李玉柳 劉翠華 張 淼

鄭州兒童醫(yī)院（河南鄭州 450018）

兒童原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性胰腺炎14例臨床分析

李玉柳 劉翠華 張 淼

鄭州兒童醫(yī)院（河南鄭州 450018）

目的探討兒童原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性胰腺炎的診斷及治療。方法回顧分析2013年9月至2016年9月收治的14例原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性胰腺炎患兒的臨床資料。結(jié)果14例患兒中，男6例、女8例，年齡3～15歲。14例患兒臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、不同程度的水腫及高脂血癥，均于病程中出現(xiàn)上腹部或左季肋部腹痛，7例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐；血淀粉酶392～802 U/L，脂肪酶（339.1±2.52）U/L，尿淀粉酶561～3 180 U/L。除1例放棄治療外，13例患兒經(jīng)支持治療后，胰腺炎痊愈。結(jié)論原發(fā)性腎病綜合征患兒因存在感染、凝血功能紊亂、高血脂及藥物應(yīng)用等因素，可能誘發(fā)急性胰腺炎發(fā)生，臨床須警惕，并盡早診斷和治療。

原發(fā)性腎病綜合征； 胰腺炎； 兒童

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是兒科常見腎臟病之一，常見并發(fā)癥為感染、電解質(zhì)紊亂、血栓形成、急性腎衰竭等。兒童患者PNS并發(fā)胰腺炎國內(nèi)外報道較少，但該并發(fā)癥起病急、進(jìn)展快，如治療不當(dāng)可能嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后?，F(xiàn)回顧分析14例PNS并發(fā)胰腺炎患兒的臨床資料，探討兒童PNS并發(fā)胰腺炎可能的發(fā)病機(jī)制，以指導(dǎo)臨床診斷和治療。

1 臨床資料

2013年9月至2016年9月，鄭州兒童醫(yī)院收治腎病綜合征患兒523例，其中PNS并發(fā)胰腺炎14例，男6例、女8例，年齡3～15歲。14例患兒均符合PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①大量蛋白尿，l周內(nèi)3次尿蛋白定性+++～++++，或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐≥2.0，24 小時尿蛋白定量≥50 mg/kg；②低蛋白血癥，白蛋白<25 g/ L；③高脂血癥，膽固醇> 5.7 mmol/L；④不同程度的水腫。4項(xiàng)中①和②為診斷的必要條件。14例患兒均為初發(fā)初治的PNS患兒，既往無胰腺炎病史，無其他肝膽胰腺系統(tǒng)疾病，均排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、毒物、藥物中毒或其他全身性疾患所致的腎炎等繼發(fā)性腎臟疾病。符合合并急性胰腺炎并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)：①與急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性高于正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。

14例患兒在臨床上均表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、不同程度的水腫及高脂血癥。臨床表現(xiàn)為腎炎型腎病綜合征9例，單純型腎病綜合征5例，其中2例患兒接受腎穿刺活檢術(shù)，病理均為微小病變腎小球病。11例患兒在病程中合并不同程度的呼吸道感染，1例合并泌尿道感染，1例合并皮膚感染。14例患兒均于病程中出現(xiàn)上腹部或左季肋部腹痛，7例出現(xiàn)惡心、嘔吐，病程中無異常暴飲暴食史。

14例患兒的24 小時尿蛋白定量（1.37g±3.3）g（0.85～5.21g）；血清白蛋白（18.5±5.2）g/L（10～23g/ L），三酰甘油（2.35±0.7）mmol/L（1.9～2.7mmol/L），總膽固醇（13.97±3.21）mmol/L（8.23～15.78mmol/ L），腎功能均大致正常；纖維蛋白原濃度（4.8±2.1）g/L（2.67～5.60g/L），凝血酶時間（24.2±5.1）s（15.3～32.4 s），D-二聚體（6±3.6）μg/mL（1.3～10.9μg/mL）；血淀粉酶392～802 U/L（中位數(shù)501U/L），脂肪酶（339.1±2.52）U/L（271.7～415.1 U/L），尿淀粉酶561～3180 U/L（中位數(shù)2173 U/L）。7例患兒胰腺影像學(xué)檢查提示胰腺體積增大、腹腔積液，其中1例CT提示胰腺周圍組織壞死、滲出。

