亓文磊， 吳新民， 張建偉譯， 葉軍鋒， 王廣義審校

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外一科； b.神經(jīng)腫瘤外科， 長(zhǎng)春 130021)

《2017年歐洲胃腸病學(xué)聯(lián)盟循證指南：慢性胰腺炎的診斷和治療》推薦意見

亓文磊a， 吳新民b， 張建偉a譯， 葉軍鋒a， 王廣義a審校

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰外一科； b.神經(jīng)腫瘤外科， 長(zhǎng)春 130021)

胰腺炎， 慢性； 診斷； 治療； 歐洲； 診療準(zhǔn)則

1 介紹

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是一種嚴(yán)重疾病，除了危及生命的長(zhǎng)期后遺癥外，還可對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。除了疼痛，胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency,PEI)可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。長(zhǎng)期并發(fā)癥包括糖尿病和胰腺癌。歐洲國(guó)家的發(fā)病率在每10萬(wàn)居民中為5～10人，中位生存期為20年，流行率約為120/100 000。雖然對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)逐步完善，但仍有大部分醫(yī)生尚未掌握如何診斷。許多患者由于急性胰腺炎或疼痛的急性表現(xiàn)，通過(guò)胃腸病學(xué)家或外科醫(yī)生進(jìn)行診治，但大部分患者的長(zhǎng)期護(hù)理是由全科醫(yī)生或糖尿病專家在社區(qū)進(jìn)行的。因此，歐洲CP診治小組倡議歐洲胃腸病學(xué)會(huì)為社會(huì)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用最新的臨床指南來(lái)幫助管理這些患者。本指南是基于最近由澳大利亞、比利時(shí)、德國(guó)、匈牙利、意大利、羅馬尼亞、西班牙等國(guó)家出版的胃腸病學(xué)以及相關(guān)的最新文獻(xiàn)制訂的指導(dǎo)方針和建議。

本指南依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，推薦等級(jí)分為： 1(強(qiáng)烈建議)、2(弱建議)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分為：A(高質(zhì)量)、B(中等質(zhì)量)、C(低質(zhì)量)。推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和弱推薦。

2 定義

(1)CP的定義是什么？

反復(fù)發(fā)作的炎癥可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織取代胰腺實(shí)質(zhì)，胰腺的纖維化重組導(dǎo)致進(jìn)行性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。診斷是通過(guò)高質(zhì)量成像模式建立的，胰腺實(shí)質(zhì)密度增加、腺體萎縮、鈣化、假性囊腫和主胰管及其側(cè)支的不規(guī)則性均可被鑒定。診斷應(yīng)基于患者的影像學(xué)檢查結(jié)果。CP的并發(fā)癥包括胰管和(或)膽管狹窄、假性囊腫、胰膽管結(jié)石、十二指腸狹窄、營(yíng)養(yǎng)不良、血管并發(fā)癥和復(fù)發(fā)性或持續(xù)性疼痛(強(qiáng)推薦)。

3 CP的病因

(1)診斷成人CP患者的病因需要做些什么？

建議在CP患者中，綜合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估(2C，強(qiáng)推薦)。

(2)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎或CP的兒童患者應(yīng)檢查哪些病因？

需要通過(guò)氯離子電滲法來(lái)排除囊性纖維化，兒童中遺傳因素似乎比成年人更為重要。 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估需要包括Ca2+和TG水平。推薦的影像學(xué)檢查有腹部超聲或磁共振胰膽管造影(MRCP)(2C，強(qiáng)推薦)。

(3)哪些CP患者需排除囊性纖維化？

年齡<20歲的所有CP患者以及所謂的“特發(fā)性”CP患者(無(wú)論發(fā)病年齡)均需排除囊性纖維化的診斷(1B，強(qiáng)推薦)。

(4)所有胰腺炎患者應(yīng)排除自身免疫性胰腺炎的診斷嗎？

如果不能在患者身上確定其他病因，那么應(yīng)排除自身免疫性胰腺炎的診斷(2C，強(qiáng)推薦)。

(5)是否應(yīng)使用推薦的分類系統(tǒng)定義病因？

沒有首選的分類系統(tǒng)來(lái)定義CP的病因，因?yàn)楝F(xiàn)有的分類系統(tǒng)尚未評(píng)估隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)終點(diǎn)的發(fā)病率與病死率。只有進(jìn)行評(píng)估后，才能對(duì)采用哪種分類系統(tǒng)提出建議(2C，強(qiáng)推薦)。

(6)有沒有其他的病程？

根據(jù)病因，CP具有不同的病程和長(zhǎng)期并發(fā)癥(1B，強(qiáng)推薦)。

(7)哪些CP患者應(yīng)進(jìn)行遺傳篩選，應(yīng)進(jìn)行哪些基因篩查？

所有有家族史或早發(fā)型疾病(年齡<20歲)患者都應(yīng)進(jìn)行相關(guān)變異基因的檢測(cè)(2C,強(qiáng)推薦)。

4 CP的診斷

(1)建立CP診斷的最佳影像學(xué)檢查是什么？

超聲內(nèi)鏡(EUS)、MRI和CT是建立CP診斷的最佳影像學(xué)檢查方法(1C，強(qiáng)推薦)。

(2)哪種方法最適合胰腺鈣化的鑒別？

CT是確定胰腺鈣化最合適的方法，對(duì)于非常小的鈣化，首選非增強(qiáng)型CT(2C，強(qiáng)推薦)。

(3)使用MRI/MRCP檢查評(píng)估主胰管不規(guī)則、側(cè)支異常、狹窄和擴(kuò)張是否足以診斷CP？

MRI/MRCP存在CP的典型成像結(jié)果時(shí)足以診斷；然而，正常的MRI/MRCP結(jié)果不能排除輕度CP(1C，強(qiáng)推薦)。

(4)MRCP檢查期間，靜脈應(yīng)用胰泌素治療在CP評(píng)估中有哪些優(yōu)勢(shì)？

靜脈應(yīng)用胰泌素提升了MRCP在已知/疑似CP患者中的診斷價(jià)值(1C，強(qiáng)推薦)。

(5)胰泌素刺激的MRCP(s-MRCP)檢查期間十二指腸灌注是否具有評(píng)估CP嚴(yán)重程度的價(jià)值？

在s-MRCP檢查期間，十二指腸灌注無(wú)助于評(píng)估CP的嚴(yán)重程度(2C，中推薦)。

(6)腹部超聲在疑似CP中的作用是什么？

腹部超聲只能診斷晚期CP(1A，強(qiáng)推薦)。

(7)腹部超聲在已知的CP中的作用是什么？

腹部超聲可應(yīng)用于疑似CP并發(fā)癥的患者(2C，強(qiáng)推薦)。

(8)CEUS的適應(yīng)證是什么？

CEUS可以提高患有囊實(shí)性胰腺病變的CP患者診斷準(zhǔn)確性(1C，強(qiáng)推薦)。

(9)EUS在疑似CP患者中的作用是什么？

EUS是診斷CP最敏感的成像技術(shù)，主要在疾病的早期階段，其特異性隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的增加而增加(1B，強(qiáng)推薦)。

