接明明，黃曉軍，萬彥婷 綜述 洪 燕 審校

重癥肌無力的中醫(yī)藥治療研究進展

接明明，黃曉軍，萬彥婷 綜述 洪 燕 審校

中醫(yī)藥；重癥肌無力；臨床研究

重癥肌無力是一種神經-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要由于神經-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損引起，臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經休息和膽堿酯酶抑制藥治療后癥狀減輕[1]。中醫(yī)學將其歸屬為痿證一類，通過整體觀和辨證論治探討其病因、病機、治法，取得了很好的效果，并且很大程度上緩解了單純應用西藥給患者帶來的不良反應?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療重癥肌無力的相關研究做一綜述。

1 病因病機

尚爾壽教授認為，本病的發(fā)生其病位主要在肝,其病因病機則主要與風(外風、內風)密切相關。治療上以滋補肝腎、平肝熄風、搜風通絡為主[2]。王寶亮[3]認為，本病主要由肝腎脾虛、中陽不足引起，日久可致五臟皆虛，癥狀加重；治療上以補脾益腎、升陽舉陷為主，兼以調養(yǎng)五臟。王永生[4]認為，重癥肌無力既有脾胃虛損導致的“氣血虧虛”的癥狀，又有肝腎不足導致的“筋肉失養(yǎng)”的癥狀，脾腎不足、氣血虧虛、筋肉失養(yǎng)是其基本病機。周建偉[5]主張督脈是重癥肌無力發(fā)病的經絡學基礎，應以督脈為主，配合背腧穴，陽明穴以調整全身臟腑功能，促進氣血津液生成和運行，以濡養(yǎng)皮肉經脈骨節(jié)，調理經筋，養(yǎng)腦益髓，調節(jié)機體免疫以促進重癥肌無力骨骼肌痿軟無力及中樞神經受損癥狀的全面恢復。李庚和認為，本病屬于“虛勞”，病變部位主要在脾腎，治療上以培補脾腎為主[6]。杜雨茂認為本病由于后天調養(yǎng)失當，導致脾氣虛弱、腎氣虛衰，氣血虧虛、氣機阻滯而發(fā)。治療時強調調理脾胃、補腎固精、解毒化濁、調暢氣機[7]。劉光憲認為，脾虛、濕淤、風動、腎虛、氣滯、絡阻是本病的主要病機，治療當先治脾，兼顧肝腎、佐以祛風通絡、寧心安神[8]。王和貞認為，重癥肌無力屬中醫(yī)學“痿證”、“瞼廢”范疇，以脾氣虛弱，肝腎虧虛，元氣不足，陽氣虛乏為主要病因病機[9]。譚子虎認為，本病的病機可歸為脾胃虧虛、精微不輸、肝腎虧虛、髓枯筋萎、濕邪浸淫、氣血不運、眼肌型重癥肌無力主要為脾氣虧虛，痰濕瘀血阻絡，精不上承所致，全身型重癥肌無力以脾胃虧虛濕邪為患[10]。吳以嶺認為，“奇陽虧虛、真元頹廢”是本病的發(fā)病之本，“經絡氣虛阻滯”是本病的主要病理環(huán)節(jié)[11]。李平認為，“督脈不振、脾腎虧虛”是本病的基本病機，以“通督調神、補益脾腎”為治療大法[12]。王龍認為，本病是由于脾虛不能上提、血虛不能養(yǎng)筋、風邪乘虛中絡而致[13]。

