王宇鶴，彭 偉

(1.華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063000;2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療發(fā)展概述

王宇鶴1，彭 偉2

(1.華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063000;2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

隨著當(dāng)前經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們對健康的要求也越來越高，但部分地區(qū)資源配置不均加劇了“看病難，看病貴”的問題。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療雖然在中國只處于起步階段，但其優(yōu)勢卻是有目共睹的。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在一定程度上打破了地域的限制，使區(qū)域內(nèi)的居民享感受到便利與快捷。歸納了對區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展、成果和不足，大力推廣區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在中國的應(yīng)用，需要政府及相關(guān)部門的政策支持、正確引導(dǎo)以及民眾的積極鼓勵。

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)；發(fā)展

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療指的是通過對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的探索,使各種醫(yī)療機構(gòu)共同合作,實現(xiàn)在某一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享與利用的最優(yōu)化，以及一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)間的資源共享與互動[1]。近年來，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，科技的快速提升，區(qū)域協(xié)同醫(yī)療開始進入人們的視野。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療帶來的成果讓患者嘗到了甜頭，為使便捷的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)更廣泛惠及民眾，政府及相關(guān)部門出臺了一系列文件，其中談到“全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”，強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源。這些政策的出臺不僅推動了區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，也使促進區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的發(fā)展迫在眉睫[2]。

1 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療模式建設(shè)的嘗試

目前區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的建設(shè)研究在我國仍處于起步階段[3]，多數(shù)協(xié)同醫(yī)療平臺的建設(shè)還僅限于局部地區(qū)，并沒有推廣應(yīng)用。

杜欣等依據(jù)不同地域的真實情況，探尋出遠程、縱向和橫向3種不同的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式?？v向模式是以基層醫(yī)療機構(gòu)為出發(fā)點，對患者的病情進行評估，做到病人的合理分流與流轉(zhuǎn)，保障患者得到連續(xù)、整體化的服務(wù)；遠程模式是通過共享電子病歷與異地專家進行遠程會診，實現(xiàn)遠程診療，提高遠程就醫(yī)質(zhì)量；橫向模式的重點是構(gòu)建各種專業(yè)化的診療中心，放大區(qū)域內(nèi)各大型醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢，并形成強強聯(lián)手的局面。這3種模式的應(yīng)用突破了系列關(guān)鍵技術(shù)思路，使有限的醫(yī)療資源得到更加充分的利用[4]。

部分學(xué)者通過構(gòu)建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺來緩解現(xiàn)實問題：全宇認為當(dāng)前我國醫(yī)療行業(yè)存在的主要問題是醫(yī)療資源、醫(yī)療衛(wèi)生人員分布不均，醫(yī)療資源總投入不足[5]；王淑除對醫(yī)療資源不均衡產(chǎn)生質(zhì)疑外，還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源存在壟斷、利用率低的問題[2]；謝明均發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的弊端并進行總結(jié)[1]；牛笛通過對傳統(tǒng)兒科醫(yī)療服務(wù)與管理模式上存在的弊端進行分析，根據(jù)當(dāng)前政府對于醫(yī)療服務(wù)方面的政策導(dǎo)向，判定將來的發(fā)展趨勢是建立兒科區(qū)域協(xié)同醫(yī)療[6]；葛朋認為大型醫(yī)院信息化發(fā)展迅猛，而小型醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展緩慢的問題也可以通過構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療信息化平臺來解決[7]；盧長偉從基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力角度出發(fā)，通過對區(qū)縣地區(qū)進行民生和科技的需求性進行分析，提出共建不同醫(yī)療機構(gòu)共享的協(xié)作體系，可以極大提升檢測技術(shù)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，惠及廣大患者[8]。這些學(xué)者通過采取構(gòu)建區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺或區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式的措施，解決現(xiàn)實問題，肯定了平臺的應(yīng)用價值，為更好地完善我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)做出了貢獻。

