夏兆云,徐榮泰 綜述 朱 虹 審校

肝門段膽管癌術(shù)前影像學(xué)評(píng)估研究進(jìn)展

夏兆云1,徐榮泰1綜述 朱 虹2審校

膽管腫瘤；影像；技術(shù)；診斷；可切除性

肝門段膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA或perihilar cholangiocarcinoma，pCCA，以下稱HCCA)又稱近端膽管癌、高位膽管癌或Klatskin瘤等，是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部膽管黏膜上皮癌，占肝外膽管癌50%～73%[1,2]。腫瘤具有沿膽管樹軸向近端和遠(yuǎn)端膽管浸潤(rùn)，同時(shí)可突破膽管樹向側(cè)方侵犯鄰近的門靜脈、肝動(dòng)脈和肝臟實(shí)質(zhì)，且常發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)和神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移等多極化浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性[3]。臨床早期發(fā)現(xiàn)難、手術(shù)切除率低、生存時(shí)間短，根治性切除腫瘤是HCCA患者唯一可能獲得治愈的方法[4,5]。近年來，HCCA發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，臨床研究不斷深入，外科技術(shù)得到改進(jìn)，國(guó)內(nèi)先后發(fā)布HCCA診斷和治療指南(2013版)及HCCA規(guī)范化診治專家共識(shí)(2015)[3,6]，臨床針對(duì)HCCA術(shù)前可切除性評(píng)估影像學(xué)相關(guān)要點(diǎn)、要素受到關(guān)注，對(duì)影像檢查技術(shù)HCCA術(shù)前診斷、評(píng)估也提出更高要求[7-10]，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已成為HCCA術(shù)前可切除性評(píng)估不可替代重要手段?，F(xiàn)將HCCA術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲檢查

超聲是HCCA篩查首選方法。研究表明，常規(guī)超聲對(duì)HCCA的診斷準(zhǔn)確率達(dá)82%，浸潤(rùn)門靜脈準(zhǔn)確率可達(dá)89.5%，但腫瘤侵犯范圍及較小的浸潤(rùn)型膽管癌敏感性低[3,11]。超聲造影對(duì)判斷侵犯肝動(dòng)脈、淋巴轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估能力有限。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)可發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲和超聲造影難以檢測(cè)出的病變，同時(shí)可進(jìn)行細(xì)針抽吸病理檢查，但由于解剖位置關(guān)系，超聲內(nèi)鏡多用于低位膽管癌的檢查，而較少用于HCCA檢查。膽管內(nèi)超聲 (intraductal ultrasound，IDUS)：在ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù))的引導(dǎo)下，將超聲探頭置入膽總管內(nèi)進(jìn)行超聲檢查，對(duì)于HCCA腫瘤范圍和分型有較高價(jià)值。Choi等[12]報(bào)道30例HCCA通過IDUS進(jìn)行Bismuth分型，其準(zhǔn)確率達(dá)到90%，高于CT與ERCP，其對(duì)管內(nèi)乳頭型HCCA分型準(zhǔn)確率更是高達(dá)100%。IDUS是判斷腫瘤侵犯范圍與分型的最佳檢查方法之一，但受設(shè)備與技術(shù)條件限制，應(yīng)用并不廣泛。國(guó)內(nèi)學(xué)者利用三維超聲成像進(jìn)行術(shù)前Bismuth-Corlette分型研究，其分型準(zhǔn)確率達(dá)85.4%，低估分型10.4%，高估分型4. 2%[13]，三維超聲成像對(duì)HCCA的Bismuth-Corlette 分型診斷效能與磁共振胰膽管造影(MR cholangiopancreatography，MRCP)相近，可作為一種補(bǔ)充診斷方法。

