茅益民

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海市消化疾病研究所，上海市脂肪性肝病診治研究中心，

非酒精性脂肪性肝炎新藥臨床試驗(yàn)：設(shè)計(jì)和實(shí)踐中的挑戰(zhàn)

茅益民

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海市消化疾病研究所，上海市脂肪性肝病診治研究中心，

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床研究中心，上海 200127)

針對(duì)非酒精性脂肪性肝病的新藥研發(fā)目前是肝病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。然而，在開(kāi)展Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)時(shí)，無(wú)論是方案設(shè)計(jì)層面還是實(shí)施層面，都面臨很大的挑戰(zhàn)。由于學(xué)術(shù)界對(duì)非酒精性脂肪性肝炎組織學(xué)的確切定義尚存有爭(zhēng)議，而且目前尚缺乏大規(guī)模長(zhǎng)期基于非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎臨床病理學(xué)的自然史研究，因此，臨床試驗(yàn)中研究人群的選擇和界定、研究終點(diǎn)的選擇及其真正臨床價(jià)值的解釋等都面臨很大的挑戰(zhàn)。而且這類臨床試驗(yàn)中的混雜因素復(fù)雜，需在方案設(shè)計(jì)和實(shí)施層面盡可能控制，以最大程度降低對(duì)研究結(jié)論可能帶來(lái)的偏倚。

非酒精性脂肪性肝炎； 臨床試驗(yàn)； 藥物設(shè)計(jì)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與遺傳、環(huán)境、代謝應(yīng)激相關(guān)的疾病，常與肥胖、糖尿病等代謝綜合征密切關(guān)聯(lián)、互為因果，增加心腦血管疾病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。盡管在各地區(qū)的發(fā)病率不盡相同，但整體而言，其在普通人群中的發(fā)生率約在25%左右，已成為目前全球最為普遍的慢性肝病。

令人遺憾的是，至今尚無(wú)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物專門用于治療非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。但隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制研究取得的進(jìn)展，針對(duì)脂肪堆積和損傷通路不同靶向的大量新藥處于不同的研發(fā)階段，正在開(kāi)展不同期別的臨床試驗(yàn)，有些已步入Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段。根據(jù)治療靶向的不同，這些新藥可歸為四大類[4]：(1)代謝靶向治療藥物，以期減少肝臟脂肪堆積以及代謝應(yīng)激[5]，包括過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體激動(dòng)劑(吡格列酮、elafibranor、saroglitazar)，針對(duì)膽汁酸代謝的法尼酯X受體(farnesoid X receptor, FXR)(奧貝膽酸)、脂肪從頭合成抑制劑(aramchol、NDI-010976)、腸促胰素(利拉魯肽)和纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor, FGF)(FGF-21、FGF-19類似物)。(2)靶向氧化應(yīng)激或NASH炎癥和損傷的藥物，包括抗氧化劑(維生素E)、腫瘤壞死因子α通路靶向藥物(恩利卡生、乙酮可可堿)和免疫調(diào)節(jié)劑(氨來(lái)呫諾、cenicriviroc)。(3)腸道靶向的藥物，調(diào)節(jié)NAFLD患者腸肝循環(huán)，包括減肥制劑(奧利司他)和腸道菌群調(diào)節(jié)劑(IMM-124e、糞便移植、索利霉素)。(4)靶向肝纖維化治療的藥物，包括simtuzumab、GR-MD-02。

然而，無(wú)論在設(shè)計(jì)和實(shí)踐中，NASH新藥的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)是充滿挑戰(zhàn)的。

1 關(guān)于研究人群

就肝臟病變而言，NAFLD疾病譜中的單純性非酒精性脂肪肝，只要不進(jìn)展為NASH，肝臟病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較小，整體預(yù)后通常良好。約25%的單純性非酒精性脂肪肝可進(jìn)展為NASH，而一旦進(jìn)展為NASH，30%的患者可進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。此外，現(xiàn)有證據(jù)顯示，無(wú)論是否為NASH，人群中伴有顯著肝纖維化患者或已進(jìn)展為NASH相關(guān)肝硬化患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，就疾病臨床治療學(xué)角度，有肝臟病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的NASH人群和具有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)的顯著肝纖維化或NASH相關(guān)肝硬化人群，是需要接受藥物治療的合適NAFLD人群，以期減少相應(yīng)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床結(jié)局。

目前正在開(kāi)展臨床試驗(yàn)的新藥，無(wú)論其具體的作用機(jī)制和靶向如何，基本可歸納為抗NASH或抗肝纖維化兩大方向。即這些研究的目標(biāo)人群為NASH人群，或伴有顯著肝纖維化/早期肝硬化人群。