國外對于區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的研究起步較早，探索廣泛，對我國的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療發(fā)展有很大的借鑒意義。英國是歐洲國家中最具有代表性的一個，早在1948年便正式建立了英國國民健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)，是國際上第一個面向全國公民提供免費醫(yī)療服務(wù)的國家[9]。歐洲建立了歐洲健康信息網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)略計劃(Strategic Health Information Network for Europe)[10]，美國建立了美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的一體化科學(xué)信息管理系統(tǒng)(Integrated Academic Information Management System,IAIMS)[11]。自20世紀(jì)末以來，歐美眾多發(fā)達國家就開始積極采用信息技術(shù)來整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源[12]，其共同點是對大規(guī)模區(qū)域性甚至全國范圍內(nèi)的醫(yī)療系統(tǒng)進行廣泛應(yīng)用[13]。

而向來以醫(yī)療服務(wù)能力著稱的加拿大，早在2009年就逐漸為本國公民建立電子健康檔案，并計劃于2020年覆蓋全國公民。到2016年底，加拿大已有超過一半的本國公民可以共享電子健康檔案[8]，而且擁有授權(quán)的醫(yī)師或個人都可以在電子健康檔案數(shù)據(jù)庫中查看相關(guān)資料[14]。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在北美的應(yīng)用不僅使醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量顯著提升，而且降低了就診者的醫(yī)療費用，對鄉(xiāng)村和邊遠地區(qū)的優(yōu)勢尤為顯著[15]。

這些國家建立的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系不僅使各醫(yī)療機構(gòu)之間產(chǎn)生相互協(xié)作，還使傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系框架下的桎梏逐漸瓦解，提高了區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的工作熱情，構(gòu)建了一種可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略[16]。

2 實施成果

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在國內(nèi)的快速發(fā)展也取得了一些成果。2007年北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)建了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”，一方面建立了以該院為中心的頂級醫(yī)院組成的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系；另一方面持續(xù)推進共同體信息平臺的建立，跨地區(qū)連接多省市醫(yī)院，為共同體內(nèi)的居民提供疾病診治、慢性病管理以及健康管理所需的各項服務(wù)。其中，“影像集成”的應(yīng)用是共同體醫(yī)療服務(wù)實踐中的一項突出特色，為惠及更多的患者，共同體提出了在信息平臺上集成來自不同地域影像的要求。如此，即便是邊遠地區(qū)的醫(yī)生也可以憑借一根網(wǎng)線與攝像頭就可以與首都三甲醫(yī)院的知名專家進行遠程互動交流[17]。

同樣從中獲益的還有河南省遂平縣建立的“遂平縣區(qū)域影像云服務(wù)平臺試點工作”項目。該項目的應(yīng)用使得縣醫(yī)院可以通過影像數(shù)據(jù)中心實時獲得在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行檢查的患者的詳細信息，并及時給出診斷意見和診斷報告，不僅提高了醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，使患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)就可享受到縣級醫(yī)師的治療和服務(wù)，而且降低了誤診率和患者的醫(yī)療費用[18]。遠程綜合會診系統(tǒng)的架構(gòu)表明基層醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺的數(shù)據(jù)交換可以通過會診系統(tǒng)得以實現(xiàn)，顯著提高遠程會診的效率，同時可使會診數(shù)據(jù)保存完整，為大樣本數(shù)據(jù)時代奠定基礎(chǔ)[19]。

在較為偏遠、不太發(fā)達的西北地區(qū)，李勇闡述了新疆醫(yī)科大學(xué)建立的區(qū)域醫(yī)療協(xié)作遠程網(wǎng)絡(luò)體系，并論述了該體系的實踐與應(yīng)用。該體系的應(yīng)用使遠離三甲醫(yī)院的偏僻地區(qū)“看病難，看病貴”的情況得到一定程度的緩解，使基層衛(wèi)生人員在基層屬地就可以得到在崗培訓(xùn)，以縣級醫(yī)院為中心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力得以大幅度提升，邊疆地區(qū)的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力可以持續(xù)發(fā)展，為邊疆的醫(yī)療服務(wù)事業(yè)注入了新鮮力量[20]。

