孫燕榮， 張亞峰， 張健康

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在良性膽管狹窄中的應(yīng)用

孫燕榮1， 張亞峰2， 張健康2

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，消化內(nèi)鏡在臨床工作中占據(jù)了舉足輕重的地位。近年來，良性膽管狹窄(benign biliary strictures，BBS)已不再僅由外科治療。內(nèi)鏡檢查手段的更新、全覆膜金屬支架的應(yīng)用、新型可降解支架的研發(fā)，為BBS的診斷及治療開啟了新的領(lǐng)域。本文主要著眼于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在BBS中的應(yīng)用。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；膽管良性狹窄；支架

良性膽管狹窄(benign biliary strictures，BBS)見于各種疾病導(dǎo)致的膽管纖維組織增生、瘢痕攣縮、管腔狹小。膽管狹窄不容忽視，需要立即治療，以免繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝功能衰竭等。近年來內(nèi)鏡技術(shù)的提高，使得內(nèi)鏡下治療BBS取得了顯著成效。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下治療BBS因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快被優(yōu)先推薦。本研究就ERCP在BBS中的應(yīng)用作一概述。

1 病因

BBS主要見于：(1)術(shù)后膽道損傷，如開腹或腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽管損傷，肝移植術(shù)后膽管吻合口重建等；(2)慢性炎癥性疾病導(dǎo)致的膽管狹窄，如慢性胰腺炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等；(3)自身免疫性胰腺炎、缺血性損傷、腹部外傷、寄生蟲感染、放射治療等也偶有報道[1]。

2 BBS診斷

BBS的病因性質(zhì)不同，其治療手段不同。診斷膽道狹窄依靠臨床癥狀、實驗室數(shù)據(jù)和影像學(xué)表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)類似于膽道梗阻的癥狀，如黃疸、腹痛、膽管炎、肝功異常等，少部分患者可完全無臨床表現(xiàn)，這可能與梗阻潛在的原因及位置相關(guān)。

2.1常規(guī)影像學(xué)常規(guī)影像學(xué)檢查包括腹部超聲、螺旋CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)。CT、MRCP可以準(zhǔn)確顯示膽管解剖結(jié)構(gòu)、狹窄部位和狹窄長度，但MRCP對于膽管末端及周圍病變的顯示差強人意[2]。

2.2內(nèi)鏡相關(guān)診斷技術(shù)ERCP能夠很好地顯示膽管的樹狀結(jié)構(gòu)，還可以通過膽道細(xì)胞刷和活檢鉗進行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)取檢。一項包含1 556例患者的回顧性分析[3]中提到，在通過ERCP進行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)取檢結(jié)果診斷中，整體敏感性為41.6%，假陰性率為58%，這可能與較低的組織樣本含量有關(guān)。為了提高細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性，研究人員將熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybidization，F(xiàn)ISH)應(yīng)用于膽道細(xì)胞刷細(xì)胞學(xué)檢查中，在一項前瞻性研究[4]中，常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查敏感性為35.19%，增加FISH后，敏感性可上升到77.22%。最新研究[5]中提到了新一代測序技術(shù)在膽道細(xì)胞刷檢鑒別良惡性疾病中比FISH更具有優(yōu)越性。

超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)和胰管內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography，IDUS)在鑒別肝外膽管良惡性狹窄方面有良好的精確度，但對于肝門部的狹窄很難識別。在EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)介導(dǎo)的組織學(xué)診斷增加了對于特殊部位病變的判定。Hewitt等[6]的薈萃分析顯示，EUS-FNA對于區(qū)分惡性膽胰疾病總體敏感性為85%，特異性為98%。在惡性疾病中穿刺可能會引起覆膜間轉(zhuǎn)移，這也許會限制該技術(shù)的使用。IDUS可以提供高分辨率圖像的導(dǎo)管壁和導(dǎo)管周圍結(jié)構(gòu)，一項包含397例患者的回顧性分析[7]顯示,ERCP下IDUS檢查對于膽胰管良惡性疾病診斷敏感性為97.6%、特異性為98%、準(zhǔn)確性為92%。聯(lián)合EUS檢查可以彌補常規(guī)影像學(xué)檢查的不足[8]。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy,CLE)對于胃腸道較小病灶及早期腫瘤具有快速、準(zhǔn)確診斷優(yōu)勢,近年來也被用于區(qū)分膽管良惡性狹窄。Caillol等[9]在39例患者中利用基于探針的共聚焦纖維內(nèi)鏡區(qū)分膽管良惡性狹窄，發(fā)現(xiàn)其敏感性為88%，特異性為83%，準(zhǔn)確性為87%。

