李廷政，胡楊楊，王志春，胡前興，江曉春

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床分析

李廷政，胡楊楊，王志春，胡前興，江曉春

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：總結(jié)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行微血管減壓術(shù)治療的臨床經(jīng)驗。方法：回顧分析2013年2月～2014年2月在我科行微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛21例患者臨床資料特點、術(shù)中所見責任血管及術(shù)后療效。結(jié)果：術(shù)前21例患者均行三叉神經(jīng)MRI薄層掃描，20例患側(cè)可見三叉神經(jīng)與血管關系密切，1例患側(cè)未見明顯異常。術(shù)中所見責任血管為：巖靜脈及其分支2例，小腦上動脈16例，動靜脈混合2例，無名小動脈1例。術(shù)后療效：癥狀立即消失19例，緩解2例。術(shù)后出現(xiàn)眩暈3例，口周皰疹1例，面部麻木1例，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例，隨訪12～18個月，復發(fā)1例，其余均無疼痛發(fā)作。 結(jié)論：微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方式，術(shù)中精確處理責任血管及嫻熟的顯微外科技巧是提高療效及減少術(shù)后并發(fā)癥的關鍵。

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；責任血管；磁共振斷層血管成像

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.019

微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛因其療效明顯、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)被認為是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較有效的手術(shù)方法。我科2013年2月～2014年2月采用微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛21例，效果滿意，現(xiàn)將臨床體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性10例，女性11例；年齡35歲～77歲，其中70歲以上10例；病程6個月～8年。病變部位：雙側(cè)2例，左側(cè)11例，右側(cè)8例；病變累及1支4例，2支6例，3支7例，(1+3)支1例，(2+3)支3例；其中14例有扳機點。術(shù)前全部口服藥物控制，其中17例藥物不能緩解，4例藥物副作用；術(shù)前均行三叉神經(jīng)MRI薄層掃描，20例可見神經(jīng)根部有血管騎跨或者接觸，1例未見明顯血管與神經(jīng)根有密切關系。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法均采用枕下乙狀竇后入路，對于19例單側(cè)三叉神經(jīng)痛患者，取健側(cè)側(cè)俯臥位，頭部翼釘頭架固定，耳后弧形切口，切口長約10 cm，骨瓣大小3 cm×3 cm，充分暴露橫竇下緣及乙狀竇轉(zhuǎn)拐處，“X”字型切開硬膜，用帶有明膠海綿的腦棉保護小腦，利用橋前池緩慢釋放腦脊液，待腦壓下降牽開小腦，暴露三叉神經(jīng)及其出腦干段，判斷責任血管，對神經(jīng)根部的責任血管及粘連蛛網(wǎng)膜進行分離，并用Teflon棉墊將責任血管與神經(jīng)根部隔離，反復沖水至術(shù)野清亮，縫合硬膜并注水排氣，還納骨瓣并固定，不放引流，按解剖層次嚴密縫合切口。對于本組2例雙側(cè)三叉神經(jīng)痛患者先手術(shù)疼痛較重側(cè)，后二期再行對側(cè)手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中對責任血管的判斷 巖靜脈及其分支2例，小腦上動脈16例，動靜脈混合2例，無名小動脈1例。神經(jīng)根與血管的關系：壓迫型(血管對神經(jīng)形成壓迫并有明顯壓跡形成)7例，慣穿型(血管貫穿神經(jīng)根)2例，包繞型(周圍蛛網(wǎng)膜將神經(jīng)根與血管粘連包繞在一起)4例，接觸型(神經(jīng)根僅與血管接觸)8例。

2.2 術(shù)后療效及并發(fā)癥 術(shù)后疼痛立即消失19例，緩解2例(不需要藥物控制)，隨訪12～18個月，復發(fā)1例，其余均無疼痛發(fā)作；術(shù)后出現(xiàn)眩暈3例(3 d后癥狀消失)，口周皰疹1例(1周后自愈)，面部麻木1例(3個月后好轉(zhuǎn))，無出血、小腦腫脹、感染、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 三叉神經(jīng)痛是一種常見顏面部神經(jīng)痛，其特點是三叉神經(jīng)在面部分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)常發(fā)作、一過性的電擊樣或撕裂樣疼痛。老年人常見，存在扳機點，病程較長，大多數(shù)沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制無統(tǒng)一性意見，其中認同中樞性病因?qū)W說的學者認為神經(jīng)痛是異樣放電引起的一種感覺性癲癇；而支持周圍性病因?qū)W的學者說認為是血管壓迫神經(jīng)，動脈硬化引起的神經(jīng)供血不足以及神經(jīng)自發(fā)脫髓鞘性病變引起；Dandy[1]首次提出血管壓迫學說，Jannetta[2]通過觀察發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根入口區(qū)域存在壓迫的發(fā)生率高達97%以上，壓迫使神經(jīng)出腦干端處發(fā)生脫髓鞘性病變,現(xiàn)在血管壓迫觀點被大家認同，認為動脈壓迫是其主要原因[3]，也為我們手術(shù)治療提供了依據(jù)。