關(guān)于“研究人群”中的挑戰(zhàn)性問(wèn)題主要在于NASH的組織學(xué)界定[6]。NASH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)，即使普遍認(rèn)為大泡性脂變、小葉炎癥、肝細(xì)胞的氣球樣變性和3帶竇周纖維化是NASH組織學(xué)的典型表現(xiàn)，但NASH的組織學(xué)定義學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成共識(shí)。迄今，共提出了多種組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)用于NASH的診斷：Matteoni、Brunt、Mendler、 Kleiner(NASH CRN，NAS)[6]和新近推出的SAF。同一患者如采用不同方法確認(rèn)是否為NASH，診斷結(jié)果可不一致。對(duì)NASH的診斷各病理學(xué)家采用的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，而且，各病理學(xué)家尚未統(tǒng)一對(duì)NASH關(guān)鍵病理學(xué)病變的確定認(rèn)識(shí)。因此，在NASH的藥物臨床試驗(yàn)中可能會(huì)錯(cuò)誤入選一部分非NASH患者，從而影響研究結(jié)論。目前，在NASH新藥的相關(guān)臨床試驗(yàn)中，應(yīng)用最多的是NAS評(píng)分系統(tǒng)，它將脂肪變、小葉炎癥和氣球樣變根據(jù)不同嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)分，總分為8分，≥5分診斷NASH，<3分排除NASH。需提醒的是，除了組織學(xué)的界定外，對(duì)“非酒精”的界定也同樣重要，因?yàn)椴簧倩颊哂酗嬀菩袨榛蚩赡苷趹?yīng)用可導(dǎo)致肝臟脂肪變的某些藥物等因素。

值得關(guān)注的是，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，盡管30%的NASH患者可進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌，但從另外一個(gè)角度思考，70%的NASH患者可能并不導(dǎo)致肝臟病變進(jìn)展。對(duì)這些盡管診斷為NASH而進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，是否應(yīng)該治療而納入臨床試驗(yàn)?zāi)?？?duì)一個(gè)新藥而言，如果納入了這些患者，臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)在于，即使新藥是有效的，但因?yàn)榧{入了原本就不會(huì)進(jìn)展或進(jìn)展非常緩慢的NASH患者，在有限的治療過(guò)程中可能觀察不到新藥治療相比安慰劑的獲益(無(wú)論應(yīng)用新藥或安慰劑，肝臟病變本來(lái)就不會(huì)進(jìn)展或進(jìn)展非常緩慢)，導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果而判斷新藥無(wú)效。對(duì)那些藥效作用本來(lái)就較弱的新藥，尤其如此。然而，現(xiàn)實(shí)是，目前正在開(kāi)展的NASH臨床試驗(yàn)，幾乎都忽略了這個(gè)問(wèn)題，關(guān)鍵問(wèn)題是我們目前尚沒(méi)有辦法鑒別哪些NASH患者具有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，而哪些則沒(méi)有。

另一有爭(zhēng)議的問(wèn)題是，疑似NASH人群是否應(yīng)該接受藥物治療，是否應(yīng)該納入新藥的臨床試驗(yàn)中去。在目前開(kāi)展的一些臨床試驗(yàn)中，有的將疑似NASH也納入研究，有的則無(wú)。這里的核心問(wèn)題是，疑似NASH是否一定會(huì)進(jìn)展為真正的NASH，進(jìn)一步導(dǎo)致肝臟病變進(jìn)展或嚴(yán)重不良臨床結(jié)局的發(fā)生。顯然，根據(jù)目前的研究現(xiàn)狀，尚無(wú)法回答這一問(wèn)題。

即便對(duì)NASH的組織學(xué)定義達(dá)成共識(shí)，在臨床試驗(yàn)的實(shí)踐中，從眾多的NAFLD人群中鑒別出NASH人群也是困難重重。盡管無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)在NAFLD中判斷組織學(xué)肝纖維化或診斷NASH有了很大的進(jìn)展，這些生物標(biāo)記或組合中的血清生物標(biāo)志物包括生化、氧應(yīng)激、炎癥、凋亡和纖維化的諸多指標(biāo)，而且還涉及臨床指標(biāo)、影像學(xué)技術(shù)(如FibroScan等)，以及與NASH發(fā)生相關(guān)的生物標(biāo)志物如CK18、鐵蛋白等，但目前尚未發(fā)現(xiàn)NASH特異性的生物標(biāo)志物，因此，無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)提高NASH檢出率的價(jià)值，目前并不清楚。