狹窄的膽道病理取材困難，臨床上不易準(zhǔn)確鑒別，尋找一種快速、準(zhǔn)確的診斷方式，為臨床治療提供有力依據(jù)是所有醫(yī)學(xué)工作者奮斗的目標(biāo)。

3 內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡治療的目的包括膽管減壓、膽管疏通和預(yù)防復(fù)發(fā)性狹窄形成。目前治療手段包括擴張和支架置入。

3.1氣囊擴張術(shù)內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)指經(jīng)ERCP帶入氣囊導(dǎo)管，定期對狹窄區(qū)域作充氣擴張。一般需多次擴張才能達到臨床減黃、緩解癥狀的目的。氣囊擴張術(shù)最大的不足在于術(shù)中出血、穿孔及術(shù)后再狹窄。Choo等[10]通過分析文獻發(fā)現(xiàn),氣囊擴張術(shù)治療BBS的術(shù)后再狹窄率為29%～58%。所以對于BBS，氣囊擴張很少作為單一方法使用，因其強力的破壞瘢痕能力可能添加新的創(chuàng)傷性損傷，有時僅在支架放置前起補充手段。

3.2塑料支架置入術(shù)內(nèi)鏡下多枚塑料支架置入是目前內(nèi)鏡下治療BBS的一線方案。逐漸增多的支架會對狹窄段產(chǎn)生一個持續(xù)的擴張力，使組織區(qū)域重塑、整合。通過ERCP首次置入一枚大口徑塑料支架，之后每3個月增加一枚或更換堵塞的支架。平均治療周期需要完成4～5次ERCP，歷時1年左右[11]。同時期放置多個塑料支架對于BBS的臨床成功率為94%，總體并發(fā)癥為20%，其中對于術(shù)后膽管狹窄的長期有效率為90%，對合并慢性胰腺炎患者為65%[12]。在膽總管遠端狹窄的慢性胰腺炎，特別是胰頭鈣化的患者中，內(nèi)鏡治療滿意度較低，將近有1/3的患者會再發(fā)膽道狹窄。

盡管多塑料支架置入作為治療BBS的標(biāo)準(zhǔn)方案被推薦使用，但仍有很多缺點。首先，隨著支架數(shù)量增多，手術(shù)難度加大，要求操作者有高超的內(nèi)鏡操作技術(shù)?；颊叨啻谓邮蹺RCP造成醫(yī)療資源浪費。再者，塑料支架會隨著時間的推移，由于微生物的定植和生物膜形成阻塞管腔。Lübbert等[13]的研究證實了腸道球菌和念珠菌在膽道支架微生物定植中起到重要作用。此外，支架移位[14]發(fā)生在5%～10%接受膽管支架置入的患者中，在良性狹窄比惡性狹窄發(fā)生率高，短支架比長支架高，近端狹窄比遠端狹窄高。

3.3金屬支架置入術(shù)金屬支架由不銹鋼絲、鉭絲、鎳鈦合金絲等各種材料盤繞編織而成。臨床常見的有自膨式金屬裸支架(bare self-expandable metal stent，BSEMS)、半覆膜自膨式金屬支架(partially covered self-expandable metal stent，PCSEMS)、全覆膜自膨式金屬支架(fully covered self-expandable metal stent，F(xiàn)CSEMS)。

BSEMS容易刺激膽管壁纖維增生，新生組織包繞支架生長，造成早期支架梗阻，支架容易嵌入到增生的膽管壁中，不利于取出，僅適用于惡性膽管狹窄。

PCSEMS在部分裸支架上涂覆特殊膜性材料，未覆膜一側(cè)組織纖維增生包埋支架，回收困難。在一些相關(guān)文獻[15-18]涉及的PCSEMS不良反應(yīng)中，支架移位率最高達23%，支架堵塞率最高達67%，黏膜增生率最大為36%，因其裸露部分與SEMS存在相同缺陷，臨床上已經(jīng)不再推薦使用PCSEMS治療BBS[18]。