(10)EUS在已知的CP患者隨訪中的作用是什么，是為(早期)檢測(cè)惡性腫瘤嗎？

EUS在CP患者并發(fā)癥的檢測(cè)中具有潛在作用，主要是由于其具有檢測(cè)胰腺惡性腫瘤的能力(2B，強(qiáng)推薦)。

(11)EUS(包含超聲彈性成像、對(duì)比度增強(qiáng)和細(xì)針活組織檢查)在實(shí)性胰腺腫塊鑒別診斷中的作用(腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌)是什么？

EUS是胰腺腫塊或囊性病變鑒別診斷中的重要工具。EUS引導(dǎo)下細(xì)針活組織檢查可以認(rèn)為是檢測(cè)惡性腫瘤最可靠的手段。EUS指導(dǎo)彈性成像和對(duì)比度增強(qiáng)可能會(huì)提供有用的信息，但這需要在今后的臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步評(píng)估(2C，強(qiáng)反對(duì))。

5 PEI的診斷

(1)PEI如何定義？

PEI是指胰酶(腺泡的功能)和(或)碳酸氫鈉(腺管的功能)分泌不足(1A，強(qiáng)推薦)。

(2)不同等級(jí)的胰腺分泌不足有什么樣的臨床后果？

由于胰腺儲(chǔ)備能力較大，可以代償輕至中度的胰腺外分泌功能不全，除非胰腺脂肪酶的分泌降低至正常的10%(嚴(yán)重/失代償)。然而，代償期PEI的患者其營(yíng)養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加(特別是具有各種臨床癥狀的脂溶性維生素的缺乏)(1B，強(qiáng)推薦)。

(3)PEI的主要病因是什么？

PEI的主要病因是胰腺實(shí)質(zhì)的喪失、主胰管的阻塞、胰腺外分泌刺激的減少和胰酶的失活(1B，強(qiáng)推薦)。

(4)PEI在CP過(guò)程中何時(shí)進(jìn)展？

CP是一種進(jìn)行性疾病，外分泌功能在疾病過(guò)程中逐漸減弱(1B，強(qiáng)推薦)。

(5)使用影像學(xué)檢查(形態(tài)學(xué)觀察)可以診斷或排除PEI嗎？

CP的形態(tài)改變和功能異常通常并行發(fā)展，但并不總是如此(1B，強(qiáng)推薦)。s-MRCP技術(shù)可以顯示胰腺導(dǎo)管形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)可給出功能變化的半定量信息(1C，推薦)。

(6)診斷PEI的臨床指標(biāo)有哪些？

在臨床工作中，應(yīng)首先進(jìn)行非侵入性胰腺功能檢查。糞彈性蛋白酶1測(cè)試可行且可廣泛應(yīng)用，因此在臨床上最常使用，而13C混合甘油三酯呼氣試驗(yàn)(13C-MTG-BT)提供了另一種選擇。s-MRCP測(cè)試也可用作PEI的診斷指標(biāo)，但僅提供半定量數(shù)據(jù)(1B，強(qiáng)推薦)。

(7)診斷CP是否需要胰腺功能檢測(cè)？

CP的診斷需要進(jìn)行胰腺功能測(cè)試(2B，強(qiáng)推薦)。

(8)診斷時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行胰腺功能檢查？

每個(gè)新診斷的CP患者均應(yīng)進(jìn)行PEI篩查(1A，強(qiáng)推薦)。(9)在隨訪期間，如果消化不良的癥狀出現(xiàn)或惡化，是否應(yīng)進(jìn)行胰腺功能檢查？

為了在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀之前檢測(cè)出消化不良，CP患者應(yīng)每年評(píng)估PEI的進(jìn)展情況。除此之外，如果以前正常，而現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)或惡化，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行胰腺功能測(cè)試，并可歸因PEI(1B，強(qiáng)推薦)。

(10)是否應(yīng)進(jìn)行胰腺功能檢測(cè)來(lái)監(jiān)測(cè)胰酶替代療法(pancreatic enzyme replacement therapy,PERT)的療效？

在大多數(shù)情況下，為了評(píng)估PERT的療效，可以檢測(cè)正常化的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)和改善的臨床癥狀。盡管有足夠的PERT，PEI的癥狀仍持續(xù)存在，但為了評(píng)估治療效果，仍推薦使用胰腺功能檢測(cè)(13C-MTG-BT、酸性脂肪分解和定量糞便脂肪)(2B，強(qiáng)推薦)。

(11)針對(duì)特殊的患者群體是否有特殊的建議？

在患有CP、糖尿病、胰腺癌以及進(jìn)行過(guò)胰腺切除術(shù)或胃切除術(shù)的患者中，需要特別注意篩查PEI(1B，強(qiáng)推薦)。

(12)衡量營(yíng)養(yǎng)不良的血液學(xué)檢驗(yàn)參數(shù)有哪些？

衡量營(yíng)養(yǎng)不良的血液學(xué)檢驗(yàn)參數(shù)有前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、25-OH膽鈣化醇(維生素D)及礦物質(zhì)/微量元素(包括血清鐵、鋅和鎂)(2C，強(qiáng)推薦)。

