蔡秋鳳+蔡蘊(yùn)敏

摘 要 竇道是傷口處理難題，其處理方法也不勝枚舉，全文介紹目前竇道護(hù)理的常用處理方法，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出見(jiàn)解，為臨床竇道處理提供參考。

關(guān)鍵詞 竇道；濕性愈合；負(fù)壓技術(shù)；體位引流

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）04-0031-02

New insights into sinus wound nursing

CAI Qiufeng1， CAI Yunmin2

（ 1 . Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201800， China； 2. Jinshan Hospital affiliaged to Fudan University，

Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Sinus is the problem of wound treatment and the methods can also be too numerous to enumerate. This paper introduces the present commonly used treatment methods of nursing sinus and combining with clinical nursing experience， puts forward the new viewpoints to provide the reference for clinical treatment of sinus.

KEY WORDS sinus； wet healing； vacuum technology； postural drainage

隨著傷口愈合理念轉(zhuǎn)變[1]，臨床應(yīng)用新型濕性敷料促進(jìn)傷口愈合逐漸成為新的傷口治療方向，對(duì)于慢性傷口通常會(huì)選用填塞濕性敷料控制炎癥，填充肉芽，促進(jìn)其愈合。但是，臨床上一些較深的體表及體腔竇道、潛行傷口，特別是低位的竇道、潛行傷口往往因?yàn)橐鞑煌〞扯寡装Y蔓延、浸潤(rùn)加深、范圍擴(kuò)大，成為傷口處理難點(diǎn)。

竇道為病理性盲道，常有1個(gè)竇口，與體表相通，內(nèi)部可有多個(gè)分支，口小、管道狹長(zhǎng)且彎曲，病因常與炎癥刺激和異物有關(guān)。竇道傷口治療時(shí)間長(zhǎng)，遷延不愈或愈后又復(fù)發(fā)，給患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，是臨床傷口處理難題。目前對(duì)于竇道治療和處理的方法各有不同，常見(jiàn)的有竇道擴(kuò)大切除手術(shù)和保守?fù)Q藥處理。

1 竇道擴(kuò)大切除手術(shù)

李論等[2]對(duì)94例腹壁竇道實(shí)施手術(shù)切除治療，其中9例行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)1～3次仍治療失敗。袁天柱等[3]對(duì)17例頑固性胸壁竇道實(shí)施手術(shù)切除，其中2例分別于術(shù)后9 d和11 d出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，予再次手術(shù)，隨訪30～58個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，可見(jiàn)手術(shù)對(duì)于竇道治療有一定效果。直接手術(shù)切除竇道需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，因手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)、療效不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等因素使患者手術(shù)意愿低下。

2 保守?fù)Q藥

2.1 傳統(tǒng)換藥

傳統(tǒng)換藥是將凡士林紗條填塞竇道外覆紗布，視滲液情況隔1～2 d換藥。但是凡士林紗條保濕性差，易與新生肉芽組織發(fā)生粘連，造成機(jī)械性再損傷，換藥時(shí)患者疼痛感明顯。其次，因材質(zhì)網(wǎng)孔粗大，阻隔微生物能力差，易引起傷口感染。

2.2 濕性換藥傷口

新型敷料的應(yīng)用，使難愈傷口從不能愈合到可以愈合，從長(zhǎng)期不愈到縮短愈合時(shí)間，為傷口愈合創(chuàng)建了良好的環(huán)境。萬(wàn)凌[4]對(duì)50例糖尿病足竇道形成的傷口進(jìn)行分組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用藻酸鹽敷料治療竇道傷口平均33 d竇道閉合，且患者疼痛、出血、粘連、皮膚浸漬等不良并發(fā)癥均少于傳統(tǒng)換藥。管芝玲等[5]對(duì)62例慢性傷口合并竇道潛行的患者分別采用藻酸鹽敷料和傳統(tǒng)換藥方式，發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料組的竇道傷口痊愈率、顯效率和有效率均高于傳統(tǒng)換藥組。目前，濕性換藥是普遍認(rèn)同和接受的換藥理念。

3 負(fù)壓技術(shù)