2 CT檢查

多層CT(multidetector computed tomography，MDCT) 容積數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和強(qiáng)大的后處理技術(shù)，極大提升HCCA術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性。MDCT可以較好地顯示腫瘤侵犯范圍和病變近端膽管擴(kuò)張程度，顯示門靜脈栓塞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受累及腹膜浸潤(rùn)情況，行血管三維重建還可以評(píng)估血管受累、血管變異情況，具有較好的靈敏度和特異度。最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技術(shù)獲取膽管冠狀位圖像，能清晰顯示膽管的1、2級(jí)結(jié)構(gòu)，再經(jīng)過容積再現(xiàn)(volumerendering，VR)技術(shù)從三維圖像多方位顯示3、4級(jí)膽道樹的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，以及受累膽管部位和管壁侵犯情況，對(duì)肝尾狀葉肝實(shí)質(zhì)及膽管侵犯準(zhǔn)確率達(dá)100%，綜合橫斷面圖像評(píng)估可切除性時(shí)，預(yù)測(cè)值較高，可達(dá)74.5%～91.7%[14]。多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)技術(shù)，保留了管腔內(nèi)和管壁組織的信息，有利于對(duì)癌細(xì)胞浸潤(rùn)范圍的判斷[15]。曲面重建(curved plance reconstruction, CPR)在術(shù)前評(píng)估中使伴行膽管的門靜脈管腔顯示為直觀、重建速度更快，信息丟失少，但該后處理對(duì)操作者影像解剖把握難度大，Z軸分辨率降低，對(duì)CT原始數(shù)據(jù)要求高，可形成階梯狀偽影，降低了對(duì)鄰近肝實(shí)質(zhì)的侵犯可信度[16]。Ruys等[17]對(duì)11篇有關(guān)HCCA CT可切除性評(píng)估的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和meta分析，結(jié)果顯示，CT判斷膽管浸潤(rùn)程度的準(zhǔn)確率達(dá)86%，判斷門靜脈浸潤(rùn)的靈敏度和特異度分別為89%和92%，肝動(dòng)脈浸潤(rùn)的靈敏度和特異度分別為83%和93%，淋巴結(jié)侵犯的靈敏度和特異度為61%和88%，說明MDCT應(yīng)用于HCCA可切除性評(píng)估，對(duì)于膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈侵犯程度的判斷均有很高的價(jià)值。

3 MRI檢查

MRI檢查能全面地反映患者肝內(nèi)外情況，通過MRI獲得的斷層圖像結(jié)合MRCP得到膽道圖像，直觀地顯示腫瘤的侵犯范圍和梗阻點(diǎn)以上膽管樹，其評(píng)估門靜脈侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)70%～92%，對(duì)肝動(dòng)脈侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)76%～99%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)74%～77%[18,19]。Masselli等[20]報(bào)道MRI結(jié)合MRCP對(duì)肝外膽管癌可切除性評(píng)估的價(jià)值與MDCT結(jié)合膽管造影相當(dāng)，同時(shí)也認(rèn)為盡管MR及MRCP有較高的軟組織分辨率，但膽管壁軟組織信號(hào)丟失目前仍不可避免，對(duì)細(xì)小膽管支和管壁的細(xì)節(jié)顯示能力有限。MRCP與三維超聲影像檢查術(shù)前Bismuth分型雖然準(zhǔn)確率能達(dá)85.4%～97%[21]，但不能準(zhǔn)確反映腫瘤對(duì)周圍組織如肝實(shí)質(zhì)、門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴結(jié)的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)尾狀葉膽管樹及肝實(shí)質(zhì)侵犯敏感度相對(duì)較低，且受膽管解剖變異等因素的影響，MRCP與三維超聲不足以為術(shù)前評(píng)估的全面標(biāo)準(zhǔn)，相比較而言MDCT較MRCP與三維超聲檢查有一定優(yōu)勢(shì)。更多的研究表明，HCCA術(shù)前評(píng)估，MDCT及其后處理技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合MRCP是現(xiàn)今HCCA影像檢查是術(shù)前評(píng)估最優(yōu)的檢查方法[22,23]，對(duì)膽管解剖變異和腫瘤的進(jìn)展范圍判斷、肝實(shí)質(zhì)、門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴結(jié)的侵犯以及判斷腫瘤分期和制訂治療方案具有重要價(jià)值。此外，分子影像學(xué)的發(fā)展對(duì)術(shù)前判斷有一定參考價(jià)值，徐蒙萊等[24]應(yīng)用DKI技術(shù)探討膽管癌分級(jí)MRI價(jià)值。

4 PET/CT及PET/MRI檢查

正電子發(fā)射斷層顯像及計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT) 檢查區(qū)別上述以形態(tài)學(xué)為主影像檢查，是近年來應(yīng)用于臨床的功能代謝性影像檢查方法，在腫瘤診斷與鑒別診斷、腫瘤監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)及心肌疾病功能顯像等方面有一定優(yōu)勢(shì)。Li等[25]報(bào)道利用腫瘤示蹤劑18氟-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，18F-FDG) PET/CT檢查得到功能代謝圖像，對(duì)HCCA進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，結(jié)果顯示原發(fā)腫瘤靈敏度為58.8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度與特異度分別為41.7%～64.7%與80%～86.7%，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移靈敏度與特異度分別為41.7%～55.6%與87.5%～95.0%。Ruys等[17]報(bào)道的PET/CT判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特異性可高達(dá)96%。國(guó)內(nèi)學(xué)者王越琦等[26]研究認(rèn)為，18F-FDG PET/CT對(duì)原發(fā)腫瘤定性診斷敏感性100%，特異性0%，對(duì)術(shù)前評(píng)估HCCA是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(敏感性62.5%，特異性90.0%)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(敏感性66.7%，特異性85.0%)具有重要的臨床價(jià)值，上述研究表明PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷有一定的價(jià)值，可以避免不必要的手術(shù)探查。同樣，正電子發(fā)射斷層顯像/磁共振(positron emission tomography/magnetic resonance imaging，PET/MR)一體機(jī)的問世，使得功能分子多參數(shù)成像技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，利用藥物標(biāo)志和探針，在腫瘤的生物學(xué)特性檢測(cè)中將有比PET/CT更好的前景[27]。目前，PET/MR應(yīng)用于HCCA診斷和術(shù)前評(píng)估尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。此外，核醫(yī)學(xué)影像利用99Tcm-GSA作為一種特異性受體顯像劑，在HCCA術(shù)前評(píng)價(jià)剩余肝臟儲(chǔ)備功能方面的作用日益受到關(guān)注。

