楊莉平，蘇 偉，趙勁民

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，廣西 南寧 530021）

股骨近端骨折的臨床手術(shù)治療發(fā)展的分析及理想

楊莉平，蘇 偉，趙勁民

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，廣西 南寧 530021）

股骨近端骨折手術(shù)在臨床上應(yīng)用已有一段時間，其手術(shù)治療在不斷的發(fā)展。本研究通過查閱文獻(xiàn)的方式，股骨近端手術(shù)的類型進(jìn)行分類，并根據(jù)分類特點(diǎn)總結(jié)出近年來的治療進(jìn)展，對于不同類型的股骨近端骨折都進(jìn)行了闡述。本研究希望對于股骨近端骨折手術(shù)臨床治療和發(fā)展起到一定的指導(dǎo)意義。

股骨近端骨折；手術(shù)；分析

股骨粗隆間骨折損傷機(jī)制主要以間接外力傷為主，股骨頸骨折大多是由于骨質(zhì)疏松[1]，患者未需很大的暴力都可以發(fā)生，而青年則是疲勞骨折或高處跌落致傷及嚴(yán)重?fù)p傷如車禍所致，股骨頭骨折是因較強(qiáng)的間接暴力所致。

1 股骨近端骨折的類型

1.1 A型股骨粗隆間骨折呈關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)囊外骨折

其中A型又可分為三種類型，A1、A2和A3。

A1是經(jīng)轉(zhuǎn)子間簡單骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)良好，外側(cè)骨皮質(zhì)良好，又細(xì)分為遠(yuǎn)轉(zhuǎn)子間骨折、通過大轉(zhuǎn)子骨折和通過小轉(zhuǎn)子骨折。

A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破裂，外側(cè)骨皮質(zhì)良好。

（1）一骨塊骨折。

（2）多個骨塊骨折。

（3）小轉(zhuǎn)子沿下超過一公分。

A3型：反莊子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)破裂。

（1）斜型骨折。

（2）橫型骨折。

（3）粉碎骨折。

B型：股骨頸骨折呈關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)面外骨折。

C型：股骨頭骨折呈關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折。

AO分型股骨粗隆間骨折。

1.2 股骨頸骨折GARDEN分型[2]

1.2.1 Ⅰ型不完全骨折

1.2.2 Ⅱ型無移位的完全骨折

1.2.3 Ⅲ型部分移位的完全骨折

1.2.4 Ⅳ型完全骨折、完全移位

1.3 股骨頭骨折的分型[3]

1.3.1 Ⅰ型隱匿性骨折或完全骨折，非負(fù)重關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折

1.3.2 Ⅱ型無移位的完全性骨折

1.3.3 Ⅲ型負(fù)重關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折，有移位的壓縮性骨折，伴或不伴髖關(guān)節(jié)脫位（前或后脫位）

1.3.4 Ⅳ型伴股骨頸骨折，或/和伴髖臼型骨折的III型骨折、骨折伴中心型移位

黃祖成[4]等，對正常成人防腐髖關(guān)節(jié)標(biāo)本68例，進(jìn)行研究，股骨髓內(nèi)進(jìn)釘點(diǎn)對股骨近端血供的影響，而并非旋股外側(cè)動脈代償旋股內(nèi)側(cè)動脈在其手術(shù)的損傷。

2 并發(fā)癥

內(nèi)固定物斷裂和松動分離，Z效應(yīng)中心移位，以及植入物周圍骨折等[5]易常見之并發(fā)癥。

2.1 骨不連

老年患者的股骨頸骨折常由骨密度質(zhì)量疏松，故僅低能量可致骨折，原骨質(zhì)較差，可能術(shù)后常出現(xiàn)延遲愈合及畸形愈合，甚至骨不連現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 缺血性股骨頭壞死

非移位骨折AVN2.5%

2.3 內(nèi)固定切出

拉力螺釘置于中心應(yīng)該靠下的位置，軸向及扭轉(zhuǎn)剛度可由該位置提供，尖頂距是測量螺釘尖部至股骨頭關(guān)節(jié)面中心的距離。

2.4 內(nèi)固定周圍骨折

顯著可減少此類并發(fā)癥。

3 手術(shù)治療

在丹麥，Nyholm[6]醫(yī)生對3517股骨近端骨折患者研究，按手術(shù)治療，進(jìn)行的時間發(fā)現(xiàn)死亡率與手術(shù)延遲時間密切相關(guān)。目前，隨著內(nèi)固定物及假體出現(xiàn)與改進(jìn)，能為進(jìn)一步治療創(chuàng)建具好的條件，患者接受手術(shù)治療后可盡快進(jìn)行康復(fù)治療及功能鍛煉，減少院內(nèi)并發(fā)癥，手術(shù)治療成為必要的趨勢。當(dāng)前國內(nèi)外對于股骨近端骨折的手術(shù)治療方法有空心釘三枚釘固定，空心釘加鋼板固定，DHS動力髖螺釘?shù)鹊确椒ㄟM(jìn)行手術(shù)治療。