14例患兒均給予糖皮質(zhì)激素正規(guī)應(yīng)用控制腎病病情，予抗凝藥物預(yù)防血栓形成及降血脂等對癥治療，質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑保護(hù)胃腸道黏膜，禁食水、補(bǔ)液營養(yǎng)支持、奧曲肽治療胰腺炎。13例患兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，1例家屬放棄治療后失訪。

2 討論

急性胰腺炎是指多種原因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、并可伴有器官功能障礙的疾病[2]。急性胰腺炎病因較多，常見的有膽道疾病及膽石癥、暴飲暴食、酗酒、胰管阻塞、感染、肥胖、高血脂、高血鈣、藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、免疫抑制劑等）等[3,4]，其臨床多表現(xiàn)為急性發(fā)作的持續(xù)性中上腹疼痛，可向腰背部帶狀放射，惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。PNS患兒疾病本身存在凝血功能紊亂，高血脂，需應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，加之腎病綜合征患兒極易患各種感染，均可能誘發(fā)胰腺炎發(fā)生。

相關(guān)研究顯示，凝血功能紊亂與急性胰腺炎的發(fā)病和疾病嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[5,6]。PNS患兒均存在不同程度的凝血功能紊亂，腎病綜合征早期即釋放了一些可破壞凝血功能和微血管功能的激肽和毒性物質(zhì)，同時在腎、肺、肝等重要臟器聚集和活化的白細(xì)胞通過釋放大量炎性介質(zhì)，引起自身細(xì)胞和組織損傷[7]。目前認(rèn)為，胰腺腺泡內(nèi)的一系列早期事件導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞損傷，機(jī)體炎性細(xì)胞過度激活，從而釋放出大量細(xì)胞因子和內(nèi)毒素，它們通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，繼而產(chǎn)生抗凝物質(zhì)，啟動纖溶系統(tǒng)，消耗機(jī)體凝血因子，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，血液由高凝轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，導(dǎo)致凝血功能紊亂[8]。纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)的動態(tài)平衡被打破，引起微循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺氧、缺血及缺血再灌注損傷，是急性胰腺炎發(fā)病和持續(xù)加重的重要機(jī)制[9]。

近年來，高脂血癥與急性胰腺炎發(fā)病的相關(guān)性越來越受到重視，PNS患兒往往存在高脂血癥，因此存在誘發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險。高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎的可能機(jī)制是：①高脂血癥時胰脂酶將三酰甘油分解為游離脂肪酸，游離脂肪酸可損傷胰腺組織產(chǎn)生持續(xù)的缺血和酸中毒環(huán)境[10]，它的皂化劑樣作用可使胰腺間質(zhì)崩解[11]，同時胰蛋白酶原被游離脂肪酸激活，導(dǎo)致胰腺的自身消化。②高脂血癥激活血小板，導(dǎo)致血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）大量釋放，同時通過損傷胰腺血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致前列腺環(huán)素（prostaglandin I2，PGI2）分泌減少，引起TXA2/PGI2失衡，從而引發(fā)胰腺微循環(huán)障礙。此外，高脂血癥所致的血液高凝狀態(tài)利于微血栓形成，同時血清脂質(zhì)顆粒堵塞胰腺微血管均可誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙[12]。③高脂血癥可導(dǎo)致細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)及信號傳導(dǎo)途徑發(fā)生異常改變，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而激活胰腺酶、啟動胰腺細(xì)胞壞死[13]。④基因突變、氧化應(yīng)激等也參與了胰腺損傷[14]。