目前尚無(wú)法在NAFLD人群中，去預(yù)測(cè)哪些單純性非酒精性脂肪肝人群具有進(jìn)展為NASH的風(fēng)險(xiǎn)，哪些NASH人群具有進(jìn)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)這方面的研究，找到預(yù)測(cè)NAFLD肝臟病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的影響因素和生物標(biāo)記，對(duì)于精準(zhǔn)預(yù)測(cè)和治療高風(fēng)險(xiǎn)人群，具有重要意義。

2 關(guān)于研究終點(diǎn)

對(duì)于NASH或伴有顯著肝纖維化/早期肝硬化人群，最為理想的治療硬終點(diǎn)是生存率的提高或全因死亡率的降低。此外，NASH或伴有顯著肝纖維化患者進(jìn)展為肝硬化、肝癌的減少，早期肝硬化患者進(jìn)展為失代償肝硬化、肝癌的減少，也是重要的終點(diǎn)事件改變，反映了患者經(jīng)過(guò)藥物治療后可改變NASH自然史，改善臨床結(jié)局的獲益。然而，要達(dá)到上述理想終點(diǎn)或相應(yīng)終點(diǎn)事件的改變，需要很長(zhǎng)的時(shí)間，在臨床試驗(yàn)中往往不具有可操作性。因此，在實(shí)際的藥物臨床試驗(yàn)中，需要用替代終點(diǎn)來(lái)間接反映臨床獲益，也即某一臨床指標(biāo)的改善或獲益，可以預(yù)測(cè)理想終點(diǎn)或相應(yīng)終點(diǎn)事件改變的獲益。

在目前已發(fā)表的NAFLD/NASH臨床試驗(yàn)中，替代終點(diǎn)包括了肝酶 、影像學(xué)、肝臟組織學(xué)等。在這些替代終點(diǎn)中，肝酶不應(yīng)成為Ⅲ期臨床試驗(yàn)的主要替代終點(diǎn)，因?yàn)榧词垢蚊富謴?fù)正常，也無(wú)法預(yù)測(cè)這些NASH患者遠(yuǎn)期發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)減少。部分影像學(xué)技術(shù)可幫助判斷肝臟脂肪變情況，甚至脂肪含量，但對(duì)各期肝纖維化的判斷仍無(wú)法替代肝臟組織學(xué)。當(dāng)然，在一些早期開(kāi)展的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，如Proof of concept研究中，可以選擇肝酶或影像學(xué)技術(shù)作為主要替代終點(diǎn)，以了解新藥在目標(biāo)人群中的某些指標(biāo)的初步效果。在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，目前可行的主要替代終點(diǎn)應(yīng)為肝臟組織學(xué)，不僅可以反映脂肪變情況，也可反映肝臟炎癥、纖維化情況[6-7]。

但組織學(xué)作為替代終點(diǎn)的挑戰(zhàn)也是巨大的。首先，如前所述，NASH組織學(xué)的定義尚未達(dá)成共識(shí)。其次，目前認(rèn)為的典型NASH組織學(xué)特征(脂肪變、小葉炎癥、氣球樣變)都應(yīng)被證實(shí)哪種或哪幾種病理學(xué)特征與可能的不良預(yù)后相關(guān)，這樣才能知道這些特征的改善或消失，預(yù)示著NASH患者進(jìn)展為肝硬化這樣的終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低[8-9]。然而，令人遺憾的是，目前尚缺乏大樣本、長(zhǎng)期臨床病理自然史研究的證實(shí)。第三，美國(guó)目前推薦的以NAS評(píng)分系統(tǒng)作為評(píng)估NASH藥物臨床試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，有其局限性。因?yàn)?，NAS評(píng)分系統(tǒng)未將肝纖維化納入計(jì)分系統(tǒng)，而肝纖維化的發(fā)生和進(jìn)展普遍被認(rèn)為是肝臟病變進(jìn)展或?qū)е聡?yán)重不良臨床結(jié)局的依據(jù)。因此，NAS評(píng)分系統(tǒng)并不能真正代表人類NASH的進(jìn)程。

