趙 敏 申娜寧 艾 靜 陳 迪 張宏博

第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化四科(710032)

食管胃切除術后良性吻合口狹窄內(nèi)鏡治療的進展

趙 敏 申娜寧 艾 靜 陳 迪 張宏博*

第四軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院消化四科(710032)

胃腸道切除術后良性吻合口狹窄會降低患者的生活質(zhì)量，嚴重時導致重度營養(yǎng)不良并危及生命。目前該類型狹窄的內(nèi)鏡下治療方法包括球囊擴張術、支架植入、局部藥物注射以及新技術內(nèi)鏡下放射狀切開術等。本文就食管胃切除術后良性吻合口狹窄的內(nèi)鏡治療進展作一綜述。

吻合口狹窄； 球囊擴張術； 支架； 局部藥物注射； 放射狀切開術； 治療

胃腸道切除術后良性吻合口狹窄的發(fā)生率約0.3%～7%[1-3]?；颊叱Ｒ蜻M食困難而影響基本營養(yǎng)的供給，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁，導致生活質(zhì)量下降，嚴重時可因重度營養(yǎng)不良而危及生命。目前良性吻合口狹窄的內(nèi)鏡下治療方法包括球囊擴張術、支架植入、局部藥物注射以及新技術內(nèi)鏡下放射狀切開術等。本文就此作一綜述。

一、吻合口狹窄的危險因素

胃腸道術后良性吻合口狹窄形成的危險因素包括各種胃腸道重建術、腔道端-端吻合、手術方式(全胃切除/末端胃切除、腔鏡/開放式手術等)、術后吻合口瘺、反復吻合口炎、金屬吻合器的使用和局部放射治療等[4-6]。有報道發(fā)現(xiàn)全胃切除術后吻合口狹窄發(fā)生率高于末端胃切除術(9.0%對1.1%)[5]，腹腔鏡下食管胃切除術后吻合口狹窄發(fā)生率高于開放式手術(11.4%對2.6%)[6]。

內(nèi)鏡治療后狹窄仍反復發(fā)生者可能形成難治性狹窄，其定義目前多采用Kochman標準[7]：間隔2周治療1次，共5個療程后仍無法使狹窄口達14 mm，或狹窄管腔經(jīng)治療達到14 mm后無法保持4周。難治性吻合口狹窄的危險因素可能為[2-3,8-9]：①狹窄部位：吻合口接近上食管括約肌(UES)或下食管括約肌(LES)；②狹窄長度：吻合口狹窄長度>2 cm時發(fā)生再狹窄的概率最高，且內(nèi)鏡反復治療的效果不佳；③吻合口類型和特點：食管-胃和胃-空腸吻合口狹窄對球囊擴張的療效不佳，而食管-空腸或胃-十二指腸吻合口狹窄的療效較好；此外，狹窄處扭曲、狹窄位于角切跡、擴張前吻合口直徑過小、階段性狹窄的療效不佳；④病理基礎：吻合口局部反復炎癥、潰瘍、瘺、較大范圍黏膜損傷、消化管腔黏膜層到肌層全層損傷和放射性損傷亦是危險因素。

二、內(nèi)鏡治療方法

1. 擴張術：目前擴張術仍是食管胃切除術后良性吻合口狹窄的一線治療方案，包括內(nèi)鏡下球囊擴張和探條擴張。消化內(nèi)鏡專家多主張選擇球囊(水囊)擴張，其原因是球囊擴張可在內(nèi)鏡直視下進行，不但可觀察球囊與狹窄處的縱向位置，還可提供一個可控的徑向擴張力。其次，使用三級擴張球囊可根據(jù)患者對疼痛的反應結合球囊壓力進行擴張，使球囊達到有效滿意的擴張橫徑。探條式擴張器是一種比較落后的早期技術，構造、擴張原理和操作的缺陷十分明顯，故目前在臨床上基本已被球囊擴張所取代。