置入支架術(shù)治療BBS的目標(biāo)是通過短期置入獲得長期狹窄緩解結(jié)果，先決條件是治療終止時支架可以除去。鑒于上述兩種支架的缺點，F(xiàn)CSEMS的設(shè)計為治療BBS提供了一種新的模式。

FCSEMS是將一些聚四氟乙烯、聚酯、聚氨基甲酸乙酯等特異材質(zhì)的膜性物質(zhì)涂覆金屬支架表面。FCSEMS通過ERCP置入膽管狹窄段，可以提供一個迅速、充分的擴張，完全釋放后管徑比傳統(tǒng)塑料支架大，其表面的膜性聚合物作為物理屏障阻止了纖維增生，保證了支架的完整性，不容易發(fā)生膽泥堵塞。此外，F(xiàn)CSMES有超強彈力，良好的延展性、擴張度，呈輻射狀逐漸增大的管徑能將壓力協(xié)調(diào)分散于周圍組織，不會引起暴力性損傷。與多塑料支架相比，F(xiàn)CSEMS更易操作，放置時間更長，不用定期增加或更換支架，僅需一次支架置入，避免了多次ERCP過程、患者依從性好[19]。

置入FCSEMS治療BBS的作用，已經(jīng)逐漸在臨床工作中得到證實。在一項薈萃分析[20]中提到，平均置入支架4.4個月后，整體有效率可達83%。隨訪4年后狹窄復(fù)發(fā)率為11%。Chaput等[21]的臨床試驗包含了多種原因的BBS，F(xiàn)CSEMS置入期限為6個月，支架移位發(fā)生率為25%，早期有效率為84.9%(慢性胰腺炎狹窄94.7%；肝移植術(shù)后狹窄87.9%；膽囊切除術(shù)后狹窄61.5%)；隨訪時間(12±3.56)個月，最終有效率為78.1%，狹窄再發(fā)率為21.9%。對于多塑料支架效果差的慢性胰腺炎導(dǎo)致的BBS在該試驗中反而是最好的?？梢哉J(rèn)為FCSEMS對于良性狹窄的治療效果是令人滿意的。

目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)FCSMES和傳統(tǒng)多塑料支架在治療BBS療效上的差異。Kaffes等[22]和Haapam?ki等[23]分別在肝移植術(shù)后合并吻合口狹窄患者和慢性胰腺炎引起狹窄患者中對比了兩者的有效率，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥，均未發(fā)現(xiàn)差異。前者的試驗中患者經(jīng)歷ERCP中位數(shù)：FCSMES組為2次，多塑料組為4.5次；后者中FCSMES組為1次，多塑料組為5次。FCSMES明顯優(yōu)勢在于ERCP次數(shù)少于多塑料支架組，費用方面更節(jié)省成本。

支架置入的持續(xù)時間[22]可能是影響預(yù)后的關(guān)鍵。Devière等[25]預(yù)期通過放置支架時間為10～12個月，以解除膽管狹窄，研究中發(fā)現(xiàn)，4%的支架拆除時因提取困難，需要反復(fù)多次嘗試，14%由于并發(fā)癥需要提前取出支架。文獻中提到，支架移除后狹窄緩解率為76.3%，在1篇類似的報道[26]中，置入時間為6個月，緩解率為79.3%，提示時間長不一定會產(chǎn)生更好的結(jié)果。在現(xiàn)有的文獻中，支架保留時間缺少標(biāo)準(zhǔn)化。短期放置治療效果達不到，長期放置可能會引起繼發(fā)性膽道損傷。如果長期留置支架，覆膜破損，是否與PCSEMS臨床效果是一樣的？這些都是未知的。