5 多模式(模態(tài))圖像融合三維后處理技術(shù)

多模式(模態(tài))圖像融合三維(3D)后處理技術(shù)，是基于CT或MRI等影像數(shù)據(jù)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)CT、MRI等圖像3D合成的處理技術(shù)。近年來，利用該技術(shù)對(duì)肝臟、肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、病灶進(jìn)行三維模擬重建，仿真再現(xiàn)肝臟脈管解剖結(jié)構(gòu)、癌腫浸潤(rùn)范圍、癌腫與重要脈管結(jié)構(gòu)幾何關(guān)系，臨床采用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，進(jìn)行HCCA術(shù)前評(píng)估和術(shù)前虛擬手術(shù)，可避免人為評(píng)估的不確定性和誤差。方馳華等[28]報(bào)道，運(yùn)用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維化可視系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，顯示的肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)與真實(shí)情況一致。Endo等[29]報(bào)道運(yùn)用MeVis軟件MDCT圖像后處理，得到膽道、肝動(dòng)脈和門靜脈等各個(gè)系統(tǒng)的3D圖像，其Bismuth-Corlette分型準(zhǔn)確率達(dá)87%。Sasaki等[30]報(bào)道運(yùn)用Virtual Advance Plus軟件3D后處理技術(shù)預(yù)測(cè)手術(shù)切除范圍，術(shù)后切緣病理陰性準(zhǔn)確率達(dá)94.4%。在多模式(模態(tài))圖像融合3D后處理技術(shù)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用虛擬手術(shù)器械仿真系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前多次重復(fù)模擬手術(shù)，可進(jìn)行HCCA腫瘤手術(shù)切除不同方案的比較，包括手術(shù)路徑的選擇、剩余肝臟體積測(cè)量等，以確定最佳手術(shù)方案[31]。

總之，單一影像HCCA術(shù)前評(píng)估局限性較多，術(shù)前影像檢查應(yīng)針對(duì)臨床關(guān)注的腫瘤沿膽管樹軸向擴(kuò)展范圍、突破膽管壁向側(cè)方擴(kuò)展累及鄰近肝實(shí)質(zhì)，以及肝動(dòng)脈、門靜脈范圍，區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)叢浸潤(rùn)，腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等要點(diǎn)、要素，采取多影像檢查方法進(jìn)行診斷及術(shù)前評(píng)估。目前認(rèn)為MDCT及其后處理技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合MRCP是現(xiàn)今HCCA影像檢查術(shù)前評(píng)估最優(yōu)的檢查方法，PET/CT在HCCA檢測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移、臨床術(shù)前分期分級(jí)中有一定優(yōu)勢(shì)。因此，術(shù)前影像檢查應(yīng)綜合選擇以便臨床合理擬定治療方案，提高HCCA根治切除率，避免不必要的手術(shù)探查。

[1] Izbicki J R,Tsui T Y,Bohn B A,etal.Surgical strategies in patients with advanced hilarcholangiocarcinoma (klatskin tumor) [J].Gastroint Surg,2013,17(3):581-585.

[2] 劉允怡.肝門部膽管癌[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：57-65.

[3] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).肝門部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(shí)(2015) [J].中華肝膽外科雜志, 2015,21(8): 505-511.

[4] Rizvi S,Gores G J.Pathagenesis,diagnosis,andmanagement of cholangiocarcinoma[J]. Gastroenterology,2013,145(6):1215-1229.

[5] Femina L,Jarnagin W R.Surgical management of proximal bileduct cancers[J].Langenbecks Arch Surg,2012,397(6):869-879.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì).肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)[J].中華外科雜志，2013,51(10)：865-871.

[7] 倪其泓,陳 濤,王 堅(jiān).肝門部膽管癌的分型分期與可切除性評(píng)估[J].中華肝膽外科雜志，2013，19(6)：477-480.

[8] 王 輝，王 堅(jiān)，王吳陸.影響肝門部膽管癌術(shù)后生存率的多因素分析[J].外科理論與實(shí)踐，2014，19(5)：444-448.