內(nèi)鏡下球囊擴張術治療良性吻合口狹窄的臨床成功率高達95%(73%～95%)，僅擴張1次的成功率為47%～62%[2-3,8,10-13]，但近半數(shù)的患者仍需行多次擴張才能取得更好的療效，失敗率可達5%～27%。Mendelson等[8]發(fā)現(xiàn)，吻合口狹窄的初次內(nèi)鏡擴張成功率較高(93%)，但43%發(fā)生復發(fā)，69%為難治性狹窄。

球囊擴張治療良性吻合口狹窄失敗的原因包括：①吻合口狹窄處扭曲；②狹窄部位位于角切跡且狹窄長度≥3 cm；③放療術后狹窄，此類狹窄多屬于瘢痕性狹窄，內(nèi)鏡治療的失敗率高于未接受放療者；④狹窄部位位于距門齒15～25 cm(UES)或LES(距門齒35～45 cm)處，球囊擴張后近期(1～2周)即可發(fā)生再狹窄；⑤擴張前吻合口直徑過小；⑥球囊擴張術中發(fā)生并發(fā)癥，如縱膈積氣和氣胸、大出血、穿孔和瘺等。

de Lange等[14]建議吻合口狹窄行內(nèi)鏡下球囊擴張的最小間隔時間為3周，需排除術后吻合口炎性水腫所致的狹窄，過早治療可能會導致吻合口瘺。Mendelson等[8]指出，術后14 d內(nèi)發(fā)生的狹窄無須行球囊擴張，其多為炎性狹窄，會隨時間延長而消失，且該狹窄由缺血引起，早期實施球囊擴張會導致吻合口非對稱性撕裂。

有研究指出，內(nèi)鏡下擴張管腔直徑需達20 mm；另有研究認為首次內(nèi)鏡下擴張吻合口較緊時，后續(xù)吻合口直徑應擴張至16 mm以上[1,15]。一般行三級擴張球囊時，若首次擴張后吻合口顯著撕裂，撕裂程度達2.0 cm，且退鏡時充氣觀察其張力較小，吻合口半徑回縮率小于1/3，則基本擴張成功。

球囊擴張術的不足之處在于：①需患者依從性良好；②可發(fā)生非對稱性撕裂；③狹窄處復雜因素會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，吻合口狹窄處彎曲、成角時球囊擴張穿孔、出血和瘺的發(fā)生率明顯增高；④狹窄部位、長度和程度可能導致內(nèi)鏡治療失敗或發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

2. 支架植入術：一般情況下，支架植入應用于內(nèi)鏡下球囊擴張療效不佳或球囊擴張后吻合口張力較大、可能近期發(fā)生再狹窄的患者[10]。多項meta分析[16-17]發(fā)現(xiàn)支架植入對食管狹窄有一定治療效果，但目前支架治療食管胃切除術后良性吻合口狹窄的文獻較少。

目前用于治療吻合口狹窄的支架類型不一，包括全覆膜金屬支架(FCSEMS)、部分覆膜金屬支架(PCSEMS)、塑料支架(SEPS)和生物可降解支架(BDS)。不同研究的支架治療良性吻合口狹窄的成功率各不相同，且各研究納入的病例數(shù)均較少。最近一項研究[18]表明，PCSEMS初次治療良性吻合口狹窄的成功率高達81.8%。支架植入術初次治療良性難治性吻合口狹窄的成功率為25%～100%[2,10,19-23]。Liu等[20]以全覆膜可回收金屬支架治療難治性良性食管胃吻合口狹窄，其臨床成功率高達75%，但支架取出后再狹窄的患者行二次支架植入的失敗率高達80%，故不建議在支架治療失敗后行二次支架植入。如首次支架植入3個月內(nèi)取出支架，患者的癥狀復發(fā)或6個月內(nèi)再發(fā)生狹窄時，再次內(nèi)鏡下支架植入治療的遠期療效仍不佳。