2 中醫(yī)專方治療

任琢珊[14]認為，本病的病因病機為脾虛為本，涉及與腎，治法上在“獨取陽明”同時，輔之補腎，填精壯骨，變“獨取陽明”為脾腎雙補，臨床上運用健脾補腎法，既符合經義，又可添法增效。以加味補中益氣湯隨證化裁治療重癥肌無力，取得了滿意療效。藥物組成：黃芪15～30 g，黨參15～20 g，白術10 g，當歸12 g，升麻10 g，柴胡10 g，丹參10 g，地黃10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。外感發(fā)熱者加金銀花15 g、連翹12 g；陰虛津傷者加枸杞子、黃精、麥冬、沙參各10 g。孫申田主張補中益氣丸合左歸丸、右歸丸化裁治療病例30例，根據(jù)辯證及治療分為兩種，一為脾虛并腎陰虛型，方用補中益氣湯合左歸丸加減：黃芪50 g，白參30 g，云苓25 g，白術15 g，柴胡15 g，當歸15 g，陳皮25 g，升麻15 g，生甘草25 g，生地15 g，山萸肉25 g，山藥30 g，五味子15 g，女貞子25 g，黑芝麻30 g，炙馬前3 g。二是脾虛并腎陽虛型，方用補中益氣湯合左歸丸加減：黃芪75 g，紅參末15 g(沖服)，白術20 g，當歸15 g，陳皮15 g，柴胡15 g，升麻15 g，生草40 g，山萸肉25 g，熟地15 g，菟絲子25 g，巴戟天25 g，枸杞子30 g，女貞子25 g，山龍30 g，山藥15 g，云苓25 g，炙馬前3 g，鹿茸膠囊6粒。30例中治愈3例，顯效10例，有效16例，無效1例。治療重癥肌無力有效率達96.7%[15]。王健[16]通過對痿病病因病機的深刻剖析，以稟賦和虛損立論，探討該病的發(fā)病機制，并且提出了健脾益氣補髓法治療本病，遣方用藥緊扣該法，同時注重患者的人文關懷，“七分治，三分調”取得良好療效。用藥時以溫補立方，用藥動靜相宜，處方多用入脾胃經的溫補之藥?；舅幬锝M成為：黃芪、黨參、柴胡、白術、當歸、升麻、炙甘草等。劉友章、宋雅芳等[17]認為，廣東地處濕溫之地，本病發(fā)病，多因脾虛復感濕熱之邪，尤以犯肺傷脾為多，脾虛為本，濕熱為標，治療上因地制宜、順應天時地利、重視補脾益氣，同時清熱化濕，且多采用當?shù)爻Ｒ姷闹委熤匕Y肌無力的中草藥，如健脾益氣祛濕、強肌健力的五爪龍、千斤拔、牛大力、千年健及清熱化濕之田基黃、白花蛇舌草、廣藿香等。體現(xiàn)了南藥治南病之特色，用于臨床，每獲良效。

3 針刺療法

徐志鳳[18]局部取穴治療眼肌型重癥肌無力，選方：陽白、攢足、絲竹空、四白、太陽、精明、百匯、鳳池、合谷，每日1次，每周6次，兩周一療程。劉加池[19]循經順刺加芪桂飲治療重癥肌無力，選方：太陽白、承泣、人迎、曲池、委中、陽陵泉。王洪峰[20]通過實驗觀察“溫陽補氣”針法對實驗性自身免疫性重癥肌無力大鼠血清中乙酰膽堿抗體和干擾素表達水平影響，采用乙酰膽堿受體α1129-145多肽片段免疫接種雌性Lewis大鼠,建立EAMG模型。隨機選取建模成功的EAMG大鼠30只,分為針灸治療組、藥物對照組及模型對照組,每組10只,并將同期購進未建模的10只大鼠設為空白對照組。針灸治療組大鼠予以“溫陽補氣”針法治療,每次30min,每天1次,7d為一療程,療程間休息1d,連續(xù)治療2個療程；藥物對照組大鼠予以溴吡斯的明灌胃治療,18.5 mg/(kg·d),連續(xù)治療15 d；其余2組不予任何特殊處置,僅作對照觀察。治療前后24 h,抽取大鼠尾根靜脈血,采用ELISA法測定大鼠血清中乙酰膽堿受體和干擾素的表達水平。分析針灸治療重癥肌無力的作用機制，得出結論，“溫陽補氣”針法可以降低重癥肌無力大鼠血清中乙酰膽堿抗體和干擾素表達水平，從而達到治療重癥肌無力的效果。

