孟令君， 楊幼林

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001

注水式結(jié)腸鏡檢查的優(yōu)勢

孟令君， 楊幼林

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001

注水結(jié)腸鏡檢查與傳統(tǒng)的注氣結(jié)腸鏡相比，能夠顯著減輕腹痛，提高盲腸插管成功率，提高腺瘤檢出率，有利于困難腸鏡的腸鏡檢查，提高成功率，且有利于初學(xué)者進(jìn)行腸鏡學(xué)習(xí)。本文就注水腸鏡的特點(diǎn)作一概述。

注水結(jié)腸鏡；腹痛；盲腸插管成功率；腺瘤檢出率；困難腸鏡；腸鏡學(xué)習(xí)

傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查是應(yīng)用注氣方法完成，腸鏡檢查往往會導(dǎo)致腹痛，近年來，為了減輕腸鏡檢查的痛苦，提高腸鏡檢查率，醫(yī)師們在腸鏡檢查方法上取得了一些新的進(jìn)展。1984年，F(xiàn)alchuk和Griffin采用注水法尋腔進(jìn)鏡解決了傳統(tǒng)注氣法未能通過腸道多發(fā)憩室的案例[1]。從此，注水結(jié)腸鏡檢查成為結(jié)腸檢查的新方法之一。注水法主要分為兩種，水交換法和浸水法，前者是在進(jìn)鏡時(shí)一邊注水一邊將水吸出，后者是在撤鏡時(shí)將水吸出。本文將針對注水腸鏡與注氣腸鏡的區(qū)別來詳細(xì)闡述。

1 注水腸鏡能夠顯著減輕腹痛

腸鏡檢查過程中的腹痛及因?yàn)楦雇磳?dǎo)致的腸鏡檢查失敗，一直以來都是困擾患者和醫(yī)師的難題。在國外，腸鏡檢查通常是在鎮(zhèn)靜麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，然而，咪達(dá)唑侖、哌替啶等鎮(zhèn)靜麻醉藥物都存在一定的不良反應(yīng)，且需要麻醉醫(yī)師、監(jiān)測儀器及護(hù)士幫助，成本較高。而在中國，由于經(jīng)濟(jì)條件限制，鎮(zhèn)靜麻醉腸鏡并不普及，絕大多數(shù)患者只能在清醒狀態(tài)下接受腸鏡檢查。所以，尋找能夠減輕腸鏡痛苦的方法十分必要。目前，有試驗(yàn)表明，進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉腸鏡檢查時(shí)，與注氣法相比，應(yīng)用注水法能夠顯著減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減少腹痛[2-3]。而對于進(jìn)行非鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)用注水法時(shí)，患者腹痛評分顯著降低[4-5]。