支架植入術治療吻合口狹窄失敗的原因可能為：①吻合口位置(頸部吻合口失敗率高達73%)；②支架放置時間；③支架取出、支架移位、支架內(nèi)/外黏膜組織增生、局部腫瘤復發(fā)可導致再狹窄。由于各研究的隨訪時間不同，且多為回顧性研究，因此支架植入術用于治療吻合口狹窄時，缺乏連續(xù)動態(tài)的療效監(jiān)測數(shù)據(jù)，如支架取出后1、3、6、12個月以及1、3、5年的吞咽困難緩解率，不同隨訪時間段內(nèi)支架相關并發(fā)癥發(fā)生率和長期治愈率等，這些對臨床有指導作用的數(shù)據(jù)仍需行更多大的臨床中心研究獲得。

支架植入術的主要并發(fā)癥為：①支架移位率：不同研究的支架移位率差異相當大，約0～100%[2,10,18-24]。其原因可能與患者狹窄部位(頸部吻合口位置高，支架難以固定)、狹窄長度(<1 cm時支架固定的穩(wěn)定性降低)、狹窄處局部特征(膜性或階段性、線性或成角等)、支架參數(shù)(長度、直徑、杯口和覆膜情況)、狹窄解除后管腔與支架的摩擦力減少有關。此外，操作者技術與個體化參數(shù)應用是影響支架移位的主要因素。由于各研究的支架類型不盡相同，產(chǎn)生的結論差異較大，因此需更詳細全面的meta分析和系統(tǒng)性綜述來分析各類型支架在吻合口狹窄中的療效。②其他支架相關并發(fā)癥發(fā)生較少，包括支架口黏膜增生、潰瘍、出血、氣管壓迫、穿孔/瘺甚至死亡等[2,10,18-24]。

3. 內(nèi)鏡下局部注射藥物

①注射類固醇激素：近年注射激素用于治療難治性良性食管狹窄日益受到關注，有報道[25]稱，黏膜內(nèi)注射類固醇激素聯(lián)合擴張術已成為治療難治性吻合口狹窄的替代方法，且該法在日本已被接受并廣泛應用于臨床[26]。注射類固醇激素治療的原理是阻止膠原纖維的形成，減少纖維性愈合，從而阻止膠原交聯(lián)而導致的瘢痕收縮。Kochhar等[27]發(fā)現(xiàn)，注射激素后患者內(nèi)鏡下擴張次數(shù)從1.24次/月降到了0.5次/月。一項前瞻性隨機研究[28]亦證實注射激素可提高患者無吞咽困難率(62%對0，P=0.009)，延長無吞咽困難時間，降低平均擴張治療周期。但Hirdes等[29]認為注射激素對良性吻合口狹窄無作用，表現(xiàn)為注射激素不僅未能降低重復擴張的頻率，也沒有延長患者的無吞咽困難期。目前，日本正在進行有關該技術的前瞻性隨機試驗，對內(nèi)鏡下球囊擴張聯(lián)合注射激素以及內(nèi)鏡下放射狀切開聯(lián)合注射激素治療難治性吻合口狹窄的療效進行比較，但最終結果還未公布。

②注射絲裂霉素C：絲裂霉素C可阻止纖維母細胞的增殖和膠原的合成，從而減少瘢痕形成。一項前瞻性研究[30]證實了局部注射絲裂霉素C合并內(nèi)鏡下球囊擴張對治療ESD術后食管狹窄是安全有效的，且無操作相關并發(fā)癥或藥物毒性反應，如出血、穿孔或骨髓抑制等。Zhang等[31]發(fā)現(xiàn)注射絲裂霉素C可延長無吞咽困難時間，減少重復內(nèi)鏡擴張頻率?？傊?，絲裂霉素C可有效治療良性食管狹窄，而對難治性良性吻合口狹窄，該法不失為一種替代方案。

