規(guī)白細(xì)胞2.06× 109個(gè)／L，淋巴細(xì)胞百分比升高，彩超示雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者1.6 cm×0.6 cm。彩超未見雙側(cè)腋下、腹股溝及腹部腫大淋巴結(jié)，行右頸部淋巴結(jié)活檢。

坐標(biāo)分析：（1）年輕女性；（2）起病急，發(fā)燒；（3）雙頸部淋巴結(jié)腫大，＜2 cm，疼痛；（4）相對(duì)局部病變。

總結(jié)分析：該病例的坐標(biāo)為年輕女性／起病急／病程短／相對(duì)局部病變（有全身癥狀）／結(jié)內(nèi)病變／病變較小。起病急、發(fā)燒、淋巴結(jié)疼痛的特征提示不傾向于淋巴瘤，而傾向于感染性疾病。

最終病理診斷：（右頸部）淋巴結(jié) Kikuchi病，診斷結(jié)果與“坐標(biāo)”吻合。

例4，女性，24歲。入院2個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部一腫物，直徑約2 cm，無(wú)壓痛，全身皮膚瘙癢、皮屑。1個(gè)月后出現(xiàn)輕微呼吸困難就診。影像學(xué)檢查顯示：頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)，前上縱膈淋巴結(jié)腫大融合；自述無(wú) B癥狀，取左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢。

坐標(biāo)分析：（1）年輕女性；（2）起病較慢；（3）頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，無(wú)疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大融合；（4）相對(duì)局部病變。

總結(jié)分析：該病例的坐標(biāo)為年輕女性／起病較慢／病程中等／相對(duì)局部病變（頸至縱隔）／結(jié)內(nèi)病變／病變多發(fā)融合。年輕女性起病較慢多發(fā)淋巴結(jié)腫大并融合且累及縱隔，最有可能是霍奇金淋巴瘤，其次是 T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，但后者進(jìn)展較快且淋巴結(jié)不融合。

最終病理診斷：經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型，診斷結(jié)果與“坐標(biāo)”吻合。

R 733

A

1001－7399（2017）01－0001－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.001

接受日期：2016－12－12

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科，北京 100050

周小鴿，男，主任醫(yī)師。Tel：（010）63138557，E-mail：zhouxiaoge59＠hotmail.com