◆袁 靜 付 珺

淺談基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度

◆袁 靜 付 珺

目前，我國(guó)已經(jīng)建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，現(xiàn)在運(yùn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的三大主體制度各自獨(dú)立運(yùn)行，分別屬于不同的部門(mén)，而且三大主體制度的籌資水平、籌資公平性等方面也都有明顯的差距。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度是十分必要和重要的。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化制度；研究分析

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度的理論依據(jù)

醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代工業(yè)文明不斷發(fā)展的產(chǎn)物。一方面現(xiàn)代工業(yè)文明改變了生產(chǎn)模式和社會(huì)結(jié)構(gòu)，需要有人力資本的不斷投入，使得社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)能夠延續(xù)下去；另一方面，現(xiàn)代工業(yè)文明中投入到工業(yè)生產(chǎn)的工人數(shù)量十分巨大，擁有強(qiáng)大的力量，有提出改善生活和獲得保障的能力。

十七世紀(jì)初期到十九世紀(jì)中后期是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的萌芽時(shí)期，在此期間雖然沒(méi)有頒布具體的法律，但是現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)初現(xiàn)。英國(guó)是以法律正式建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第一個(gè)國(guó)家，主要特點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式是醫(yī)療救助制度，有自發(fā)組織的互助組織和慈善組織；制度框架和機(jī)制尚不完全成熟；國(guó)家承擔(dān)的責(zé)任重點(diǎn)是向特殊貧困群體提供保障，為其提供基本的醫(yī)療服務(wù)，但是起到的作用十分有限。十九世紀(jì)末到第二次世界大戰(zhàn)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度萌芽時(shí)期，期間，很多國(guó)家為建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定了相應(yīng)的法律進(jìn)行約束。二戰(zhàn)后到二十世紀(jì)七十年代末是醫(yī)療制度的發(fā)展時(shí)期，英國(guó)率先建立了全面完善的社會(huì)福利保障體系，國(guó)際上已經(jīng)接受了社會(huì)保障的概念，醫(yī)療保障制度惠及人數(shù)也不斷增加。二十世紀(jì)七十年代以來(lái)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革時(shí)期，各個(gè)國(guó)家在面臨社會(huì)和經(jīng)濟(jì)危機(jī)是都采取了調(diào)整和改革醫(yī)療保障制度的措施，環(huán)節(jié)財(cái)政危機(jī)，提高供給效率。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的理論，有貝弗里奇模式、俾斯麥模式、卡爾的嵌入性理論、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯理論以及新古典主義，這些理論和模式在這里不再贅述，都對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和發(fā)展起到了重要的作用。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度的核心要素

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)理就是建立在健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上。健康風(fēng)險(xiǎn)是指人的一生之中的任何時(shí)候都有可能受到病痛帶來(lái)的影響，所以健康風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的。健康風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，還有個(gè)人的有限性。個(gè)人有限性包括短視行為、信息不充分和無(wú)法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。如果個(gè)人要對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范，就要具有足夠信息、能夠充分認(rèn)識(shí)不確定性因素并且有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。不滿(mǎn)足上述條件就不能完全進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)的防范。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有信息不對(duì)稱(chēng)性和準(zhǔn)公共物品屬性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中還存在醫(yī)院和患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的矛盾。構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的制度框架需要以全面醫(yī)保為目標(biāo)，遵守健康公平原則、漸進(jìn)性原則以及政府主導(dǎo)與多元主體參與相結(jié)合的原則。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生機(jī)會(huì)主義，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于主動(dòng)地位，消費(fèi)者處于被動(dòng)地位，我國(guó)目前實(shí)行的后付費(fèi)制度的費(fèi)用支付方式難以有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本，但是方便了消費(fèi)者。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是第三方支付機(jī)制，能夠緩解消費(fèi)者和醫(yī)院之間信息不對(duì)稱(chēng)的情況，在這三方之間，任意兩方都可以進(jìn)行合作，但是怎樣合作能夠使醫(yī)療市場(chǎng)更加穩(wěn)定，這時(shí)醫(yī)療工作者應(yīng)該思考的問(wèn)題。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了三個(gè)階段的改革，第一階段主要是公費(fèi)、勞保制度的建立和運(yùn)行，第二階段進(jìn)行了醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)試驗(yàn)，第三階段建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

目前，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在三個(gè)方面的問(wèn)題：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)普遍運(yùn)行效率低下，二是支付方式的不合理導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度性增長(zhǎng)，三是基金構(gòu)成缺乏科學(xué)性。導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次低、居民參與意愿不高等問(wèn)題。而新興農(nóng)村合作醫(yī)療制度也存在籌資水平低、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)定不合理、費(fèi)用支付管理模式不合理等問(wèn)題?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度有明顯的碎片化特征，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在較大差異，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理分散。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度的構(gòu)建，要從籌資模式和管理機(jī)制的一體化入手，做好兩個(gè)方面的整合和統(tǒng)一，才能更好的推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

四、總結(jié)

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化能夠?qū)崿F(xiàn)消費(fèi)者都具有獲得健康的平等權(quán)利，能夠有效平衡醫(yī)院、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者之間的關(guān)系，并且能夠彌補(bǔ)醫(yī)療市場(chǎng)的不完全性，讓人們認(rèn)識(shí)到健康消費(fèi)的重要性，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良好發(fā)展。

[1]劉曉宏．基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度研究[J]．城市建設(shè)理論研究（電子版）,2016,(10):4081-4081．

[2]商桑,趙青,楊雅迪等．醫(yī)療保險(xiǎn)一體化問(wèn)題研究[J]．商,2016,(29):82．

（作者單位：江西電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院）