4. 內(nèi)鏡下放射狀切開術：盡管球囊擴張和支架植入均可緩解癥狀、解除狹窄，但部分患者尤其是難治性狹窄經(jīng)反復擴張和支架植入仍無法取得滿意療效。若在內(nèi)鏡直視下對瘢痕進行分割和放射狀切開，可最大程度緩解再狹窄的發(fā)生，且有研究發(fā)現(xiàn)該法可避免穿孔和出血[32]，因而近年已逐步引起臨床的重視。

目前有關內(nèi)鏡下放射狀切開術的報道不多見，但其對良性吻合口狹窄，尤其是難治性狹窄的有效性和安全性已被證實[32-35]。內(nèi)鏡下放射狀切開術的成功率可高達100%，術后隨訪期間的成功率為62%～100%，再狹窄率0～28.6%。Muto等[33]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下放射狀切開術后6個月、12個月管腔通暢率顯著高于內(nèi)鏡下球囊擴張術(65.3%對19.8%，P<0.005；61.5%對19.8%，P<0.005)。有研究[35]證實該法治療兒童難治性食管吻合口狹窄的效果尚可，但長期療效有待進一步驗證。我國的一項個案報道證實了內(nèi)鏡下切開治療難治性食管狹窄是安全有效的[36]，該團隊還報道了內(nèi)鏡下切開和選擇性切除術(EISC)[34]。內(nèi)鏡下放射狀切開會引起類似環(huán)周ESD術后的創(chuàng)傷面，導致吻合口狹窄。EISC對內(nèi)鏡下放射狀切開進行了改良，具體操作方法為每個切開部位有2個切口，切掉2個切口之間的瘢痕組織，而相鄰切開部位之間的組織保留。該改良術避免了腸道環(huán)周黏膜的缺失，可預防狹窄環(huán)的再形成，降低了復發(fā)風險。

內(nèi)鏡下放射狀切開術后并發(fā)癥較少見，目前僅Avcioglu等[32]報道了1例穿孔，并發(fā)癥少見可能與病例數(shù)少、該技術應用少有關。此外，實施內(nèi)鏡下放射狀切開術需內(nèi)鏡醫(yī)師具備豐富熟練的手術操作經(jīng)驗。

總之，隨著內(nèi)鏡下切開術經(jīng)驗的不斷豐富，有望成為吻合口狹窄尤其是簡單且較短狹窄一線治療方法的備選方案，或成為內(nèi)鏡擴張的輔助方法[32]。盡管目前研究一致認為內(nèi)鏡下放射狀切開術治療難治性狹窄的效果肯定，但仍需前瞻性隨機對照研究來進一步確認其有效性和安全性。此外，內(nèi)鏡下放射狀切開術還可與其他方法聯(lián)合使用，如預防性聯(lián)合球囊擴張或口服激素來進一步提高治療效果。

綜上所述，目前內(nèi)鏡治療食管胃切除術后良性吻合口狹窄的方法包括球囊擴張術、支架植入、局部藥物注射和放射狀切開術等，臨床上應根據(jù)患者病情和經(jīng)濟承受力進行個體化治療。Muto等[33]認為連續(xù)行3個周期的球囊擴張術后應選擇內(nèi)鏡下放射狀切開術，但目前仍缺少不同治療方案之間相互轉化的最佳策略，有待進一步研究探討。

1 Kumbhari V, Tieu AH, Ngamruengphong S, et al. Endoscopic management of stomal stenosis after Roux-en-Y gastric bypass[J]. Gastrointest Endosc, 2015, 82 (4): 747.

2 Ogra R, Kini GP. Evolving endoscopic management options for symptomatic stenosis post-laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: experience at a large bariatric surgery unit in New Zealand[J]. Obes Surg, 2015, 25 (2): 242-248.

3 Lee HJ, Park W, Lee H, et al. Endoscopy-guided balloon dilation of benign anastomotic strictures after radical gastrectomy for gastric cancer[J]. Gut Liver, 2014, 8 (4): 394-399.

4 鐘勝, 吳清泉, 孫蘇安, 等. 食管切除頸部消化道重建術后吻合口良性狹窄形成的影響因素[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17 (9): 877-880.