FCSEMS的缺點包括支架移位、十二指腸內(nèi)容物反流、纖維組織增生等，其中最大的問題是支架移位，支架表面聚合物薄膜無形中增加了支架移位的發(fā)生率。越來越多的研究者開始關(guān)注這個問題，針對這個缺陷，相關(guān)人員設(shè)計出帶固定側(cè)翼支架、外展支架等有特殊性質(zhì)的支架。Park等[27]對比了2種類型FCSEMS治療BBS的療效。在支架置入術(shù)后6個月的中位隨訪時間內(nèi)，固定側(cè)翼組無支架移位發(fā)生，而外展支架組33%發(fā)生移位(P=0.004)。兩組支架均成功取出。因此，可以認(rèn)為帶固定側(cè)翼的設(shè)計優(yōu)于外展支架的設(shè)計。Walter等[28]研究外展型支架的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，支架移位患者占31%，基本與Park等[27]的結(jié)果相似。也有研究者提出術(shù)中放棄十二指腸乳頭肌切開術(shù)，或使用較長支架，或通過夾子固定支架與十二指腸黏膜等來降低支架移位，但這僅僅是各位研究者的設(shè)想，尚無臨床數(shù)據(jù)支持。

FCSMES可否成為取代多塑料支架治療BBS更優(yōu)越的選擇，需要更多的大規(guī)模前瞻性臨床試驗證實。

4 新型支架

生物可降解膽道支架(biodegradable biliary stents，BDBS)將可吸收的細(xì)絲狀聚二氧六環(huán)酮或聚乳酸編織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加入硫酸鋇材質(zhì)起透視下定位作用。BDBS管徑大，可降解的材質(zhì)減少了生物膜形成，通暢率更持久，置入體內(nèi)無需取出。其比傳統(tǒng)金屬支架BDBS釋放力量較弱，在置入人體后需要借助球囊擴張達到滿意管徑。

目前，BDBS在動物模型中研究較多，均取得了不錯的結(jié)果[29-31]。一般將支架經(jīng)十二指腸乳頭插入到膽總管內(nèi)。在不同的時間點，將動物處死，取出殘余支架，對膽管進行肉眼及病理組織學(xué)檢查，從而對生物支架降解程度和組織學(xué)反應(yīng)的可行性和安全性進行隨訪研究。臨床報道多見于經(jīng)皮介入或外科方式，Mariano等[32]對于13例術(shù)后膽道得到臨床癥狀緩解。

關(guān)于內(nèi)鏡下利用BDBS治療BBS的臨床試驗鮮有報道。Siiki等[33]第一次報道了2例BDBS治療BBS的案例：2例患者通過ERCP成功置入BDBS，支架降解情況通過多次MRCP評估，6個月后狹窄狀況緩解明顯，期間無嚴(yán)重并發(fā)癥，在隨后6個月的隨訪期間內(nèi)，膽管結(jié)構(gòu)重塑，狹窄問題得到解決。

關(guān)于ERCP聯(lián)合BDBS治療BBS的臨床試驗還處于早期階段，臨床的進一步應(yīng)用還需研究人員對其利弊進行深入了解。

內(nèi)鏡技術(shù)和器械的進展在BBS治療中效果顯著，因其微創(chuàng)性，ERCP聯(lián)合支架置入成了比外科手術(shù)更優(yōu)選的方案。ERCP應(yīng)用中如何最大程度優(yōu)化治療方案，仍然需要醫(yī)學(xué)工作者的努力。FCSEMS置入的價值、BDBS的可行性，都需要大量臨床數(shù)據(jù)驗證。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Endoscopicretrogradecholangiopancreatographyinthemanagementofbenignbiliarystrictures

SUN Yanrong1, ZHANG Yafeng2, ZHANG Jiankang2

1.Shanxi Medical University, Taiyuan 030001; 2.Department of Gastroenterology, the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University, China

With the development of technology and equipment of endoscopy, digestive endoscopy occupies a pivotal position in clinical work. Recent years, the treatment for benign biliary strictures (BBS) is not just surgery only. There are lots of new technology and equipments such as the updating of endoscopic examination means, application of fully cover metal stents. Research and development of the new biodegradable stents open up new areas for the diagnosis and treatment of BBS. This review focused on the use of the endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for BBS.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Benign biliary strictures; Stent

R575.7

A

1006-5709(2017)10-1197-04

2016-11-22

孫燕榮，在讀碩士研究生，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail： Sxtysunyr2014@163.com

張健康，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail： yeszjk@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.034