6 CP的治療

6.1 CP的外科治療

(1)有癥狀的CP患者，是否應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或手術(shù)治療？

對(duì)于飽受疼痛折磨的CP患者，在其中長(zhǎng)期疼痛緩解方面，手術(shù)優(yōu)于內(nèi)窺鏡檢查(2B，推薦)。

(2)CP患者手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)是什么？

①為了使飽受疼痛折磨的CP患者實(shí)現(xiàn)最佳的長(zhǎng)期疼痛緩解，早期手術(shù)療效優(yōu)于晚期手術(shù)(2B，弱推薦)。

②早期手術(shù)后PEI進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)比晚期手術(shù)后低，胰腺切除術(shù)后PEI的風(fēng)險(xiǎn)高于引流術(shù)(2C，弱推薦)。

③由于研究較少，而且現(xiàn)有的研究結(jié)論是矛盾的，因此關(guān)于早期手術(shù)對(duì)隨訪期間胰腺內(nèi)分泌功能的影響沒有提出任何建議(2C，強(qiáng)推薦)。

④在疾病晚期，早期手術(shù)(發(fā)病3年內(nèi))與晚期手術(shù)相比，長(zhǎng)期生活質(zhì)量得到改善(2C，推薦)。

(3)對(duì)于胰頭腫大的CP患者，應(yīng)該采用什么術(shù)式？

①將保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)與常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)進(jìn)行比較,現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示二者在減輕術(shù)后疼痛方面同樣有效。在短期評(píng)估后，內(nèi)分泌和外分泌功能不全都是可比較的，DPPHR與PD相比，長(zhǎng)期生活質(zhì)量明顯改善(1B，推薦)。

②改良的DPPHR-Berger手術(shù)和Berne手術(shù)，術(shù)后發(fā)病率和病死率相同；然而，Berne手術(shù)的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)間明顯優(yōu)于Berger手術(shù)(1B，強(qiáng)推薦)。

③將DPPHR與常規(guī)PD進(jìn)行比較，長(zhǎng)期(長(zhǎng)達(dá)15年)隨訪數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)患者可獲得持續(xù)的疼痛緩解，疼痛和長(zhǎng)期生活質(zhì)量沒有差異。與PD相比，DPPHR可更早地恢復(fù)工作。經(jīng)過(guò)兩項(xiàng)長(zhǎng)期評(píng)估，胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全均可比(2B，強(qiáng)推薦)。

④DPPHR改善長(zhǎng)期病死率的趨勢(shì)不明顯(2B，強(qiáng)推薦)

⑤對(duì)行改良的DPPHR患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，Berger、Berne和Frey手術(shù)之間的長(zhǎng)期結(jié)果沒有差異(1B，強(qiáng)推薦)。

⑥D(zhuǎn)PPHR和PD都不能阻止CP進(jìn)展為胰腺內(nèi)分泌和外分泌失代償(1B，強(qiáng)推薦)。

(4)胰頭腫大的定義是什么？

正常的胰頭大小變化很大，通常認(rèn)為CT或MRI成像的直徑>4 cm為胰頭腫大(1C，推薦)。

(5)主胰管擴(kuò)張的定義是什么？

在成年患者中，主胰管直徑≥5 mm更適用于大多數(shù)胰腺外科醫(yī)生行導(dǎo)管引流。因此，提出了5 mm的閾值作為“主胰管擴(kuò)張”的定義(1C，推薦)。

(6)CP應(yīng)該在什么時(shí)候考慮全胰切除術(shù)？

既往常規(guī)治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療療效不滿意或飽受劇痛的患者以及無(wú)胰管擴(kuò)張的患者應(yīng)考慮行全胰切除術(shù)(1C，推薦)。

(7)對(duì)于患有疼痛、主胰管擴(kuò)張和正常胰頭大小的CP患者應(yīng)如何手術(shù)？

①對(duì)于這類患者，Roux-en-Y吻合術(shù)和Frey手術(shù)的橫向胰腺空腸吻合術(shù)對(duì)于疼痛的控制效果類似(低質(zhì)量的證據(jù))。 因此，對(duì)于這類患者優(yōu)選的手術(shù)方式，仍不能提出任何建議(2B，強(qiáng)推薦)。

②具有Roux-en-Y引流和Frey手術(shù)的外側(cè)胰腺空腸吻合術(shù)似乎可在主胰管擴(kuò)張和正常胰頭大小的患者中提供一定的疼痛控制(2B，強(qiáng)推薦)。

(8)手術(shù)量和結(jié)果有關(guān)系嗎？如果有，最小年手術(shù)量應(yīng)該是多少(可能基于癌癥手術(shù))？

推薦在經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺中心行手術(shù)治療CP(2C，強(qiáng)推薦)。

(9)溝槽狀(十二指腸)胰腺炎手術(shù)的作用和結(jié)局是什么？

當(dāng)常規(guī)治療和內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)針對(duì)疼痛緩解和(或)徹底解決疼痛，并應(yīng)解決患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況(體質(zhì)量增加)，前提條件是患者停止濫用酒精和藥物(2C，強(qiáng)推薦)。

(10)溝槽狀胰腺炎患者手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是什么？

溝槽狀胰腺炎的初步治療應(yīng)包括藥物治療，內(nèi)鏡引流術(shù)可能偶有幫助。如果這些治療方法失敗，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)(2C，強(qiáng)推薦)。

(11)溝槽狀胰腺炎患者的最佳術(shù)式是什么？

經(jīng)專家討論，胰十二指腸切除術(shù)是溝槽狀胰腺炎患者最適合的手術(shù)方案(2C，強(qiáng)推薦)。

6.2 PEI的藥物治療

(1)CP患者中，PERT的適應(yīng)證是什么？

在有癥狀或出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室吸收不良跡象的情況下，患有CP和PEI的患者適用PERT。建議適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)評(píng)估來(lái)檢測(cè)吸收不良的跡象(1A，強(qiáng)推薦)。

(2)選擇的胰酶制劑是什么？

腸衣包被的微球或小于2 mm的微型微球是PEI的準(zhǔn)備。盡管在CP背景下的科學(xué)證據(jù)更有限，2.2～2.5 mm的微型或迷你片劑也可能是有效的。不同胰酶制劑的相互比較缺乏臨床試驗(yàn)(1B，強(qiáng)推薦)。