5 Lee SE, Ryu KW, Nam BH, et al. Technical feasibility and safety of laparoscopy-assisted total gastrectomy in gastric cancer: a comparative study with laparoscopy-assisted distal gastrectomy[J]. J Surg Oncol, 2009, 100 (5): 392-395.

6 Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs[J]. Ann Surg, 2001, 234 (3): 279-289.

7 Kochman ML, McClave SA, Boyce HW. The refractory and the recurrent esophageal stricture: a definition[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62 (3): 474-475.

8 Mendelson AH, Small AJ, Agarwalla A, et al. Esophageal anastomotic strictures: outcomes of endoscopic dilation, risk of recurrence and refractory stenosis, and effect of foreign body removal[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13 (2): 263-271.e1.

9 Kim JH, Song HY, Park SW, et al. Early symptomatic strictures after gastric surgery: palliation with balloon dilation and stent placement[J]. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19 (4): 565-570.

10 Bae JS, Kim SH, Shin CI, et al. Efficacy of gastric balloon dilatation and/or retrievable stent insertion for pyloric spasms after pylorus-preserving gastrectomy: Retrospective analysis[J]. PLoS One, 2015, 10 (12): e0144470.

11 Akarsu C, Unsal MG, Dural AC, et al. Endoscopic balloon dilatation as an effective treatment for lower and upper benign gastrointestinal system anastomotic stenosis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25 (2): 138-142.

12 Thyoka M, Barnacle A, Chippington S, et al. Fluoroscopic balloon dilation of esophageal atresia anastomotic strictures in children and young adults: single-center study of 103 consecutive patients from 1999 to 2011[J]. Radiology, 2014, 271 (2): 596-601.

13 Go MR, Muscarella P 2nd, Needleman BJ, et al. Endoscopic management of stomal stenosis after Roux-en-Y gastric bypass[J]. Surg Endosc, 2004, 18 (1): 56-59.

14 de Lange EE, Shaffer HA Jr. Anastomotic strictures of the upper gastrointestinal tract: results of balloon dilation[J]. Radiology, 1988, 167 (1): 45-50.

15 Cho YK, Shin JH, Kim BS, et al. Fluoroscopically guided balloon dilation of anastomotic strictures after total gastrectomy: long-term results[J]. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188 (3): 647-651.

16 Fuccio L, Hassan C, Frazzoni L, et al. Clinical outcomes following stent placement in refractory benign esophageal stricture: a systematic review and meta-analysis[J]. Endoscopy, 2016, 48 (2): 141-148.

17 Thomas T, Abrams KR, Subramanian V, et al. Esophageal stents for benign refractory strictures: a meta-analysis[J]. Endoscopy, 2011, 43 (5): 386-393.

18 Chung KH, Lee SH, Park JM, et al. Partially covered self-expandable metallic stent for postoperative benign strictures associated with laparoscopy-assisted gastrectomy[J]. Gastric Cancer, 2016, 19 (1): 280-286.

19 Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G, et al. Self-expanding plastic stents for benign esophageal lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60 (6): 894-900.

20 Liu J, Hu Y, Cui C, et al. Removable, fully covered, self-expandable metal stents for the treatment of refractory benign esophagogastric anastomotic strictures[J]. Dysphagia, 2012, 27 (2): 260-264.

21 Repici A, Conio M, De Angelis C, et al. Temporary placement of an expandable polyester silicone-covered stent for treatment of refractory benign esophageal strictures[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60 (4): 513-519.

22 Karbowski M, Schembre D, Kozarek R, et al. Polyflex self-expanding, removable plastic stents: assessment of treatment efficacy and safety in a variety of benign and malignant conditions of the esophagus[J]. Surg Endosc, 2008, 22 (5): 1326-1333.

23 Repici A, Vleggaar FP, Hassan C, et al. Efficacy and safety of biodegradable stents for refractory benign esophageal strictures: the BEST (Biodegradable Esophageal Stent) study[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72 (5): 927-934.