[9] 梁廷波，白雪莉.肝門部膽管癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2015，14(4)：268-274.

[10] Plentz R R, Malek N P. Clinical presentation, risk factors and staging systems of cholangiocarcinoma [J]. Best Prac Res Clin Gastroenterol，2015，29(2):245-252.

[11] Madhusudhan K S, Gamanagatti S， Kumar A. Imaging and interventions in hilar cholangioearcinoma：a review [J]. World J Radiol，2015,7(2)：28-44.

[12] Choi J Y,Kim M J,Lee J M,etal.Hilar cholangiocarcinoma.role of preoperative imaging with sonography，MDCT,MRI and direct cho1angiography[J].AJR Am J Roentgenol，2008，191：1448-1457.

[13] 王彥冬，經(jīng) 翔，丁建民，等.超聲三維成像與磁共振胰膽管造影對(duì)肝門部膽管癌分型診斷的比較研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2016,25(2):140-145.

[14] Zhang H,Zhu J，Ke F，etal. Radiological Imaging for Assessing the Respectability of Hilar Cholangiocarcinoma：a Systematic Review and Meta-Analysis[J].Biomed Res Int, 2015,25(1):1-11.

[15] Senda Y, Nishio H, Oda K,etal. Value of multidetector CT in the assessment of longitudinal extension of cholangiecareinoma：correlation between MDCT and microscopic findings[J].World J Surg,2009,33(7):1459-1467.

[16] 梁 萍，方華盛，陳更瑞,等.多層螺旋CT最小密度投影聯(lián)合曲面重組膽道成像對(duì)肝門部膽管癌的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2013，21(9)：648-651.

[17] Ruys A T, Van Beem B E, Engelbrecht M R，etal.Radiological staging in patients with hilar cholangiocarcinoma：a systematic review and meta-analysis[J].Br J Radiol,2012，85(1017):1255-1262.

[18] Hattori M，Nagino M，Ebata T，etal.Prospective study of biliary cytology in suspected perihilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg，2011，98：704-709.

[19] Lee H Y, Kim S H, Lee J M,etal.Preoperative assessment of respectability of hepatic hilar eholangiocareinoma：combined CT and cholangiography with revised criteria[J].Radiology,2006,239(1)：113-121.

[20] Masselli G, Manfredi R, Vecchioli A,etal.MR imaging and MR cholangiopancreatography in the preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma：correlation with surgical and pathologic findings[J].Eur Radiol,2008,18: 2213-2221.

[21] Madhusudhan K S, Gamanagatti S, Gupta A K. Imaging and interventions in hilar cholangiocarcinoma: a review[J]. World J Radiol,2015,7(2):28-44.

[22] 沈 浮,陸建平.肝門部膽管癌的MRI診斷[J].中華消化外科雜志,2013,12(3):196-199.

[23] 周禮平,陳 馨,蔣曉蘭.肝門部膽管癌患者的MRI及CT 影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2017,15(3):78-81.

[24] 徐蒙萊,邢春華,陳宏偉,等.DKI技術(shù)在肝外膽管癌分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值[J].磁共振成像,2016, 7(1): 34-39.

[25] Li J, Kuehl H, Grabellus F,etal.Preoperative assessment of hilar cholangiocarcinoma by dualmodality PET/CT[J].J Surg Oncol,2008,98: 438-443.

[26] 王越琦,王吉文,張德祥,等.氟代脫氧葡萄糖PET/CT在肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值[J].中華肝膽外科雜志,2015,3(3):173-175.

[27] Wehrl H F, Sauter A W, Divine M R,etal. Combined PET/MR: a technology becomes mature [J].J Nucl Med, 2015, 56(2):165-168.

[28] 方馳華, 陳建新.數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在肝膽管結(jié)石病診斷和治療中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2012,11(2):104-107.

[29] Endo I, Shimada H, Sugita M,etal. Role of three-dimensional imaging in operative planning for hilar cholangiocarcinoma [J].Surgery,2007,142: 666-675.

[30] Sasaki R, Kondo T,0da T,etal.Impact of three-dimensional analysis of multidetector row computed tomography cholangio-portography in operative planning for hilar cholangiocarcinoma [J].Am J Surg,2011,202:441-448.

[31] 周曉俊,秦 磊,錢海鑫,等.虛擬肝臟手術(shù)對(duì)肝臟手術(shù)方案與術(shù)中策略的影響[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(6):93-97.

735.8

夏兆云，博士，主任醫(yī)師。

1.225003 揚(yáng)州，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；2.210002，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)及核醫(yī)學(xué)科

徐榮泰，E-mail： 894243270@qq.com

(2017-07-14收稿 2017-08-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)