(3)胰酶如何應(yīng)用？

胰酶應(yīng)與正餐和加餐一起口服(1A，強(qiáng)推薦)。

(4)CP患者中，PEI胰酶的最佳劑量是多少？

推薦正餐的最低脂肪酶使用劑量為40 000～50 000 PhU，加餐減半(1A，強(qiáng)推薦)。

(5)應(yīng)如何評(píng)估PERT的療效？

通過(guò)消除與消化不良有關(guān)的癥狀(例如運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量減輕、胃腸脹氣)和使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善至正常，以充分評(píng)估PERT的療效。在無(wú)反應(yīng)的患者中，使用胰腺功能檢測(cè)(脂肪吸收系數(shù)或13C-MTG-BT)與口服胰酶可能有所幫助(1B，強(qiáng)推薦)。

(6)臨床療效不滿意時(shí)應(yīng)怎么辦？

在臨床療效欠佳的情況下，胰酶的劑量應(yīng)增加(2倍或3倍)或使用質(zhì)子泵抑制劑。如果這些策略仍失敗，應(yīng)該尋求其他原因(2B，強(qiáng)推薦)。

(7)應(yīng)用PERT治療CP患者的胰腺外分泌功能不全時(shí)，是否應(yīng)加入質(zhì)子泵抑制劑補(bǔ)充治療？

對(duì)于那些PERT療效不滿意的患者，添加質(zhì)子泵抑制劑是有幫助的(1B，強(qiáng)推薦)。

6.3 內(nèi)鏡治療(endoscopic therapy,ET)

(1)哪些患者應(yīng)采取ET？

在單純性疼痛CP和擴(kuò)張型主胰管患者中，經(jīng)多學(xué)科小組討論，推薦ET作為藥物治療失敗后的一線治療方案。臨床反應(yīng)宜評(píng)估6～8周；如果療效仍不能令人滿意，應(yīng)由內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)生和放射科醫(yī)師組成的多學(xué)科小組再次討論，并且應(yīng)該考慮手術(shù)治療，特別是對(duì)于ET后預(yù)后不良的患者(2B，推薦)。

(2)ET在無(wú)癥狀CP中是否有作用？

ET在無(wú)癥狀和簡(jiǎn)單的CP中沒有作用(2B，推薦)。(3)ET與手術(shù)相比，在時(shí)間、療效和成本方面如何？

大多數(shù)患者首先進(jìn)行ET，少數(shù)具有疼痛癥狀對(duì)ET反應(yīng)不良的患者才考慮手術(shù)治療。在單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與手術(shù)組相比，ET的功效低于手術(shù)，但是該研究包含一部分精心篩選的疾病晚期患者(2B，推薦)。

(4)哪些患者對(duì)ET反應(yīng)最佳？

阻塞于胰腺頭部的結(jié)石，無(wú)主胰管狹窄、短暫的病程以及在ET之前低頻率的疼痛患者對(duì)ET反應(yīng)最佳(2B，推薦)。

(5)體外沖擊波碎石術(shù)(extracorpored shock wave cithotripsy,ESWL)的適應(yīng)證是什么？

ESWL是較大的(≥5 mm)、不透射線的結(jié)石阻塞主胰管的第一步治療，通常隨后是內(nèi)鏡取石；在具有專業(yè)知識(shí)的中心，單獨(dú)的ESWL可能是一種更具成本效益的選擇(1B)。建議在ESWL之前行非對(duì)比度增強(qiáng)CT，以確定石塊的位置、大小、數(shù)量和密度(2C，推薦)。(6)是否應(yīng)優(yōu)先選擇一些結(jié)石進(jìn)行治療(結(jié)石的尺寸和位置)？

ESWL應(yīng)針對(duì)最小直徑為2～5 mm的結(jié)石，從胰腺頭部開始，并進(jìn)入胰頭部，消除石塊(2C，推薦)。

(7)單獨(dú)使用ESWL治療的潛在適應(yīng)證是什么？

單獨(dú)的ESWL可能是最具成本效益的選擇，但應(yīng)保留對(duì)此技術(shù)專長(zhǎng)的中心(2C，推薦)。

(8)ESWL的并發(fā)癥是什么？

胰腺炎是ESWL最常見的并發(fā)癥(2C，推薦)。

(9)單獨(dú)使用ESWL治療后或與內(nèi)鏡下取石相結(jié)合時(shí)，長(zhǎng)期疼痛的復(fù)發(fā)率是多少？

長(zhǎng)期而言，5%～45%的患者疼痛復(fù)發(fā)需要止痛劑或更多的侵入性治療(2B，推薦)。

(10)主胰管的狹窄如何定義？ 狹窄、擴(kuò)張、臨時(shí)單一塑料支架、臨時(shí)多層塑料支架術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果是什么？

胰頭部主胰管狹窄的定義是狹窄的主胰管上段直徑≥6 mm或狹窄致造影劑流出受阻。近端胰管狹窄致遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張可產(chǎn)生不良后果，而超過(guò)2/3的患者植入臨時(shí)塑料支架的長(zhǎng)期結(jié)果令人滿意(1C，推薦)。

(11)采用臨時(shí)塑料支架，哪種設(shè)計(jì)、長(zhǎng)度和直徑的支架最合適？

建議使用具有最短長(zhǎng)度的直立聚乙烯(8.5～10 Fr)胰管支架，根據(jù)主胰管狹窄的位置進(jìn)行定制(1C，推薦)。

(12)最合適的置換支架計(jì)劃是什么？

可以在疼痛和復(fù)發(fā)的主胰管擴(kuò)張患者中定期(例如3個(gè)月)或“按需”置換支架(1B，推薦)。

(13)主胰管狹窄支架置入術(shù)的指征是什么？移除后不更換臨時(shí)支架的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

建議通過(guò)單一塑料支架治療胰頭部主胰管狹窄至少12個(gè)月，至少在1年內(nèi)進(jìn)行1次計(jì)劃的支架置換。移除后不更換臨時(shí)塑料支架的標(biāo)準(zhǔn)是十二指腸中有足夠的造影劑流出，并容易將6 Fr導(dǎo)管穿過(guò)殘留的狹窄胰管(1B，推薦)。

(14)如何定義難治性主胰管狹窄以及如何治療？

難治性主胰管狹窄的定義是單次支架放置1年后仍有持續(xù)性狹窄的癥狀。建議使用多個(gè)胰管支架治療難治性主胰管狹窄或使用3～6個(gè)月的全覆蓋的自膨脹金屬支架或行胰管空腸吻合術(shù)(2C，推薦)。