24 Speer E, Dunst CM, Shada A, et al. Covered stents in cervical anastomoses following esophagectomy[J]. Surg Endosc, 2016, 30 (8): 3297-3303.

25 Ramage JI Jr, Rumalla A, Baron TH, et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of endoscopic steroid injection therapy for recalcitrant esophageal peptic strictures[J]. Am J Gastroenterol, 2005, 100 (11): 2419-2425.

26 Kataoka K, Aoyama I, Mizusawa J, et al; Gastrointestinal Endoscopy Study Group (GIESG) of the Japan Clinical Oncology Group. A randomized controlled phase Ⅱ/Ⅲ study comparing endoscopic balloon dilation combined with steroid injection versus radial incision and cutting combined with steroid injection for refractory anastomotic stricture after esophagectomy: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1207[J]. Jpn J Clin Oncol, 2015, 45 (4): 385-389.

27 Kochhar R, Makharia GK. Usefulness of intralesional triamcinolone in treatment of benign esophageal strictures[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56 (6): 829-834.

28 Pereira-Lima JC, Lemos Bonotto M, Hahn GD, et al. A prospective randomized trial of intralesional triamcinolone injections after endoscopic dilation for complex esophagogastric anastomotic strictures: steroid injection after endoscopic dilation[J]. Surg Endosc, 2015, 29 (5): 1156-1160.

29 Hirdes MM, van Hooft JE, Koornstra JJ, et al. Endoscopic corticosteroid injections do not reduce dysphagia after endoscopic dilation therapy in patients with benign esophagogastric anastomotic strictures[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11 (7): 795-801.e1.

30 Machida H, Tominaga K, Minamino H, et al. Locoregional mitomycin C injection for esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection[J]. Endoscopy, 2012, 44 (6): 622-625.

31 Zhang Y, Wang X, Liu L, et al. Intramuscular injection of mitomycin C combined with endoscopic dilation for benign esophageal strictures[J]. J Dig Dis, 2015, 16 (7): 370-376.

32 Avcioglu U, ?lmez, Pürnak T, et al. Evaluation of efficacy of endoscopic incision method in postoperative benign anastomotic strictures of gastrointestinal system[J]. Arch Med Sci, 2015, 11 (5): 970-977.

33 Muto M, Ezoe Y, Yano T, et al. Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture (with video) [J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75 (5): 965-972.

34 Tan Y, Lv L, Duan T, et al. Endoscopic incision and selective cutting for the treatment of refractory colorectal anastomotic strictures[J]. Int J Colorectal Dis, 2016, 31 (5): 1063-1064.

35 Tan Y, Zhang J, Zhou J, et al. Endoscopic incision for the treatment of refractory esophageal anastomotic strictures in children[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2015, 61 (3): 319-322.

36 Liu D, Tan Y, Zhang J, et al. Endoscopic incision with esophageal stenting helped to remove a gastrostomy tube in a patient with refractory stricture[J]. Intern Med, 2015, 54 (5): 473-475.

(2016-10-31收稿；2016-12-04修回)

Progress in Endoscopic Treatment of Benign Anastomotic Stenosis after Esophagogastrectomy

ZHAOMin,SHENNaning,AIJing,CHENDi,ZHANGHongbo.

XijingHospitalofDigestiveDiseases,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian(710032)

ZHANG Hongbo, Email: zhanghb59@163.com

Benign anastomotic stenosis after esophagogastrectomy could reduce the patients’ quality of life, even resulting in severe malnutrition and death. The endoscopic treatment includes dilatation, stent insertion, locoregional injection, and a relatively new technique radial incision and cutting. This article reviewed the progress in endoscopic treatment of benign anastomotic stenosis after esophagogastrectomy.

Anastomotic Stenosis; Balloon Dilation; Stents; Locoregional Injection; Radial Incision and Cutting; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.04.014

*本文通信作者，Email: zhanghb59@163.com