在腸鏡檢查中，通過乙狀結(jié)腸是一個(gè)瓶頸。由于乙狀結(jié)腸彎曲角度較大，且乙狀結(jié)腸不能保留注入的氣體，故內(nèi)鏡醫(yī)師在通過乙狀結(jié)腸時(shí)，為了擴(kuò)張腸管以獲得視野，往往需要注入大量氣體，導(dǎo)致腸系膜被牽拉，而且大量注氣容易導(dǎo)致腸管成角或形成袢環(huán)，從而導(dǎo)致腹痛[6-7]。若成袢后沒有合理處置，甚至?xí)?dǎo)致穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。注氣法還易導(dǎo)致結(jié)腸氣壓傷，這種情況在存在乙狀結(jié)腸狹窄或成角的患者中發(fā)生率更高。另外，注氣法會將乙狀結(jié)腸移動至中腹部，使乙狀結(jié)腸的角度更小，不利于插鏡。而注水法，不論是水交換還是浸水法，其優(yōu)勢在于，當(dāng)患者左側(cè)臥位行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，當(dāng)注入水，以及完全清除直腸乙狀結(jié)腸中的空氣后，在重力的作用下，注入的水會通過折疊的管腔直接流入降結(jié)腸，拉直乙狀結(jié)腸，從而有助于腸鏡通過，降低成角、成袢的概率[7-8]，顯著降低氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，減輕腹痛，從而提高盲腸插管成功率。那么，如果僅僅在乙狀結(jié)腸或者左半結(jié)腸注水，結(jié)果又會如何呢？試驗(yàn)[9]表明，在應(yīng)用水交換法時(shí)，若僅僅在左半結(jié)腸注水，在通過左半結(jié)腸后即換用傳統(tǒng)注氣法，既能保留結(jié)腸水交換法減輕疼痛的優(yōu)點(diǎn)，與全結(jié)腸水交換組及注氣組相比，又能夠縮短盲腸插入的時(shí)間，且全結(jié)腸水交換組和左半結(jié)腸水交換組需要腹部按壓的患者數(shù)相當(dāng)，都顯著低于注氣組，注水組的盲腸插管成功率也顯著高于注氣組。而水交換法與浸水法相比，更能夠減輕實(shí)時(shí)插入腹痛，減少鎮(zhèn)靜麻醉藥物的用量，提高患者接受重復(fù)檢查的意愿[2，4]。另外，水的注入可能有助于潤滑腸鏡，使腸鏡檢查更容易。而且，注水能夠減少結(jié)腸的痙攣，不僅能減輕腹痛，也有助于進(jìn)鏡。有試驗(yàn)[10]表明，注入溫水(35～38 ℃)與注入冷水(20～23 ℃)比較，除了冷水組中對腹部按壓的需求更大之外，患者的盲腸插鏡時(shí)間、盲腸插鏡成功率、腹痛程度、腺瘤檢出、患者對溫度的感覺等都是相似的。

2 注水法與注氣法對插管時(shí)間的影響

目前，關(guān)于注水腸鏡對插管時(shí)間的影響仍然眾說紛紜，尚無定論。有試驗(yàn)[11]表示，注水組的插管時(shí)間顯著高于注氣組，其原因可能是因?yàn)楫?dāng)腸道準(zhǔn)備欠佳時(shí)，注入水之后，渾濁的糞水會影響視野，此時(shí)則需要將糞水吸出，這樣相當(dāng)于對腸道進(jìn)行了二次清潔，會導(dǎo)致時(shí)間延長。還有試驗(yàn)結(jié)果顯示，注水組能夠顯著減少插鏡時(shí)間[12]，這可能與注水法能有利于通過乙狀結(jié)腸且能夠減少成角、成袢有關(guān)。另一部分試驗(yàn)則表明，注水腸鏡與注氣腸鏡在盲腸插管時(shí)間上無顯著差異[13-14]。對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來說，注水和注氣法在插管時(shí)間上無差異。但對于初學(xué)者來說，注水組插管時(shí)間明顯縮短，插管成功率增高[15]。也就是說，注水法對腸道準(zhǔn)備要求高，且初學(xué)者應(yīng)用注水法能夠提高檢查效率。

3 注水腸鏡能夠提高腺瘤檢出率

腺瘤檢出率也是評價(jià)腸鏡效果的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，若腺瘤檢出率低，則患者罹患結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)會增加。有試驗(yàn)表明，水輔助的結(jié)腸鏡檢查，能夠提高結(jié)腸的腺瘤檢出率[3，16-18]。其原因可能是：(1)注水法相當(dāng)于對腸道的二次清洗。雖然這會在某種程度上延長檢查時(shí)間，但對于腸道準(zhǔn)備欠佳的患者來說，在檢查過程中反復(fù)將污染物吸出，能夠增加視野的清晰度，更能提高腺瘤檢出率。(2)注水法和注氣法對腸道的延展是不一樣的。當(dāng)應(yīng)用注氣法時(shí)，由于腸道過度延展，腸道皺襞展開，使得息肉被拉伸而變得平坦，由于與結(jié)腸黏膜十分相近，往往不容易發(fā)現(xiàn)。而應(yīng)用注水法時(shí)則不會存在這種現(xiàn)象。(3)水有放大的功能，能夠便于發(fā)現(xiàn)腺瘤。一部分試驗(yàn)表明，水交換法與浸水法相比，更能夠提高右半結(jié)腸的檢出率[2，4]，其原因可能是應(yīng)用水交換法之后，腸道清潔度提高，那么在撤鏡時(shí)操作者就不需要反復(fù)抽吸糞水，可以專心尋找病變。且水交換法與浸水法相比，更能提高腸道清潔度。Heish等[17]試驗(yàn)表明，若根據(jù)波士頓腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，水交換組的右半結(jié)腸平均評分為2.21分，浸水法的腸道準(zhǔn)備評分為2.02分。且水交換法與浸水法在右半結(jié)腸腺瘤檢出率上無顯著性差異。