(15)單塑膠支架、臨時(shí)放置多塑料支架、臨時(shí)放置自膨脹金屬支架和球囊擴(kuò)張比較，適應(yīng)證、長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥如何？

聚乙烯10 Fr胰管支架最常用，適合于主胰管的形狀和狹窄長(zhǎng)度。主胰管支架的堵塞通常發(fā)生在2～3個(gè)月內(nèi)，而CP癥狀通常在6～12個(gè)月之間復(fù)發(fā)。更薄的主胰管支架(≤8.5 Fr)與10 Fr支架相比，患者因腹痛而住院次數(shù)更頻繁。據(jù)報(bào)道，在接近60%的病例中，單個(gè)胰腺塑料支架的放置可解決主胰管狹窄，同時(shí)放置多個(gè)胰支架在單次研究中具有額外的優(yōu)勢(shì)。與主胰管支架相關(guān)的并發(fā)癥通常程度較輕，可通過(guò)保守治療。歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)建議通過(guò)使用單個(gè)10 Fr塑料支架來(lái)治療主胰管狹窄，即使在無(wú)癥狀患者中也計(jì)劃在1年內(nèi)進(jìn)行支架置換，以預(yù)防與長(zhǎng)期胰支架堵塞有關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)放置多個(gè)并排的胰支架可以更廣泛地應(yīng)用，特別是在12個(gè)月的單一塑料支架術(shù)后持續(xù)存在主胰管狹窄的患者(1C，推薦)。

(16)CP中胰管支架置入相關(guān)不良事件有哪些？

不良事件包括支架堵塞和支架移位(1B，推薦)。

(17)ET與臨床單一塑料支架置入術(shù)、臨時(shí)多次塑性支架置入術(shù)、臨時(shí)自膨脹金屬支架術(shù)、膽道狹窄手術(shù)治療相比，長(zhǎng)期療效、成本和并發(fā)癥方面有無(wú)區(qū)別？如何選擇ET患者？

與僅使用單個(gè)塑料支架置入術(shù)后的少數(shù)患者相比，通過(guò)同時(shí)多個(gè)塑料支架或全覆蓋的自膨脹金屬支架置入，可以使90%的膽總管狹窄的病例達(dá)到長(zhǎng)期治愈。尚未發(fā)現(xiàn)ET與手術(shù)治療相比較的有效研究。建議對(duì)有癥狀(復(fù)發(fā)性急性膽管炎、梗阻性黃疸)或持續(xù)(>1個(gè)月)膽汁淤積的膽總管狹窄進(jìn)行治療。建議對(duì)于多次經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、門靜脈高壓或有腹部手術(shù)禁忌證的患者選擇ET。應(yīng)使用多個(gè)并列的塑料支架或全覆蓋自膨脹金屬支架，而不是單個(gè)塑料支架(2C，推薦)。

(18)CP合并膽道狹窄的患者膽道支架置入術(shù)的指征是什么？

有癥狀(復(fù)發(fā)性急性膽管炎、梗阻性黃疸)或持續(xù)(>1個(gè)月)膽汁淤積的膽總管狹窄是支架置入的指征。建議對(duì)于多次經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、門靜脈高壓或有腹部手術(shù)禁忌證的患者選擇ET。應(yīng)建立有效的隨訪制度，以避免膿毒性并發(fā)癥。在具有胰頭炎性腫塊或疑似腫瘤患者中應(yīng)考慮切除手術(shù)(2A，強(qiáng)推薦)。

(19)對(duì)于兒童，哪種情況推薦ET？

在單純性疼痛CP和主胰管梗阻的兒童中，建議ET作為藥物治療失敗后的一線治療(1C，推薦)。

6.4胰腺假性囊腫的治療

(1)胰腺假性囊腫應(yīng)該進(jìn)行治療嗎？

推薦對(duì)于有治療指征的內(nèi)鏡可以到達(dá)的不明原因的慢性胰腺假性囊腫進(jìn)行ET。對(duì)于胰頭部或胰體部的與主胰管相通的小的假性囊腫(<6 cm)，或有跨壁引流禁忌的，內(nèi)鏡經(jīng)乳頭引流優(yōu)于跨壁引流。對(duì)于跨壁假性囊腫引流,如果沒有管腔隆起，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行；且應(yīng)插入若干雙尾塑料支架(不可應(yīng)用自膨脹金屬支架)，以將假性囊腫排入消化道，直到囊腫分解，至少需要2個(gè)月(2A，強(qiáng)推薦)。

(2)慢性假性囊腫推薦哪種治療方式？

盡可能推薦使用內(nèi)鏡治療慢性假性囊腫。 如果選擇跨壁假性囊腫引流，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，若發(fā)現(xiàn)固體絮狀物(封閉性胰腺壞死)，則可以使用多個(gè)雙尾塑料支架或自膨脹金屬支架，以將假性囊腫排入消化道，直到囊腫分解，至少需要2個(gè)月(2C，強(qiáng)推薦)。

(3)假性囊腫跨壁引流是否需要EUS引導(dǎo)？

跨壁引流應(yīng)首先考慮在EUS引導(dǎo)下進(jìn)行(1B，強(qiáng)推薦)。

(4)何時(shí)優(yōu)先選擇經(jīng)乳頭引流假性囊腫而不是跨壁引流？

推薦對(duì)于有治療指征的、內(nèi)鏡可以到達(dá)的、不明原因的慢性胰腺假性囊腫進(jìn)行ET。對(duì)于胰頭部或胰體部與主胰管相通的小的假性囊腫(<6 cm)，或有跨壁引流禁忌的，內(nèi)鏡經(jīng)乳頭引流優(yōu)于跨壁引流。對(duì)于跨壁假性囊腫引流，如果沒有管腔隆起，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行；且應(yīng)插入若干雙尾塑料支架(不可應(yīng)用自膨脹金屬支架)，以將假性囊腫排入消化道，直到囊腫分解，至少需要2個(gè)月(2B，強(qiáng)推薦)。

