史 夷，陳鳳芹，金 莉

(安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽 合肥 230001)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻的護(hù)理

史 夷，陳鳳芹，金 莉

(安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽 合肥 230001)

目的探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并假性腸梗阻(IPO)的護(hù)理方法。方法44例SLE患者均行保守治療，主要護(hù)理措施包括癥狀護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理、灌腸護(hù)理、特殊用藥護(hù)理、飲食指導(dǎo)等。結(jié)果除1例肺結(jié)核、1例婦科腫瘤、1例呼吸衰竭轉(zhuǎn)科治療，余41例均好轉(zhuǎn)出院。僅1例患者9個(gè)月后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀住院，其余病人隨訪中未再出現(xiàn)IPO癥狀，無死亡病例。結(jié)論發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻時(shí)快速準(zhǔn)確診斷,并給予及時(shí)有效的治療護(hù)理對患者的快速康復(fù)至關(guān)重要。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腸梗阻；護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫功能異常累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病。臨床上該病常損害胃腸道，多表現(xiàn)為食管運(yùn)動功能障礙、腸系膜血管炎、胰腺炎及蛋白丟失性腸病。假性腸梗阻(intestinal pseudo-obstruction，IPO)主要由腸壁平滑肌腸肌神經(jīng)叢病變引起，以腸內(nèi)容物通過緩慢、腸腔擴(kuò)張、腹脹、腹痛、便秘或腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，無機(jī)械性腸梗阻的證據(jù)。SLE合并IPO病情危重復(fù)雜，極易誤診，延誤治療[1]，早期診斷和治療可避免不必要的手術(shù)干預(yù)和延緩疾病進(jìn)程[2]。我們對SLE合并IPO的患者進(jìn)行針對性護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010-01—2016-12月安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治住院確診為SLE合并IPO的患者44例，其中男7例，女37例；年齡15～78歲，平均37.63歲。所有病例均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)及假性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的腸梗阻癥狀、影像學(xué)排除機(jī)械性腸梗阻。

1.2 臨床表現(xiàn)

42例患者以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)就診，包括腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀；另2例患者以浮腫、胸悶為首發(fā)表現(xiàn)，治療過程中出現(xiàn)了腸梗阻癥狀。6例患者有較明確的誘發(fā)因素，其中4例外出不潔油葷飲食，2例擅自減藥致使SLE病情活動。32例患者伴有腹水，1例有近期闌尾炎手術(shù)史，1例下肢深靜脈血栓術(shù)后，1例腹痛急診入院呼吸停止搶救成功后收入我科。

1.3 治療

44例患者均行保守治療，主要包括抗感染、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)失衡，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、奧曲肽及對癥處理等。除1例肺結(jié)核、1例婦科腫瘤、1例呼吸衰竭轉(zhuǎn)科治療，余41例均好轉(zhuǎn)出院。僅1例患者9個(gè)月后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀住院，其余病人隨訪中未再出現(xiàn)IPO癥狀。44例患者住院3～46 d，平均住院9 d，無死亡病例。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 飲食護(hù)理

首先禁食水，等待患者腸梗阻癥狀緩解后，可少量進(jìn)食流食、半流質(zhì)，無不適可逐漸進(jìn)食高維生素、高熱量和易消化食物。為了減少對胃腸道的刺激，禁食生冷、油膩和辛辣的食物。

1.4.2 癥狀護(hù)理

1.4.2.1 惡性、嘔吐 注意觀察嘔吐發(fā)生時(shí)間、量、性質(zhì)、氣味，以判斷病情加重及緩解狀況，并及時(shí)記錄。防止窒息和誤吸，應(yīng)該予以半坐臥位，頭偏向一側(cè)。嘔吐后及時(shí)溫水漱口，顏面清潔。必要時(shí)遵醫(yī)囑予以護(hù)胃藥，并觀察用藥效果。

1.4.2.2 腹痛、腹脹 詢問疼痛的部位、性質(zhì)。疼痛時(shí)囑患者取半臥位、深呼吸，采用各種方法盡量分散患者注意力。鎮(zhèn)痛藥的使用可能掩蓋病情，不可隨意應(yīng)用。醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查，排除絞窄性腸梗阻時(shí)，可給予山莨菪堿，山莨菪堿是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可解除平滑肌痙攣，胃腸絞痛，抑制胃腸道腺體分泌，使疼痛得到緩解[3]。保證有效的胃腸減壓，也可減輕腹部脹痛。

1.4.3 胃腸減壓的護(hù)理

胃腸減壓術(shù)是將胃管自口腔或鼻腔插入，利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，減輕腹脹[4]。

患者往往是首次患腸梗阻，還不了解腸梗阻及胃腸減壓等相關(guān)知識，因而產(chǎn)生緊張、恐懼等消極心理及抵觸緒。要為患者講解腸梗阻相關(guān)知識及進(jìn)行胃腸減壓的必要性，講解胃腸減壓的操作方法，消除患者緊張情緒，贏得患者信任和配合，避免自行拔管。