4 困難腸鏡

目前困難腸鏡還沒有準(zhǔn)確的定義，一般認(rèn)為，困難腸鏡與下列因素相關(guān)，如女性、低BMI、低BMI的女性、腹部及盆腔手術(shù)史、結(jié)腸憩室、結(jié)腸冗長、腸道炎癥、腫瘤等[18-23]。女性的腸鏡檢查成功率低，且疼痛也更嚴(yán)重。這是因?yàn)榕缘慕Y(jié)腸比較長且與男性相比，橫結(jié)腸往往到達(dá)真骨盆。而且，女性的骨盆比男性更圓，女性肌肉沒有男性發(fā)達(dá)，這兩者會導(dǎo)致行腸鏡檢查時(shí)更容易成袢。而且女性對疼痛的耐受力更弱[20]。而低BMI的患者，由于肌肉含量較低，在腸鏡檢查過程中，肌肉不能很好地起到支點(diǎn)的作用，容易導(dǎo)致袢環(huán)形成，從而導(dǎo)致腹痛，延長操作時(shí)間，降低操作成功率。因此，低BMI的女性會更困難。既往有腹部及盆腹腔手術(shù)史的患者，由于腸管黏連，操作時(shí)容易導(dǎo)致腸系膜反復(fù)被牽拉引起腹痛。且婦科盆腔的手術(shù)會使得通過乙狀結(jié)腸更困難，從而延長操作時(shí)間，降低成功率。有試驗(yàn)[21]對110例患者進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，這些患者包含了低BMI的女性及既往有盆腹部手術(shù)史的患者，結(jié)果表明，注水組的盲腸插管成功率更高，且患者的疼痛評分更低，操作過程中患者變換體位的次數(shù)也顯著低于注氣組，接受重復(fù)檢查的意愿更高。對于有腸道解剖改變的患者，如結(jié)腸憩室、結(jié)腸腫瘤等，往往難以尋腔進(jìn)鏡，操作困難，而在重力作用下，水具有導(dǎo)航的作用，能夠幫助尋腔，輔助完成腸鏡檢查。而結(jié)腸冗長的患者，往往與便秘等因素有關(guān)。有試驗(yàn)表明，結(jié)腸冗長的患者，應(yīng)用注水法能夠提高盲腸插管成功率，減少附加工具的應(yīng)用，其原因可能在于，與注氣法相比，注水法不會過度延長腸管，從而使標(biāo)準(zhǔn)腸鏡的長度足以到達(dá)回盲部[22]。有腸道炎癥的患者，腸道容易痙攣，操作時(shí)患者腹痛加重，使腸鏡檢查難度增加，而注水法能夠顯著減少腸管痙攣?？傊诶щy腸鏡中，與注氣法相比，注水法能夠顯著減少腸管成角、成袢，既能夠提高盲腸插管成功率，也能夠顯著減少患者的疼痛，患者接受重復(fù)檢查的意愿更高。

5 腸鏡學(xué)習(xí)

