王金立，張志剛，董宏祎，王建兵

·經(jīng)驗(yàn)交流·

脛骨近端解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折85例的臨床效果

王金立，張志剛，董宏祎，王建兵

目的總結(jié)脛骨近端解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的效果。方法對(duì)85例成人新鮮閉合性脛骨平臺(tái)骨折，采用切開(kāi)復(fù)位、脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果85例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。治療效果達(dá)優(yōu)良74例(87%)，可10例(12%)，差1例(0.01%)。結(jié)論應(yīng)用脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，治療效果滿意。

脛骨平臺(tái)骨折；脛骨近端解剖鋼板；骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折的5%～11%，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上治療是比較復(fù)雜棘手的骨折[1]。我們采用脛骨近端解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折85例，取得了較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料:取我院骨科2012年5月-2015年5月采取手術(shù)治療新鮮、閉合性脛骨平臺(tái)骨折85例，男61例，女24例；年齡22～64歲，中位年齡43歲。骨折部位：左側(cè)55例，右側(cè)30例。隨診時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。采用Schatzker分類[2]，Ⅰ型10例，Ⅱ型32例，Ⅲ型13例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，Ⅵ型10例。受傷原因:交通事故傷60例(70.6 %)，墜落傷14例(16.4 %)，其他傷11例(13.0%)。合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷7例，外側(cè)副韌帶損傷6例，半月板損傷8例。

1.2 治療方法:55例傷后4～7 d手術(shù)，大部分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，約占64.7%。30例于傷后7～14 d手術(shù)，大部分為Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，約占35.2%。本組62例患者由于關(guān)節(jié)面不同程度塌陷手術(shù)復(fù)位后進(jìn)行植骨，其中42例使用自體髂骨植骨，20例采用同種異體骨充填骨缺損。手術(shù)選擇內(nèi)固定物為脛骨近端解剖型鋼板和拉力螺釘固定。對(duì)術(shù)中合并交叉韌帶損傷的患者，采用鋼絲或螺釘固定，合并側(cè)副韌帶損傷者進(jìn)行韌帶修補(bǔ)，術(shù)后患者給予膝關(guān)節(jié)可調(diào)式外固定支具固定。術(shù)后功能恢復(fù)方面，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的患者早期給予CPM進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，合并韌帶損傷者術(shù)后聯(lián)合外固定支具，進(jìn)行下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，拆除外固定后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。所有患者內(nèi)固定材料選用脛骨近端解剖鋼板和拉力螺釘固定，合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折和后方骨折者，輔助T型鋼板或L型鋼板固定。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)切口選擇，外側(cè)平臺(tái)骨折選用前外側(cè)入路，骨折復(fù)位后拉力螺釘固定，壓緊骨折塊，放置外側(cè)脛骨近端解剖型鋼板固定；對(duì)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折，選用內(nèi)外側(cè)切口，中間蒂部寬度不能小于7 cm，以免影響血運(yùn)；對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方骨折，采用內(nèi)側(cè)后方切口，顯露骨折端進(jìn)行復(fù)位，選用小T型鋼板支撐固定，外側(cè)選用脛骨近端解剖型鋼板固定。

1.4 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)HSS(紐約特種醫(yī)院)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

85例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良74例，占87%；可10例，占12%；差1例，占0.01%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)與損傷的評(píng)估：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，脛骨平臺(tái)骨折通常伴有皮膚及軟組織損傷，患者入院需要消腫及觀察肢體血運(yùn)，預(yù)防深靜脈血栓。如果對(duì)骨折周圍皮膚以及軟組織損傷情況未能全面評(píng)估而急于早期手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死和局部的感染，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效，這是脛骨平臺(tái)骨折治療效果不佳的原因之一。軟組織損傷一般分為四級(jí)[3]，評(píng)估患者的軟組織損傷為Ⅱ、Ⅲ級(jí)時(shí)，首先考慮制動(dòng)，排除股筋膜室綜合征的情況，制動(dòng)一般性骨牽引，經(jīng)過(guò)觀察單純的一側(cè)平臺(tái)骨折伴有塌陷的可給予支具制動(dòng)或石膏固定制動(dòng)。對(duì)于皮膚及軟組織損傷恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是受傷肢體無(wú)水泡，腫脹消退，皮紋出現(xiàn)，骨性標(biāo)記明顯。進(jìn)行手術(shù)中減少使用電刀，避免了軟組織醫(yī)源性損傷[4]。

3.2 內(nèi)固定的應(yīng)用和植骨：脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)，一是要最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，二是堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定，因此手術(shù)中關(guān)節(jié)面必須要解剖復(fù)位。對(duì)術(shù)中觀察前交叉韌帶撕脫的骨折，復(fù)位后用鋼絲或骨塊較大可以用螺釘固定，有半月板損傷者進(jìn)行半月板縫合或修整。選擇雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折已成為共識(shí)，其主要優(yōu)點(diǎn)是可以充分暴露骨折部位，并可較容易地放置鋼板，且與微創(chuàng)技術(shù)相比，其感染率更低[5]。本組手術(shù)治療亦選擇雙切口入路，并予脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定。

3.3 術(shù)后關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)的應(yīng)用:CPM是關(guān)節(jié)手術(shù)后康復(fù)中避免膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的十分有益且有效的手段，良好復(fù)位以及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)，每位患者術(shù)后在無(wú)痛的條件下都必須進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，包括主動(dòng)練習(xí)和被動(dòng)練習(xí)，目的是預(yù)防患者關(guān)節(jié)的粘連、恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能。本資料有77例患者在手術(shù)后的72 h行CPM功能鍛煉，效果良好。

[1] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：231-233.

[2] Chen Pengbo,Shen Hao,Wang Wei,et al.The morphological features of different Schatzker types of tibial plateau fractures:a three-dimensional computed tomography study[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research,2016,11(1):94.

[3] Latifi R,El Hennawy H,El Menyar A,et al.The therapeutic challenges of de gloving soft-tissue in juries[J].Journal of Emergencies Trauma and Shock,2014,7(3):228-232.

[4] 胡飛，尚希福，姚剛.雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(1)：70-75.

[5] 丁浩亮，薛子超，胡傳真，等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位固定治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(5)：549-550.

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0923

R683.42

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2017-04-28責(zé)任編輯馬興忠