藥物原因誘發(fā)的急性胰腺炎往往被認(rèn)為是急性胰腺炎的少見原因，但對于兒童、老年人及婦女尤其是需應(yīng)用免疫抑制劑、艾滋病、炎癥性腸病患者來說藥物性胰腺炎風(fēng)險較高[15]。本組患兒均為腎病兒童，需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、免疫抑制劑等藥物，因此存在誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險。藥物誘發(fā)胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，其可能的機(jī)制為特異反應(yīng)和/或直接毒性作用所致。特異反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制：①免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)；②罕見的非免疫介導(dǎo)的個體易感性，與藥物代謝的遺傳差異有關(guān)；③脫靶的藥理學(xué)作用，即藥物與靶器官外的其他系統(tǒng)相作用[16,17]。此外，有些藥物可能引起高脂血癥、血栓形成、高鈣血癥、增加胰液黏度等對胰腺產(chǎn)生間接損害作用。

兒童PNS最常見的并發(fā)癥是合并感染，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑又可誘發(fā)感染加重。一些細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)共同作用可誘發(fā)胰腺炎的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子α（TNF-α）在急性胰腺炎早期即出現(xiàn)表達(dá)，且呈時間依賴性，證實(shí)該細(xì)胞因子在急性胰腺炎發(fā)病過程及預(yù)后中起重要作用[18]。TNF-α低濃度時可與胰腺腺泡膜上的受體結(jié)合從而誘導(dǎo)腺泡凋亡，高濃度時可促進(jìn)IL-1、IL-6等細(xì)胞因子過度表達(dá)，從而造成炎癥放大，同時誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化、釋放大量氧自由基，從而對胰腺造成損傷[19]。研究發(fā)現(xiàn)，白介素家族參與胰腺局部損傷[20]，同時還能介導(dǎo)胰外臟器的功能損害，在急性胰腺炎的發(fā)病中起著至關(guān)重要的炎癥介導(dǎo)作用，其中IL-1、IL-6、IL-8在急性胰腺炎及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，此外急性胰腺炎時磷脂酶A2、TXA2、白三烯等炎性介質(zhì)均參與了急性胰腺炎的發(fā)病。本組14例患兒大部分合并有感染，因此積極預(yù)防控制感染、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、避免減少炎癥損傷在預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)病中有重要意義。

綜上所述，PNS患兒因存在感染，凝血功能紊亂，應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，高血脂等因素，均可能誘發(fā)胰腺炎發(fā)生。因此在兒童PNS診治過程中除需積極治療原發(fā)病、防控常見并發(fā)癥外，如遇到不能用臨床常規(guī)解釋的腹痛、嘔吐、嘔血等癥狀時應(yīng)警惕急性胰腺炎可能，需積極完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免延誤病情。

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Clinical analysis of primary nephrotic syndrome complicated with acute pancreatitis in 14 children

LI Yuliu, LIU Cuihua, ZHANG Miao
(Department of Children’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450018, Henan, China)

ObjectiveTo explore and provide guidelines for the clinical diagnosis and treatment of primary nephrotic syndrome complicated with acute pancreatitis.MethodsThe clinical data of 14 children with primary nephrotic syndrome complicated with acute pancreatitis during September 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed.ResultsIn 14 children (6 males and 8 females) aged 3 to 15 years. all children presented massive proteinuria, hypoalbuminemia, varying degrees of edema, hyperlipidemia and pain in upper abdomen or left hypochondrium. Seven children had nausea and vomiting, and their amylase in serum and urine fl uctuated at 392?802 U/L and 561?3180 U/L, and the lipase level was 339.1±2.52 U/L. After supportive treatment, 13 children were cured from pancreatitis except one who gave up the treatment. Conclusion Due to infection, coagulation disorder, hyperlipidemia and drug application in primary nephrotic syndrome, acute pancreatitis may be induced. Clinician should be alerted to it and early diagnosis and treatment were needed for acute pancreatitis.

primary nephrotic syndrome; pancreatitis; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.06.002

2016-11-28）

（本文編輯： 梁 華）

劉翠華 電子信箱：lchlch123@126.com；