4 中西醫(yī)結合治療

裴正學[21]以“西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、中藥為主、西藥為輔”十六字方針為原則，采用中醫(yī)藥辨證論治的方法，治療眼肌型重癥肌無力取得良好效果，治療中以“裴氏振痿湯”合“蘭州方”為主，分四型辯證論治，配合消風二號，目的在于扶正祛邪。具體分型為：(1)氣虛下陷(脾胃氣虛)，治宜補中益氣、升陽舉陷。方藥：補中益氣湯、益氣聰明湯、張錫純之升陷湯合裴氏蘭州方等。(2)氣陰兩虛(脾胃氣陰兩虛)，治法：益氣養(yǎng)陰，方藥：裴氏蘭州方合生脈飲等。(3)脾腎陰虛：治法：溫補脾腎，方藥：桂附地黃湯合裴氏振痿湯(自擬方：黃芪15 g，當歸10 g，制乳沒各6 g，龍眼肉10 g，山萸肉10 g，鹿角膠10 g，馬錢子一個(油炸)、鱉甲15 g，黨參10 g，白術10 g，菟絲子10 g，知母20 g，生姜6 g，威靈仙10 g)。(4)肝腎陰虛型，治法：滋補肝腎，方藥：杞菊地黃湯合裴氏振痿湯。兼以驅邪，用消風2號。王紅娟選取2014-01至2015-03我院收治的重癥肌無力患者185例,將其隨機分為觀察組93例和對照組92例,對照組采取單純西醫(yī)治療(甲基強的松龍1000 mg/d，靜脈滴注，五天后劑量減半；溴吡斯的明60 mg/次，3次/d,必要時給予糖皮質激素，適當補鉀。),觀察組采取中西醫(yī)結合治療(在西醫(yī)治療的基礎上結合中醫(yī)辨證治療，基礎方藥為：黃芪30 g，黨參30 g，苦參30 g，升麻20 g，黃精20 g，人參20 g，白術20 g，雞血藤15 g，柴胡15 g，制馬前子15 g，制首烏15 g，蚤休15 g，當歸10 g，陳皮10 g，甘草10 g，葛根10 g，具體辨證加減。)，觀察兩組患者的療效。觀察組總有效率為97.8%,明顯高于對照組的83.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢娭形麽t(yī)結合治療重癥肌無力較單純西醫(yī)治療的療效較好,且安全可靠,值得臨床推廣與應用[22]。裘長林[23]把握激素“雙刃劍”，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢分階段治療重癥肌無力，將激素運用分為少火期、壯火期、脾腎陽虛期、相對穩(wěn)定期和反跳期，不同階段不同辯證治療，這樣有效提高重癥肌無力的治療效果，減輕激素的不良反應，獲得滿意療效。乞國艷將120例重癥肌無力患者隨機分為3組,第1組為單純應用激素治療組;第2組為激素聯(lián)合補中益氣湯為原則的辨證加減治療組--中西醫(yī)結合治療組;第3組為單純應用補中益氣湯辨證加減治療。觀察期18個月,評價治療后1、3、6、9、12、15、18個月的臨床評分,從而研究3組臨床療效的動態(tài)變化。結果顯示中西醫(yī)結合治療組與激素組比較,在6個月前療效差異無統(tǒng)計學意義,從第9個月后中西醫(yī)結合治療組療效明顯優(yōu)于激素組(P<0.05);中西醫(yī)結合組與中醫(yī)組比較,除第6個月療效差異無統(tǒng)計學意義,余均優(yōu)于中醫(yī)治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);激素組與中醫(yī)組比較,前6個月療效明顯優(yōu)于中醫(yī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),從第6個月到第12個月兩組療效差異無統(tǒng)計學意義,12個月后至第18個月中醫(yī)組與激素組相比療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),明顯優(yōu)于激素組。結果在1～18個月的治療重癥肌無力期間,中西醫(yī)結合治療組,見效快、緩解完全、療效穩(wěn)定、不易復發(fā),明顯優(yōu)于激素組和中醫(yī)組;中醫(yī)組雖見效慢,但遠期療效優(yōu)于激素組;激素組在近期緩解癥狀快,但遠期療效較差[24]。

綜上所述，重癥肌無力病因病機多從脾肝腎論治，治法上多以補脾益腎、補益中氣、補氣養(yǎng)血為主。運用古代名方、經驗方、針灸治療、中西醫(yī)結合治療等都取得了明顯的療效，很大程度上緩解了單純應用西藥治療重癥肌無力的副作用，相對西醫(yī)的單純療法有明顯優(yōu)勢。但目前中醫(yī)藥針對重癥肌無力的研究多從癥狀、患者主觀感受來討論研究，缺乏相應的評分標準，因此使得中醫(yī)對于這方面的研究缺乏客觀化、標準化。今后，應重視采用權威的療效標準，提高研究成果的真實可靠性，進一步規(guī)范重癥肌無力的客觀化指標，統(tǒng)一辨證分型和療效評定標準。只有這樣，才能發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，不斷提高臨床療效。

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(2016-11-10收稿 2017-01-21修回)

(責任編輯 張 楠)

接明明,本科學歷,醫(yī)師。

330002 南昌,武警江西總隊醫(yī)院第一門診部

洪 燕，E-mail:364622372@qq.com

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