在目前公布的針對(duì)NASH的臨床試驗(yàn)中，多數(shù)的主要研究終點(diǎn)是：“NAS下降≥2分，且肝纖維化無(wú)惡化”或“NASH緩解”。前者需要探討的問(wèn)題是其真正的臨床價(jià)值有多大。如果一個(gè)新藥只降低了脂肪變2分，而對(duì)于改善小葉炎癥和氣球樣變無(wú)效，根據(jù)研究方案的定義，這個(gè)新藥達(dá)到了主要研究終點(diǎn)，證明新藥有效，但這種有效的臨床價(jià)值有多大呢？對(duì)于肥胖或超重的患者而言，即使不用藥，通過(guò)生活方式的干預(yù)，達(dá)到有效減重后，多數(shù)患者的脂肪變也會(huì)改善。因此，“NAS下降≥2分”需謹(jǐn)慎解讀其臨床意義，更何況，“NAS下降≥2分”是否意味著這些患者進(jìn)展為肝硬化、肝癌這樣的終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低呢？如果“NAS下降≥2分”與疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)不闡明，這種所謂的“有效”，可能價(jià)值有限。同樣，組織學(xué)的“NASH緩解”的確切定義也需仔細(xì)評(píng)估其臨床價(jià)值。

針對(duì)肝硬化人群，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)議建議使用HVPG、CTP和MELD評(píng)分。但HVPG也是有創(chuàng)手段，在國(guó)內(nèi)未廣泛開(kāi)展，這制約了臨床試驗(yàn)實(shí)施層面的開(kāi)展。

3 其他挑戰(zhàn)

NASH臨床試驗(yàn)中的混雜因素是非常復(fù)雜的,至少包括：NAFLD/NASH患者的飲酒行為；伴隨的代謝綜合征組分及其針對(duì)代謝綜合征的復(fù)雜藥物治療；其他肝外并發(fā)癥情況及干預(yù)；生活方式干預(yù)與否；生活方式干預(yù)的執(zhí)行等。所有這些因素都可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，如何盡可能控制這些混雜因素，應(yīng)在方案設(shè)計(jì)和實(shí)施中予以重點(diǎn)關(guān)注。此外，NAFLD/NASH患者的依從性較差，這在國(guó)內(nèi)是尤其令人擔(dān)憂的問(wèn)題。

4 小結(jié)

深入開(kāi)展前瞻性的基于NAFLD/NASH臨床病理學(xué)的自然史研究，有助于更好地理解NAFLD/NASH組織學(xué)的典型病理學(xué)特征、臨床意義及其對(duì)臨床結(jié)局的影響。這不僅有助于很好地界定臨床試驗(yàn)中的NASH人群，而且，對(duì)明確主要替代終點(diǎn)使其真正能反映臨床結(jié)局也具有重要的意義。積極發(fā)展無(wú)創(chuàng)方法用于診斷、評(píng)估NASH，也是為臨床試驗(yàn)提供合適替代終點(diǎn)的重要手段。

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Clinicaltrialsofinvestigationalnewdrugsfornonalcoholicsteatohepatitis:challengesindesignandpractice

MAOYimin.

(RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease;ShanghaiResearchCenterforDiagnosisandTreatmentofFattyLiverDisease;ClinicalResearchCenter,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

Research and development of investigational new drugs for nonalcoholic fatty liver disease is now a research hotspot in the field of liver disease. However, there are still great challenges in protocol design and implementation in phase II/III clinical trials. Since there are still controversies over the exact histological definition of nonalcoholic steatohepatitis in the academic world and a lack of long-term large-scale studies on the natural history and clinical pathology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis, we still face a lot of challenges in the selection and definition of study population, selection of study endpoints, and interpretation of true clinical value. In addition, such clinical trials often have various confounding factors, which should be controlled as much as possible in protocol design and implementation, in order to minimize the bias in research conclusions.

nonalcoholic steatohepatitis; clinical trial; drug design

R575.5

A

1001-5256(2017)12-2292-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.007

2017-10-17；修回日期：2017-10-17。 基金項(xiàng)目：十三五科技重大專項(xiàng)(2017ZX09304016)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81670524)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院多中心臨床研究項(xiàng)目資助；上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床創(chuàng)新三年行動(dòng)計(jì)劃資助 作者簡(jiǎn)介：茅益民(1968-)，男，主任醫(yī)生，教授，主要從事肝病和臨床藥理研究。

引證本文：MAO YM. Clinical trials of investigational new drugs for nonalcoholic steatohepatitis: challenges in design and practice[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2292-2295. (in Chinese)

茅益民. 精性脂肪性肝炎新藥臨床試驗(yàn)：設(shè)計(jì)和實(shí)踐中的挑戰(zhàn)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(12): 2292-2295.

(本文編輯：林 姣)