(5)無(wú)癥狀的假性囊腫應(yīng)何時(shí)治療？

無(wú)癥狀的假性囊腫，直徑>5 cm，在3～6個(gè)月內(nèi)不能吸收的，應(yīng)加以治療(2C，強(qiáng)推薦)。

(6)細(xì)針穿刺囊性病變有什么作用？

對(duì)于疑似感染的囊性成分或疑似腫瘤，可以對(duì)囊腫進(jìn)行診斷穿刺(2C，強(qiáng)推薦)。

(7)囊性病變的手術(shù)適應(yīng)證是什么？

懷疑惡變的囊腫應(yīng)選擇外科手術(shù)治療(1C，強(qiáng)推薦)。

(8)非侵入性導(dǎo)管可視化檢查對(duì)假性囊腫有什么作用？

可以在內(nèi)鏡或假性囊腫手術(shù)引流之前進(jìn)行胰管的可視化檢查(2B，強(qiáng)推薦)。

(9)在假性囊腫存在時(shí)，導(dǎo)管變化和胰管結(jié)石有什么作用？

存在胰管結(jié)石的情況下，應(yīng)將假性囊腫作為整體治療概念的一部分進(jìn)行治療(1B，中推薦)。

(10)應(yīng)何時(shí)進(jìn)行胰管支架置入術(shù)？

胰管梗阻、患有假性囊腫、原發(fā)性胰管擴(kuò)張或瘺管形成的患者可行ET(2C，強(qiáng)推薦)。

(11)假性動(dòng)脈瘤需要治療嗎？

繼發(fā)于CP的假性動(dòng)脈瘤應(yīng)該治療(1C，強(qiáng)推薦)。

(12)怎樣治療假性動(dòng)脈瘤？

血管栓塞是出血性假性動(dòng)脈瘤的首選方法(1C，強(qiáng)推薦)。

(13)CP急性發(fā)作后，假性囊腫最短隨訪多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用內(nèi)鏡干預(yù)？

在最近發(fā)生的急性胰腺炎的情況下，或者在以前的檢查中未檢測(cè)到假性囊腫，則應(yīng)觀察假性囊腫至少6周，以使得囊腫壁自然分解或成熟(1B，強(qiáng)推薦)。

7 胰腺疼痛

(1)CP疼痛的自然史是什么？

疼痛是大多數(shù)CP患者的首要癥狀(1B，強(qiáng)推薦)。目前尚無(wú)證據(jù)表明，在所有患者中疼痛癥狀會(huì)消失(2C，中推薦)。沒有充分的證據(jù)表明，胰腺的內(nèi)分泌和外分泌不足與疼痛緩解有關(guān)(2C，中推薦)。

(2)疼痛是否會(huì)影響CP患者的生活質(zhì)量？

疼痛強(qiáng)度和模式隨著時(shí)間的推移(持續(xù)和間歇性的疼痛)降低了患者的生活質(zhì)量(1A，強(qiáng)推薦)。

(3)在CP中，應(yīng)該研究哪種類型和原因的疼痛？

胰腺和胰腺外的并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者的疼痛，如果疼痛癥狀惡化，在診斷時(shí)應(yīng)徹底調(diào)查(1B，強(qiáng)推薦)。

(4)如何評(píng)估CP的疼痛？

應(yīng)使用多維方法評(píng)估CP的疼痛，包括評(píng)估疼痛強(qiáng)度、疼痛模式及其對(duì)日常生活質(zhì)量的影響(1B，強(qiáng)推薦)。(5)戒煙和戒酒是否會(huì)影響CP患者的疼痛？

戒酒、戒煙可以改善CP患者的疼痛(1B，強(qiáng)推薦)。

(6)補(bǔ)充胰酶是否影響CP患者的疼痛？

在CP中，不推薦使用胰酶輔助治療疼痛(1B，中推薦)。

(7)抗氧化劑治療是否影響CP患者的疼痛？

在CP中，不推薦抗氧化劑輔助治療疼痛(1B，中推薦)。

(8)推薦哪些鎮(zhèn)痛藥控制CP患者的疼痛？

在CP中，藥物鎮(zhèn)痛治療的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則遵循世界衛(wèi)生組織提供的“鎮(zhèn)痛階梯”原則(1B，強(qiáng)推薦)。

(9)ET是否對(duì)CP疼痛有效？

①ET對(duì)具有梗阻性胰臟疼痛和胰管擴(kuò)張的患者有效(2C，中推薦)。

②ET可以作為手術(shù)的過(guò)渡(1B，中推薦)。

③內(nèi)鏡引流治療效果較差，與手術(shù)相比療效較短(1B，中推薦)。

(10)對(duì)CP患者ESWL是一種有效的疼痛治療方法嗎？

①ESWL對(duì)主胰管結(jié)石進(jìn)行分解是有效的(2C，弱推薦)。

②ESWL可減輕患者的疼痛(2B，不推薦)。

(11)在某些疼痛病例中，其他治療方法是否有效？

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、脊髓刺激、經(jīng)顱磁刺激和針刺等治療方法，都可以有效地緩解CP患者的疼痛(1C，中推薦)。

(12)減輕CP疼痛的最佳手術(shù)方式是什么？

切除、減壓或混合手術(shù)可以緩解大約80%患者的疼痛。然而，由于研究并沒有陰性對(duì)照，手術(shù)的效果仍然是有爭(zhēng)議的(1B，強(qiáng)推薦)。

8 營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良

(1)CP患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)是什么？營(yíng)養(yǎng)不良的原因是什么？

營(yíng)養(yǎng)不良在CP患者中很常見(2B，強(qiáng)推薦)。PEI、繼發(fā)于腹痛的厭食癥、惡心、嘔吐、酒精、其他物質(zhì)濫用和糖尿病都可能是導(dǎo)致CP患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因(2C，強(qiáng)推薦)。

(2)CP患者如何檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良？

①CP患者都應(yīng)該接受BMI的初步篩選，包括社區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(必須)或醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)。更具體地說(shuō)，應(yīng)該記錄飲食攝入量、與營(yíng)養(yǎng)不良癥狀相符的癥狀以及增加患繼發(fā)性厭食癥(疼痛、惡心和嘔吐)的癥狀(1B，中推薦)。

②如果存在腹水或水腫，應(yīng)進(jìn)行體檢，包括上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度和手握力量的人體測(cè)量(2B，中推薦)。