置好胃管后，末端接一次性負(fù)壓吸引器，妥善固定，注意胃管要避免受壓、扭曲、脫出。在胃管末端接一次性負(fù)壓吸引，避免負(fù)壓突然增大吸住胃黏膜而導(dǎo)致?lián)p傷，動作要輕柔。避免負(fù)壓吸引器漏氣等情況的發(fā)生，及時(shí)清理，以保證有效減壓。嚴(yán)密觀察引流物的性質(zhì)和量并記錄。在減壓引流過程中，若需經(jīng)胃管注入藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)停止吸引1 h。

病情緩解，腹痛、腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)正常后，遵醫(yī)囑停止胃腸減壓。拔管時(shí)，分開負(fù)壓吸引器，關(guān)閉折疊胃管，囑患者在吸氣末屏氣，緩緩拔出胃管，當(dāng)胃管頭部接近咽喉部時(shí)，迅速拔出，以減少不良刺激，防止患者誤吸。

1.4.4 皮膚黏膜的護(hù)理

禁食水及胃腸減壓期間需口腔護(hù)理每天2次，注意觀察口腔黏膜變化，警惕激素及免疫抑制劑導(dǎo)致口腔霉菌感染，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以碳酸氫鈉漱口及抗霉菌治療。對于胃管機(jī)械性刺激引起的咽喉不適或腫痛，可霧化吸入、西瓜霜含片含化或溫開水漱口[5]。溫水漱口方法：每隔3 h囑患者口含少許溫開水，并使溫水充分在咽喉部停留約1 min后吐出。有報(bào)道復(fù)方薄荷油滴鼻液也有非常好的效果，可有效防止咽喉部黏膜破潰出血，每隔12 h在胃管側(cè)鼻腔滴入數(shù)滴，囑患者頭后仰，維持2 min[6]。

1.4.5 灌腸的護(hù)理

大量液體灌腸治療時(shí)刺激直腸反射、軟化糞便而引起排便是腸梗阻重要的治療措施[7]。開塞露是一種輕型瀉藥，主要成分為甘油、山梨醇，作用原理是利用甘油或山梨醇的高濃度即高滲作用軟化糞便，刺激腸壁，反射性地引起排便反應(yīng)，且具有潤滑作用，能使糞便更容易排出[8]。

我們采用注射器將開塞露40 mL抽出接一次性吸痰管擠出少許潤滑前端，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，插入20～25 cm保留灌腸1 h?；蜷_塞露40 mL加入生理鹽水500 mL輸液袋中，接輸液器及吸痰管不保留灌腸。

妊娠、胃腸道出血、嚴(yán)重內(nèi)痔、急腹癥原因不明時(shí)、嚴(yán)重心血管疾病、精神障礙等均是灌腸的禁忌癥，如果有疑問及時(shí)與醫(yī)生溝通。

灌腸液溫度應(yīng)控制在38～41 ℃[7]，灌腸液溫度過低會刺激腸蠕動引起過早排便，而過熱則會引起腸道充血滲出，加重腸道炎癥。根據(jù)患者便意或腹痛等反應(yīng)，利用輸液器調(diào)節(jié)夾調(diào)節(jié)灌腸速度，保持勻速緩慢滴入。

目前多認(rèn)為插入肛管深度20～30 cm，灌腸液可到達(dá)乙狀結(jié)腸中部的位置較為合適。傳統(tǒng)插入深度為10～15 cm，主要在直腸積聚，易刺激排便反射，導(dǎo)致保留灌腸的時(shí)間縮短[7]。灌腸結(jié)束后停留數(shù)分鐘再拔除可避免連續(xù)刺激腸壁引起便意。

灌腸后適當(dāng)按摩腹部，按摩力度要適宜，自升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸按順時(shí)針做環(huán)形按摩。灌腸后更換體位從左側(cè)臥位到膝胸臥位再到右側(cè)臥最后平臥的姿勢，這些均有利于藥液在腸道中擴(kuò)散，增加灌腸效果，避免反復(fù)灌腸。

操作過程中要觀察患者生命體征，傾聽患者主訴，觀察記錄灌腸效果。

1.4.6 心理護(hù)理

腸梗阻患者主要以急腹癥入院，并對胃腸減壓及灌腸等侵入性治療缺乏了解，有不同程度的恐懼、焦懼、抑郁等不良心理[9]，護(hù)士要與患者多交流，耐心向患者講解疾病的相關(guān)知識，檢查治療的目的和可能的感受，告知疾病的大致病程和轉(zhuǎn)歸，大多預(yù)后良好，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者建立信心。取得家屬配合，使患者最大限度地消除顧慮，增加治療的依從性。