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療模式的應(yīng)用也使居民的就醫(yī)傾向發(fā)生了一些變化。周欽在對實行區(qū)域協(xié)同醫(yī)療模式的醫(yī)院進行評估時發(fā)現(xiàn)：自實施以來，居民在病情較輕時首先選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，病情較重時傾向于選擇縣級醫(yī)院。通過區(qū)域協(xié)同醫(yī)療模式這種現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)手段，加深了居民在主觀上對各級醫(yī)療機構(gòu)的信任，實現(xiàn)了分級診療的作用[21]。

3 應(yīng)用中存在的問題

同樣，區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在發(fā)展與應(yīng)用并舉的同時，不少學(xué)者也發(fā)現(xiàn)了其中存在的一些問題。

一是缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。牛丹丹[22]通過對遠程心臟診斷服務(wù)進行需求性分析，并結(jié)合河南省的12個試點進行實證分析，發(fā)現(xiàn)遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用需要統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但實際上缺乏對該系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)務(wù)人員的錯誤操作會影響檢驗結(jié)果。周樂明也認為區(qū)縣在技術(shù)層面尚有差距，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)上的差異使區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的發(fā)展存在困難[23]。

二是管理層面上存在利益問題。區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)模式的開展對居民具有革命性影響，但目前還只處于摸索階段不能大面積開展，譬如公立醫(yī)院的收入來源依靠病人，從三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診病人困難；醫(yī)保報銷政策的引導(dǎo)性不強，很難限制病人向三級醫(yī)院就診的傾向[23]。

三是患者對區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的配合較差。姜賢飛通過問卷調(diào)查的手段，對西部某三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人員進行區(qū)域醫(yī)療信息化了解和應(yīng)用情況的調(diào)查。得到論斷：醫(yī)務(wù)人員對區(qū)域醫(yī)療信息化的知曉水平很高，但運用程度不高[24]。

四是政策缺失，應(yīng)用受限。王顯科發(fā)現(xiàn)“醫(yī)聯(lián)體”在應(yīng)用上存在許多困難尚未解決：內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診機制尚未形成；相匹配的醫(yī)保政策尚未出臺；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)受到限制；“醫(yī)聯(lián)體”范圍受限；“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部信息暫時未能共享[25]。徐開林認為區(qū)域協(xié)同醫(yī)療體系缺乏政府的積極引導(dǎo)與支持，協(xié)同關(guān)系松散，可控性不強，政策資源不足[26]。

從上述問題可知，從宏觀角度而言，政府缺乏一定程度的政策鼓勵，參與度不夠，對政策實施過程中的監(jiān)督力度還有待加強；從技術(shù)角度來看，不同地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)不同，難以統(tǒng)一度量；從管理角度而言，協(xié)同體系效率低[27]，積極性差。

4 建 議

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的應(yīng)用在一定程度上緩解了“看病難，看病貴”的難題，通過分析國內(nèi)諸多學(xué)者的研究成果，發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用中存在范圍較狹小、大面積推廣難度較高等問題，主要原因在于出臺的政策較少，政策的推廣有一定難度，執(zhí)行力有待提高，想要大幅度提升居民的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還需政府的大力支持與社會各界人士的認可。

惟有對區(qū)域協(xié)同醫(yī)療中政府的主導(dǎo)地位進行加強，并強化相關(guān)部門對于政策標(biāo)準(zhǔn)的制訂，聯(lián)系各地區(qū)的真實情況，創(chuàng)建恰當(dāng)?shù)膮^(qū)域協(xié)同醫(yī)療模式，才能有效推動區(qū)域醫(yī)療信息化的發(fā)展。政府應(yīng)該在推進區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的過程中發(fā)揮“指揮棒”的作用[28]，積極出臺相應(yīng)的醫(yī)保、轉(zhuǎn)診、診療政策，并完善相應(yīng)法規(guī)，呼吁民眾共同創(chuàng)建更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)新局面。

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來稿日期：2017-11-16

王宇鶴(1990-)，女，河北邢臺人，華北理工大學(xué)管理學(xué)院2015級社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)碩士研究生。

彭偉(1959-)，男，河北石家莊人，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心血管內(nèi)科及衛(wèi)生事業(yè)管理。

R 197.1

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.12.021

李薊龍]