3.1 空心釘治療

江華[7]等采用空心釘對股骨近端骨折35例患者治療，優(yōu)良率占91.4%，提高愈合率。

3.2 鋼板加空心釘

手術(shù)簡單，術(shù)中出血少，固定可靠，恢復(fù)良好，使近期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)方法[8]：取髖關(guān)節(jié)外展路入，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及股骨上段外側(cè)，骨折部位復(fù)位，牽引下肢，盡可能復(fù)位骨折塊，使用克氏針臨時固定骨折塊，術(shù)閉于縫合外側(cè)肌，關(guān)閉切口。Din[9]等人對37例患者進(jìn)行鋼板加空心釘固定術(shù)結(jié)果，優(yōu)27例，良4例。李紅生[10]等用該手術(shù)方法對43例患者進(jìn)行治療。

3.3 DHS

拔出，折斷，骨不連，失敗率高，對于嚴(yán)重骨折及骨質(zhì)疏松病人不宜造用DHS。李海東[11]等用該手術(shù)方法對股骨近端骨折進(jìn)行治療，報告示愈合時間縮短。

3.4 股骨近端解剖鋼板治療

吳昊[12]等用該手術(shù)方法從22例與PFNA2 相比較，報告該手術(shù)方法及PFNA創(chuàng)傷小，PFNA治療者允許早期負(fù)重，骨折愈合加快，但骨折疏松患者及內(nèi)固定切割風(fēng)險高的患者，鎖定鋼板固定術(shù)是現(xiàn)有技術(shù)的有益補(bǔ)充，除髖關(guān)節(jié)保守之排除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外。向[13]等顯示骨折斷端必須在骨痂形成時才能允許患者進(jìn)行有效復(fù)重行走。

3.5 人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

高齡患者并存各種不同老年病及內(nèi)科疾病，不宜長期臥床，適于半髖置換，手術(shù)方法為檢查穩(wěn)定性，屈曲活動，評估關(guān)節(jié)有無脫位，認(rèn)為安裝合適，止血，縫合關(guān)節(jié)囊，逐漸縫合切口。胡豇[14]等用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折20例進(jìn)行治療。

3.6 PFNA

用PFNA方法進(jìn)行骨折切開復(fù)位后，骨折穩(wěn)定，可以早期活動，減少并發(fā)癥。手術(shù)方法：[15]王旭東[16]等，用該手術(shù)方法對76例患者進(jìn)行治療，優(yōu)良率達(dá)97%示PFNA治療股骨近端骨折較理想的內(nèi)固定材料。張軍強(qiáng)[17]等用PFNA對82例中的36例患者進(jìn)行手術(shù)治療，與髓外釘治療的46例患者進(jìn)行比較，PFNA手術(shù)切口小，出血量少，時間短，固定穩(wěn)定，功能全段煉牢，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。骨質(zhì)疏松患者不適合用PFNA治療。

3.7 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

手術(shù)方法：[18]根據(jù)合適的假體類型，健側(cè)臥位，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，切口長度約12公分，分離髖關(guān)節(jié)后軟組織，顯露后關(guān)節(jié)囊T型切開后清除后側(cè)大部關(guān)節(jié)囊組織，約于小轉(zhuǎn)子上1.5公分外垂直于股骨頸截骨，取出股骨頭，常規(guī)安裝髖臼假體及內(nèi)襯，取合適的前傾角依次采用開口器開口，擴(kuò)大骨髓腔，王森[19]等用該手術(shù)方法對10例股骨頭壞死合并股骨近端骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，優(yōu)良率90%，對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得到理想的效果。

4 小 結(jié)

本綜述仍有尚未闡述的地方，省略其他固定的方法，對一些合并的骨折也沒包含在內(nèi)。對個異性的患者依據(jù)個案進(jìn)行不同的治療，而術(shù)者如何因人而異，科學(xué)仍對相關(guān)的專業(yè)人員，做出正確的將關(guān)于所面臨之首要問題，開出及改進(jìn)固定器。此外，髖關(guān)節(jié)預(yù)后的功能評估[20]將有科學(xué)性的建立，研究生物力學(xué)[21]得到的結(jié)果結(jié)合器械的制造，固定器及假體產(chǎn)品考慮到生物力學(xué)觀點(diǎn)方面的深造以成為國內(nèi)外目前研究的主要方向。

總體來說，股骨近端骨折情況，固定與手術(shù)選擇方式比較廣泛，一些學(xué)者認(rèn)為PFNA及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期效果[22]比較顯著，由于當(dāng)前這兩種手術(shù)，手術(shù)技術(shù)要求的比較高，而各方面的條件要求的比較規(guī)范化，故新的治療理念待[23]。體制上，對國家人民而言，企業(yè)及研究機(jī)構(gòu)配合，密切結(jié)合一體制，形成產(chǎn)、學(xué)、研的機(jī)制。更科學(xué)的促進(jìn)研究所的研究成果，通過企業(yè)，能順利的產(chǎn)業(yè)化，根據(jù)生物力學(xué)的成果有效的使患者受到利益。并同一時間，應(yīng)該使原有的國內(nèi)的產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)，發(fā)展動態(tài)及社會需求及時跟蹤。最終，實際治療中，選擇術(shù)者最擅長的手術(shù)方式，衡量利弊，對患者個體性的選擇最合適的方案已便獲得長期優(yōu)良的效果。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

R683.42

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ISSN.2095-8242.2017.21.4051.02