3.2 手術(shù)治療 Jannetta第一次將微血管減壓術(shù)運用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并進行推廣[4],療效顯著，有效率達90%以上[5-6]。盡管也有其他方法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，如口服卡馬西平、注射肉毒桿菌毒、伽馬刀放療以及經(jīng)皮治療(括射頻熱凝術(shù)，球囊壓迫術(shù)，甘油損毀術(shù))，綜合考慮微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是安全有效的[7]，由于顯微外科技術(shù)的普及，對于藥物不能控制及藥物副作用大的患者，首選行微血管減壓手術(shù)治療。微血管減壓術(shù)術(shù)后效果的關鍵是術(shù)中對責任血管的處理，責任血管的遺漏可致術(shù)后效果差及復發(fā)。術(shù)中不能為了充分的暴露視野，對小腦進行過分的牽拉以及快速的釋放腦脊液引起責任血管的移位致術(shù)中尋找責任血管困難及遺漏；術(shù)中應全面探查三叉神經(jīng)根自腦干端到Meckel′s囊的全程，除注意動脈外，也不要遺漏可疑的靜脈，對于多支壓迫者，因術(shù)中難以判定哪根血管為責任血管，應盡量全部予以處理；對于輕微接觸神經(jīng)的小動脈，沒有明顯壓跡的可能血管都需要減壓[8]；當責任血管為巖靜脈時，以前觀點認為[9]小腦的靜脈血管吻合豐富，代償能力強，作為責任血管的巖靜脈可予以切斷，縱然巖靜脈切斷后發(fā)生出血、腦腫脹也有可能由其他原因引起的；但現(xiàn)在觀點認為[10]巖靜脈主干的切斷是術(shù)后發(fā)生小腦腫脹及出血的主要原因，三叉神經(jīng)痛并非危及生命疾病，需盡可能的減少術(shù)后并發(fā)癥，而術(shù)后嚴重并發(fā)癥往往與對巖靜脈處理不當有關，因此術(shù)中需謹慎處理巖靜脈，對于細小分支者術(shù)中切斷是相對安全的，粗大的靜脈必須予以保留。術(shù)中對責任血管周圍粘連緊密蛛網(wǎng)膜需采取銳性分離，并充分游離責任血管，解除對三叉神經(jīng)的壓迫，用Teflon棉墊隔離血管與神經(jīng)。對于較粗動脈的責任血管，單純將血管與神經(jīng)隔離后動脈搏動性強依然會通過Teflon棉墊對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫作用從而導致術(shù)后復發(fā)，因此需將責任血管推向腦干端，用Teflon棉墊將責任血管與腦干端隔離以達到充分減壓。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥防治 三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)屬于功能性神經(jīng)外科手術(shù)，在當前醫(yī)療環(huán)境下，在保證療效的前體下必須避免嚴重術(shù)后并發(fā)癥及死亡。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛好發(fā)于老年人，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，本身就增加了手術(shù)風險。本組病例無一例嚴重并發(fā)癥，可能與以下處理有關：①開顱時要充分暴露橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)拐處，硬膜切開時盡可能靠近乙狀竇邊緣，這樣有利于術(shù)野的暴露，減少對小腦的牽拉；②術(shù)中需緩慢釋放腦脊液，避免快速釋放腦脊液導致腦壓迅速下降引起其他部位的硬膜下出血；③術(shù)中保護好巖靜脈及其粗大分支；④嚴密縫合硬膜及按解剖層次嚴密縫合肌肉各層，可避免術(shù)后腦脊液漏；在關顱之前需確認術(shù)野無出血，在縫合最后一針硬膜時需注入生理鹽水排氣，減少顱內(nèi)積氣；不放置引流管，減少感染風險；⑤對于高血壓患者，術(shù)后需控制好血壓；⑥術(shù)后6 h常規(guī)復查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)問題及早干預；⑦術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)者顯微技術(shù)有關，精細、輕柔的手術(shù)操作是手術(shù)成功的根本。

3.4 復發(fā)率 微血管減壓術(shù)與其他手術(shù)方法相比較，治愈率較高[11]，但還存在一定復發(fā)率，嚴重影響患者主觀滿意度。本組有1例復發(fā)病例，于上海某醫(yī)院行三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀消失，但遺留術(shù)側(cè)面部麻木，查閱相關文獻總結(jié)復發(fā)可能跟以下因素有關：①責任血管的遺漏及新生責任血管[12]；②Teflon棉墊與周圍組織發(fā)生粘連、炎癥反應，形成肉芽腫重新對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫[13]；③對神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜松解不夠充分及術(shù)后蛛網(wǎng)膜發(fā)生炎癥反應再次增厚[14]。對于復發(fā)痛的病人可再次行微血管減壓術(shù)并行部分感覺根切斷[15]。④術(shù)前沒有對患者病情進行充分評估，對不同的患者制定個體化的治療方案可減少術(shù)后復發(fā)風險[16]。

綜上所述，微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方法，術(shù)中對責任血管的處理及高超的顯微外科技巧是提高療效及減少術(shù)后并發(fā)癥的關鍵。若能將神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合微血管減壓術(shù)將減少責任血管的遺漏，進一步提高手術(shù)效果，減少術(shù)后復發(fā)率。

[1] DANDY WE. Concerning the cause of trigeminal neuralgia[J]. American Journal of Surgery, 1934, 24(2):447-455.