③應(yīng)考慮對(duì)脂溶性維生素(A、D、E、K)、鋅、鎂缺乏的篩選，糖化血紅蛋白(glycated haemoglobin,HbA1c)也應(yīng)檢查(2A，中推薦)。

(3)關(guān)于飲食、攝入蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，對(duì)CP患者有什么建議？

①應(yīng)鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)良好的患者遵循正常的健康飲食建議。在營(yíng)養(yǎng)不良的患者中應(yīng)糾正胰腺外分泌不足?；颊呖赏ㄟ^(guò)有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和個(gè)性化飲食咨詢來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況(1B，強(qiáng)推薦)。

②可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食脂類食物，但應(yīng)避免高纖維飲食(1C，強(qiáng)推薦)。

③建議營(yíng)養(yǎng)不良的患者少食、多餐、高能量飲食(2C，強(qiáng)推薦)。

④營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該與PERT一起進(jìn)行(2C，強(qiáng)推薦)。

(4)口服營(yíng)養(yǎng)品是否含有中鏈甘油三酯？

對(duì)于大多數(shù)CP患者來(lái)說(shuō)，是不需要口服營(yíng)養(yǎng)制劑的。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良且不能口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者，口服營(yíng)養(yǎng)制劑可能是有用的。

不建議使用中鏈甘油三酯補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(2C，強(qiáng)推薦)。

(5)CP患者應(yīng)何時(shí)補(bǔ)充微量元素？

因?yàn)檠芯枯^少，尚無(wú)補(bǔ)充維生素A、E和K的具體建議。 建議進(jìn)行臨床評(píng)估以及適當(dāng)?shù)腜ERT和飲食干預(yù)(1B，強(qiáng)推薦)。

(6)應(yīng)如何管理CP患者的微量元素情況？

維生素D缺乏癥可以口服補(bǔ)充或單次肌內(nèi)注射治療(2C，強(qiáng)推薦)。

(7)CP患者應(yīng)什么時(shí)候提供腸外營(yíng)養(yǎng)？

在十二指腸狹窄繼發(fā)性胃出口梗阻的患者中，胰腺手術(shù)前患有明顯嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者如果不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則應(yīng)使用腸外營(yíng)養(yǎng)(1C，強(qiáng)推薦)。

(8)CP患者應(yīng)在什么時(shí)候什么情況下使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

①營(yíng)養(yǎng)不良的患者在口服營(yíng)養(yǎng)支持沒有效果時(shí)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2C，強(qiáng)推薦)。

②建議患有疼痛、胃排空遲緩、持續(xù)性惡心或嘔吐的患者通過(guò)鼻-空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2C，強(qiáng)推薦)。

③在需要腸道營(yíng)養(yǎng)超過(guò)30 d的情況下，應(yīng)考慮置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。肽、中鏈甘油三酯可用于胰腺外分泌不足的患者(2C，強(qiáng)推薦)。

④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在必要時(shí)聯(lián)合PERT給藥(2C，強(qiáng)推薦)。(9)CP患者患骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)有多大？

CP患者患骨質(zhì)疏松癥和骨病的風(fēng)險(xiǎn)較高(1A)，患有創(chuàng)傷性骨折的風(fēng)險(xiǎn)較低(1B，強(qiáng)推薦)。

(10)如何識(shí)別發(fā)生骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)？

為了識(shí)別處于危險(xiǎn)中的患者，應(yīng)使用雙能量X射線吸收法定期評(píng)估骨密度，并定期測(cè)量血清25(OH)D(1C，強(qiáng)推薦)。

(11)為了預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)減少癥，有何建議？

應(yīng)鼓勵(lì)所有CP患者采取基本預(yù)防措施(足夠的飲食，特別是鈣和維生素D的攝入量，定期負(fù)重運(yùn)動(dòng)和吸煙/戒酒)(1C)。對(duì)于骨質(zhì)減少患者，應(yīng)實(shí)施基本預(yù)防措施，每2年重復(fù)1次雙能量X射線吸收法(1C)。骨質(zhì)疏松癥(或椎體骨折)患者應(yīng)接受適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，篩查其他原因，和(或)轉(zhuǎn)診于骨科專家，實(shí)施基本的預(yù)防措施(1C，強(qiáng)推薦)。

9 糖尿病

(1)在CP中發(fā)生Ⅲc型糖尿病(type Ⅲc diabetes mellitus,T3cDM)的風(fēng)險(xiǎn)有多大？

糖尿病是CP常見的并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率在5%～>80%，差異很大，這主要取決于病因、地理位置和隨訪時(shí)間。在特發(fā)性、酒精性CP中是常見的并發(fā)癥(1B，強(qiáng)推薦)。

(2)哪些因素會(huì)影響CP中糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)？

①隨著手術(shù)干預(yù)(特別是遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù))和年齡的增長(zhǎng)，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加(1B，強(qiáng)推薦)。

②證據(jù)似乎支持(重度)吸煙與糖尿病發(fā)展之間的關(guān)系。大多數(shù)研究都支持鈣化與糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有聯(lián)系(1C，強(qiáng)推薦)。

③大多數(shù)研究表明，糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著疾病持續(xù)時(shí)間的增加而增加(1B，強(qiáng)推薦)。

④有些證據(jù)表明，糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與性別和家族史有關(guān)(2A，強(qiáng)推薦)。

⑤沒有足夠的證據(jù)表明糖尿病和BMI或鋅有關(guān)(2C，強(qiáng)推薦)。

⑥沒有證據(jù)表明高脂飲食會(huì)影響糖尿病的發(fā)展(2C，強(qiáng)推薦)。

⑦糖尿病的發(fā)展似乎并沒有受到各種基因突變的影響(1B，強(qiáng)推薦)。

(3)在CP中如何診斷T3cDM?