1.4.7 激素及免疫抑制劑的用藥護(hù)理

SLE并發(fā)IPO的治療除了禁食、胃腸外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡外，還應(yīng)及早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，如病情較重可選擇甲潑尼龍沖擊或加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺。SLE并發(fā)IPO的大多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)良好[10]。

大劑量甲潑尼龍沖擊治療：甲潑尼龍500～1000 mg，加入5%葡萄糖250 mL，緩慢靜脈滴注1～2 h，每天1次連續(xù)3 d。大劑量甲潑尼龍沖擊治療能解決急性期的癥狀，快速控制病情。但使用期間應(yīng)觀察記錄血壓、血糖、血鉀、血脂等，觀察有無激素的不良反應(yīng)如感染、高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性骨壞死、水鈉潴留等。

激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺可以有效緩解病情，改善長期預(yù)后[11]。環(huán)磷酰胺0.2～0.4 g入生理鹽水250 mL靜脈滴注，每3～4周1次。環(huán)磷酰胺水溶液僅能穩(wěn)定2～3 h，需現(xiàn)配現(xiàn)用。使用前應(yīng)給予昂丹絲瓊、甲氧氯普胺等止吐藥，靜脈點(diǎn)滴過程中避免藥物外滲。環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物對尿路有刺激，鼓勵患者多飲水。觀察環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)，包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、出血性膀胱炎、膀胱纖維化等。治療前、治療中、治療后應(yīng)密切觀察有無感染發(fā)生，檢測血象。

1.4.8 奧曲肽用藥護(hù)理

有文獻(xiàn)報(bào)道，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧曲肽(善寧)持續(xù)靜脈輸液泵入，無論在胃腸減壓、肛門排氣時(shí)間、臨床癥狀緩解時(shí)間或住院時(shí)間等，較僅抗感染、禁食、胃腸減壓等治療的患者效果更好[12]。奧曲肽可抑制胃腸道蠕動及分泌，有效緩解腸梗阻引起的相關(guān)癥狀。為盡早拔出胃腸減壓管、提高患者的生活質(zhì)量提供了基礎(chǔ)保障。

5%GS 50 mL+奧曲肽0.3 mg輸液泵勻速輸入，使腺體分泌始終處于抑制狀態(tài)。要保持用藥的連續(xù)性，奧曲肽輸完前配置好新的液體及時(shí)接上。輸液速度慢，要注意避免堵管，必要時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液。

奧曲肽皮下注射常用劑量0.1 mg，每8小時(shí)1次，連用7 d。皮下注射次數(shù)多，常引起患者疼痛，甚至拒絕使用。應(yīng)避免在患者同一部位反復(fù)注射，注射部位有計(jì)劃的交替。注射前在注射部位冰袋冷敷10 s再注射會減輕疼痛。仔細(xì)觀察患者生命體征，糖尿病患者治療后血糖變化也應(yīng)密切監(jiān)測[13-14]。一旦出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，應(yīng)立即通知主治醫(yī)生。

1.4.9 出院教育

出院后應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，多吃易消化的食物，不宜暴飲暴食，避免寒冷刺激及飯后劇烈運(yùn)動，保持大便通暢。有嘔吐、腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

2 討 論

IPO并發(fā)SLE是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率近30%，主要死亡原因?yàn)楦腥?，手術(shù)后死亡更常見。有文獻(xiàn)報(bào)道IPO復(fù)發(fā)與SLE活動、累及器官系統(tǒng)數(shù)量多及患者的免疫治療依從性差有關(guān)。本組多數(shù)患者癥狀在短期內(nèi)得到很好的控制，與早期診斷、采取正確治療護(hù)理密切相關(guān)，避免了不必要的外科干預(yù)。

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NursingofSystemicLupusErythematosusComplicatedwithPseudo-intestinalObstruction

SHIYi，CHENFeng-qin，JINLi

(Department of Rheumatology,Anhui Provincial Hospital,Hefei,Anhui 230001,China)

ObjectiveTo research the nursing methods of systemic lupus erythematosus(SLE)complicated with pseudo-intestinal obstruction.Methods44 patients with SLE were treated with conservative treatment.The main nursing measures included symptom care,gastrointestinal decompression,enema nursing,special medication nursing,diet guidance,and so on.ResultsExcept one case with pulmonary tuberculosis,one case with gynecologic tumors,and one case transferred to other department because of respiratory failure,41 cases were cured.Only one patient was rehospitalized after nine months for intestinal obstruction again,and the rest of the patients had no IPO symptoms and no deaths.ConclusionThe rapid and accurate diagnosis and the timely and effective treatment are essential to rapid recovery of patients with SLE complicated with pseudo-intestinal obstruction.

systemic lupus erythematosus;intestinal obstruction;nursing

來稿日期：2017-10-13

史夷(1983-)，女，安徽合肥人，護(hù)師。

R 593.24+1

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.12.011

李薊龍英文編輯劉彥哲]