[2] JANNETTA PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia[J]. Journal of Neurosurgery, 1967, 26(1):216-219.

[3] CHEN GQ, WANG XS, WANG L,etal. Arterial compression of nerve is the primary cause of trigeminal neuralgia.[J]. Neurological Sciences Official Journal of the Italian，2014, 35(1):61-66.

[4] JANNETTA PJ, ROBBINS LJ. Trigeminal neuropathy--new observations.[J]. Neurosurgery, 1980, 7(4):347-351.

[5] SAMPSON JH, GROSSI PM, ASAOKA K,etal. Microvascular decompression for glossopharyngeal neuralgia: long-term effectiveness and complication avoidance.[J]. Neurosurgery, 2004, 54(4):889-890.

[6] THEODOSOPOULOS PV, MARCO E, APPLEBURY C,etal. Predictive model for pain recurrence after posterior fossa surgery for trigeminal neuralgia.[J]. Archives of Neurology, 2002, 59(8):1297-1302.

[7] KHAN SA, KHAN B, KHAN AA,etal. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J]. Journal of Ayub Medical College Abbottabad Jamc, 2015, 27(3):539-542.

[8] THOMAS KL, VILENSKY JA. The anatomy of vascular compression in trigeminal neuralgia[J]. Clinical Anatomy, 2014, 27(1):89-93.

[9] MCLAUGHLIN MR, JANNETTA PJ, CLYDE BL,etal. Microvascular decompression of cranial nerves: Lessons learned after 4400 operations[J]. Journal of Neurosurgery, 1999, 90(1):1-8.

[10] XI J, DING X, PENG Z,etal.Protection of the superior petrosal vein in microneurosurgery for acoustic neuroma[J]. Journal of Central South University, 2013, 38(7): 695-698.

[11] WEI Y,PU C,LI N,CAI Y.Long-termtherapeutic effect of microvasculardecompression for trigeminal neuralgia: Kaplan-Meier analysis in a consecutive series of 425 patients[J].Turk Neurosurg.2016.109(8):137-149.

[12] AMADOR N, POLLOCK BE. Repeat posterior fossa exploration for patients with persistent or recurrent idiopathic trigeminal neuralgia.[J]. Journal of Neurosurgery, 2008, 108(5):916-920.

[13] RZAEV DA, KULIKOVA EV, MOISAK GI,etal. Teflon granuloma after microvascular decompression of the trigeminal nerve root in a patient with recurrent trigeminal neuralgia][J]. Voprosy Neirokhirurgii, 2016, 80(2)：78-83.

[14] ISHIKAWA M, NISHI S, AOKI T,etal. Operative findings in cases of trigeminal neuralgia without vascular compression: Proposal of a different mechanism[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2002, 9(2):200-204.

[15] BAKKER NA, VAN DIJK JM, IMMENGA S,etal. Repeat microvascular decompression for recurrent idiopathic trigeminal neuralgia.[J]. Journal of Neurosurgery, 2014, 121(4):936-939.

[16] KONDO A, DATE I, ENDO S,etal. A proposal for standardized analysis of the results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm[J]. Acta Neurochirurgica, 2012, 154(5):773-778.

Clinical analysis on the microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia

LI Tingzheng, HU Yangyang,WANG Zhichun, HU Qianxing, JIANG Xiaochun

Department of Nurosurgery, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College ,Wuhu 241001,China

Objective：To summarize the clinical experience of applying microvascular decompression to treatment of primary trigeminal neuralgia.Methods:Clinical data, responsible vessels seen in surgery and postoperative outcomes were reviewed in 21 cases of primary trigeminal neuralgia treated by microvascular decompression in our department between February of 2013 and 2014.Results:All patients received magnetic resonance angiography for the trigeminal nerve with thin-layer technique before operation. The angiography revealed close relationship of the trigeminal nerve with blood vessels at lesions in 20 patients, and no visible abnormality at the lesion in another 1. The common responsible vessels seen in operation included petrosal vein and its branches in 2 cases, superior cerebellar artery in 16, mixed arteriovenous branches in 2, and unknown small artery in 1. Postoperative outcomes included immediate symptom disappearance in 19 cases, remission in 2, dizziness in 3, mouth herpes in 1, and facial numbness in 1. No serious complications and death occurred. Follow-up from 12 to 18 months in all patients showed no pain attack except for relapse in 1 patient.Conclusion:Microvascular decompression is effective for primary trigeminal neuralgia, and careful intraoperative management of the responsible vessels and skillful operation can improve the treatment outcomes and reduce the postoperative complications.

trigeminal neuralgia; microvascular decompression; responsible blood vessels; magnetic resonance angiography

1002-0217(2017)01-0061-03

2016-09-16

李廷政(1990-)，男，2014級碩士研究生，(電話)13205535905，(電子信箱)13205535905@163.com； 江曉春，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，(電子信箱)13905539818@163.com，通信作者。

R 745.11

A