①對(duì)CP患者的初步評(píng)估應(yīng)包括空腹血糖(FPG)和HbA1c。T3cDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)是FBG≥126 mg/dl (7.0 mmol/L)或HbA1c≥6.5% (48 mmol/mol)(1A，強(qiáng)推薦)。

②HbA1c<6.5%不能排除T3cDM，因?yàn)樵摐y(cè)試在這個(gè)患者群體中存在局限性。因此，正常HbA1c(<6.5%)的患者應(yīng)由FPG檢測(cè)確認(rèn)(1B，強(qiáng)推薦)。

③如果沒有明確的高血糖[隨機(jī)血漿葡萄糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)]，或者在懷疑的情況下，結(jié)果應(yīng)該通過(guò)重復(fù)測(cè)試或標(biāo)準(zhǔn)75 g口服葡萄糖耐量測(cè)試[2 h空腹血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)]來(lái)確認(rèn)(1A，強(qiáng)推薦)。

④即使沒有糖尿病的典型臨床癥狀，也應(yīng)該每年進(jìn)行這些測(cè)試(1C，強(qiáng)推薦)。

(4)如何區(qū)分T3cDM與1型、2型糖尿??？

①與其他類型的糖尿病相比，不存在胰腺多肽對(duì)混合營(yíng)養(yǎng)攝入的反應(yīng)似乎是T3cDM的一個(gè)特異性指標(biāo)(1C，強(qiáng)推薦)。

②至少要進(jìn)行一次實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，以盡可能準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行分類。測(cè)試應(yīng)包括糖尿病相關(guān)抗體、c-肽/葡萄糖比、胰腺外分泌功能的評(píng)估以及胰腺成像(1C，強(qiáng)推薦)。

(5)T3cDM患者急性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率如何？

T3cDM患者通常難以管理，且有可能存在危及生命的急性并發(fā)癥(低血糖和酮酸中毒)。在T3cDM患者中，高達(dá)25%的患者患有“脆性糖尿病”，血糖水平波動(dòng)較大(1C，強(qiáng)推薦)。

(6)T3cDM患者慢性糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率如何？

①慢性微血管病變?cè)赥3cDM患者中與其他糖尿病患者發(fā)病率相同。據(jù)報(bào)道，視網(wǎng)膜病的發(fā)病率與1型糖尿病的發(fā)病率相似，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率隨患病時(shí)間的增加而增加(1B，強(qiáng)推薦)。

②腎功能不全的早期癥狀如微量蛋白尿或腎小球超濾，與1型糖尿病相似，而與大量蛋白尿和明顯的腎病不同(1B，強(qiáng)推薦)。

③神經(jīng)病變也是T3cDM的常見并發(fā)癥(1B)。

④普遍認(rèn)為T3cDM與大血管并發(fā)癥無(wú)關(guān)(2B)。

(7)T3cDM的最佳治療藥物是什么？

①迄今為止沒有關(guān)于T3cDM治療的循證實(shí)踐研究報(bào)告。治療應(yīng)該包括努力促進(jìn)生活方式的改變，這可能改善血糖并降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，胰島素治療通常用作首選，因?yàn)橐葝u素在該特殊亞型患者中具有理想的合成代謝作用(1C，強(qiáng)推薦)。

②如果是輕度的高血糖或懷疑伴有胰島素抵抗，在沒有禁忌證的情況下可以選擇二甲雙胍治療(1C，強(qiáng)推薦)。

③確保充足、適當(dāng)?shù)囊让柑娲委熤陵P(guān)重要(1C，強(qiáng)推薦)。

10 評(píng)估和生活質(zhì)量

(1)如何在新診斷或疑似CP患者中評(píng)估吸煙情況？

在評(píng)估吸煙狀況方面沒有具體的、廣泛接受的調(diào)查問(wèn)卷。有幾項(xiàng)研究表明，使用不同的問(wèn)卷調(diào)查，吸煙與CP之間有一這下的關(guān)系(2C，強(qiáng)推薦)。

(2)治療CP患者尼古丁依賴最有效的方法是什么？

治療吸煙依賴的關(guān)鍵因素是治療教育、行為支持和藥物治療相結(jié)合(1A，強(qiáng)推薦)。

(3)吸煙對(duì)CP進(jìn)展有什么影響？

有一些證據(jù)表明戒煙和(或)飲酒可以改善CP的進(jìn)程；阻止吸煙和(或)濫用酒精的全球利益是毋庸置疑的(1C，強(qiáng)推薦)。

(4)一旦確診，停止飲酒和(或)吸煙對(duì)疾病進(jìn)程有什么影響？

吸煙似乎是CP發(fā)展的獨(dú)立病因(1C，強(qiáng)推薦)。

(5)應(yīng)如何評(píng)估CP患者的生活質(zhì)量？

應(yīng)使用驗(yàn)證問(wèn)卷調(diào)查表來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量(1A，強(qiáng)推薦)。

(6)應(yīng)該什么時(shí)候評(píng)估CP患者的生活質(zhì)量？

①健康相關(guān)的生活質(zhì)量應(yīng)該在患者和患者的隨訪中進(jìn)行評(píng)估(2C，強(qiáng)推薦)。

②應(yīng)該在住院和門診患者的隨訪中評(píng)估健康相關(guān)的生活質(zhì)量(2B，強(qiáng)推薦)。

(7)哪些調(diào)查表應(yīng)用于評(píng)估CP患者的生活質(zhì)量？

SF-36、較短版本SF-12、EORTC QLQ-C30、補(bǔ)充QLQ-PAD26問(wèn)卷及GIQLI可用于評(píng)估患者生活質(zhì)量。完成SF-36表單需要12 min，但只需2 min即可填寫SF-12問(wèn)卷調(diào)查表，即使在日常忙碌的臨床實(shí)踐中也可以使用該測(cè)試作為篩選工具(1C，強(qiáng)推薦)。

[本文首次發(fā)表于United European Gastroenterol, 2017, 5(2): 153-199]

引證本文：QI WL, WU XM, ZHANG JW, et al. Recommendations for United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1668-1676. (in Chinese) 亓文磊， 吳新民， 張建偉， 等. 《2017年歐洲胃腸病學(xué)聯(lián)盟循證指南：慢性胰腺炎的診斷和治療》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1668-1676.

(本文編輯：林 姣)

RecommendationsforUnitedEuropeanGastroenterologyevidence-basedguidelinesforthediagnosisandtherapyofchronicpancreatitis(2017)

QIWenlei,WUXinmin,ZHANGJianwei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

pancreatitis, chronic; diagnosis; therapy; Europe; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.009

2017-05-18；

：2017-06-23。

亓文磊(1990-) ，男，主要從事肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療研究。

葉軍鋒，電子信箱：yejunfeng82@163.com。

R576

：B

：1001-5256(2017)09-1668-09