既往，初學(xué)者在學(xué)習(xí)腸鏡時(shí)一般采用傳統(tǒng)注氣法。由于初學(xué)者手法不成熟，腸管成袢及過度牽拉，會導(dǎo)致患者不適。有兩個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)來評估初學(xué)者的操作水平：(1)操作成功率>90%；(2)15～20 min內(nèi)完成盲腸插管。應(yīng)用傳統(tǒng)注氣法，至少需要進(jìn)行150～500例的訓(xùn)練，才能完成培訓(xùn)計(jì)劃[24-26]。習(xí)慣性應(yīng)用注氣法的醫(yī)師，當(dāng)其應(yīng)用注水法時(shí)，可能會覺得注水法非常麻煩，不值得學(xué)習(xí)。然而，實(shí)際上，有試驗(yàn)[27]表明，一位有充分注氣腸鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，當(dāng)他換用注水法連續(xù)做100例腸鏡檢查時(shí)，剛開始盲腸插管時(shí)間顯著延長，但是，隨著操作數(shù)目逐漸增多，盲腸插管成功率逐漸提升，盲腸插管時(shí)間也逐漸縮短，腺瘤檢出率也不斷提高，在操作達(dá)到100例之后，就能達(dá)到該醫(yī)師應(yīng)用注氣法的水平。也就是說，一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師學(xué)習(xí)注水腸鏡僅需要操作100例就能夠掌握這種技術(shù)，而且是在沒有實(shí)時(shí)指導(dǎo)的情況下。一項(xiàng)中期試驗(yàn)報(bào)道[27]表明，初學(xué)者應(yīng)用注水法學(xué)習(xí)腸鏡時(shí)，盲腸插管成功率有增高趨勢，到達(dá)盲腸時(shí)間縮短，也就是說，用初學(xué)者用注水法學(xué)習(xí)腸鏡更簡單。另一項(xiàng)試驗(yàn)[24]表明，若將注入的水分為100 ml室溫水、300 ml室溫水、300 ml 30 ℃水及注氣法四種，最后結(jié)果表明，與注氣組相比，初學(xué)者應(yīng)用300 ml 30 ℃的水能明顯縮短盲腸插入時(shí)間，但并不提高盲腸插入成功率。也就是說，對于初學(xué)者來說，注水法的插管時(shí)間能明顯縮短。不論是初學(xué)者還是專家，當(dāng)他們剛剛接觸注水腸鏡時(shí)，插管成功率受影響的一個(gè)重要原因是，當(dāng)應(yīng)用注水法時(shí)，確定回盲部會比較復(fù)雜。常見的回盲部辨識標(biāo)記包括闌尾開口、回盲瓣、回腸末端等。然而，在腸道里有水的情況下，辨識這些標(biāo)記不太容易，這不僅會在某種程度上影響插管時(shí)間，也會影響插管成功率。研究[22]表明，結(jié)腸肝區(qū)最容易被誤認(rèn)為盲腸。而隨著經(jīng)驗(yàn)的增長，辨識這些標(biāo)記會更簡單。所以盲腸插管成功率會提高。鑒于注水腸鏡學(xué)習(xí)簡單，又具有能夠減輕腹痛，減少麻醉藥物用量，減少腹部按壓的次數(shù)，提高腺瘤檢出率，且適用于困難腸鏡檢查的優(yōu)勢，所以，在臨床上學(xué)習(xí)應(yīng)用注水法腸鏡很有必要。注水腸鏡能夠有效減少腸鏡檢查過程中的腹痛，減少鎮(zhèn)靜麻醉藥物的用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且能夠提高腺瘤檢出率，有利于困難腸鏡的進(jìn)行。且初學(xué)者應(yīng)用注水法學(xué)習(xí)腸鏡比注氣法更為簡單。對于有經(jīng)驗(yàn)的操作者來說，應(yīng)用注水腸鏡檢查并不會延長腸鏡檢查時(shí)間。所以，注水腸鏡是一種十分有前景的檢查方法，在臨床中可以廣泛應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Theadvantagesofwater-aidedcolonoscopytest

MENG Lingjun, YANG Youlin

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Water-aided colonoscopy test can alleviate abdomen pain during the operation compared with traditional air insufflation method. Futhermore, it also can increase cecal intubation rate and adenoma detection rate. Some researches reveal that water method has advantages particularly in difficult colonoscopy. It is also reported that the using of water method in training novice endoscopists can be significant easier than air insufflation. In this article, the characters of water-aided colonoscopy was described.

Water-aided colonoscopy; Abdomen pain; Cecal intubation rate; Adenoma detection rate; Difficult colonoscopy; Education

R574

A

1006-5709(2017)10-1183-03

2016-12-04

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.029

孟令君，在讀碩士研究生，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail：dolphin931213@163.com

楊幼林，主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail：yangyoulinyyl@163.com