負(fù)壓技術(shù)是創(chuàng)面治療的新技術(shù)、新手段之一，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用。葉增杰等[6]對(duì)28篇隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓傷口引流技術(shù)可以縮短慢性傷口的愈合時(shí)間。畢宏達(dá)等[7]應(yīng)用負(fù)壓封閉治療結(jié)合沖洗方式對(duì)11例慢性腹壁竇道患者的傷口進(jìn)行處理，結(jié)果顯示能減少傷口局部細(xì)菌含量，幫助異物排出，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速竇道愈合。李中華等[8]對(duì)125例慢性竇道患者分別采用傳統(tǒng)換藥、濕性換藥和負(fù)壓技術(shù)三種不同的方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示換藥頻次為傳統(tǒng)換藥>濕性換藥>負(fù)壓治療；愈合時(shí)間為傳統(tǒng)換藥>濕性換藥>負(fù)壓技術(shù)；但負(fù)壓技術(shù)的費(fèi)用是3組中最高的。

從負(fù)壓裝置制作來(lái)看，負(fù)壓技術(shù)并非適用于所有竇道傷口，對(duì)于直徑小于2 cm的竇道口，引流管無(wú)法深入，只能進(jìn)行表面引流[8]，影響治療效果。另外，負(fù)壓使用過(guò)程中還存在許多不一致的情況：①負(fù)壓治療源不同[9-12]：國(guó)外使用智能泵，國(guó)內(nèi)多用墻式或電動(dòng)負(fù)壓作為負(fù)壓源[13-14]。②負(fù)壓值：國(guó)外一般采用-125 mmHg的負(fù)壓[8-10]，國(guó)內(nèi)采用從-60 mmHg到-450 mmHg的負(fù)壓[13-14]，跨度很大。③負(fù)壓治療模式：國(guó)外一般采用間歇治療模式，每5 min間歇2 min，國(guó)內(nèi)一般為持續(xù)吸引[13-14]。

4 濕性換藥結(jié)合低位切口，對(duì)口引流

竇道處理過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題是確保竇道引流通暢，有專(zhuān)家建議若創(chuàng)面有腔隙潛行需用濕性敷料向傷口基底部填充，使傷口從內(nèi)向外生長(zhǎng)，當(dāng)傷口有竇道潛行時(shí)，應(yīng)確保引流通暢，保證外口位于竇道或潛行的下方，若不在低位，應(yīng)考慮低位切口或?qū)谝鱗15]。蔡秋鳳等[16]對(duì)1例下肢外傷感染合并糖尿病患者傷口應(yīng)用濕性換藥結(jié)合低位切開(kāi)，促使低位竇道內(nèi)滲液引流通暢，28 d竇道閉合，81 d皮膚愈合。此種方法雖然可取，效果明顯，但對(duì)患者無(wú)疑又是擴(kuò)大了創(chuàng)面，加重了痛苦。

5 加壓治療

張冰燕等[17]根據(jù)傷口二期縫合原理，對(duì)120例慢性空腔傷口利用加壓原理進(jìn)行處理，使空腔傷口迅速閉合，愈合時(shí)間在5～21 d，既節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，又減少患者痛苦，獲得了臨床滿意的治療效果。但是，進(jìn)行空腔傷口加壓治療前，必須對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估和判斷，選擇具備加壓治療條件的傷口[18-19]。實(shí)施壓力治療對(duì)操作者要求較高，要掌握壓力治療的時(shí)機(jī)，掌控壓力大小，避免阻斷血運(yùn)，影響傷口愈合。

6 體位引流

體位引流最早被用于肺部疾病，借助重力的原因?qū)獾纼?nèi)的黏膜分泌物、壞死腐敗組織排出體外[20]，解除呼吸道梗阻癥狀，效果明顯，簡(jiǎn)單易行。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)1例下肢外傷后感染伴6點(diǎn)方向深4. 5 cm、開(kāi)口0. 3 cm的口小底大形竇道傷口，采用濕性愈合換藥結(jié)合體位引流處理，54 d傷口愈合[21]，效果滿意。但是在體位引流中需注意：①體位引流對(duì)患者的遵醫(yī)行為要求較高，如果不能很好配合，會(huì)影響竇道愈合時(shí)間和效果。②對(duì)于下肢的傷口，醫(yī)護(hù)人員在健康教育時(shí)都建議患者抬高制動(dòng)，但是當(dāng)下肢抬高時(shí)，原本處于高位的竇道就會(huì)因?yàn)轶w位的改變成為低位，反而不利竇道滲液引流，故在抬高時(shí)應(yīng)注意體位改變?cè)斐傻牟焕绊憽?/p>

綜上所述，竇道傷口是復(fù)雜的慢性傷口，護(hù)理難度較大，在處理前必須充分評(píng)估傷口，針對(duì)其特點(diǎn)采用多管齊發(fā)的治療方法，達(dá)到最佳的愈合效果。而體位引流因其引流壓力恒定[22]且方便、經(jīng)濟(jì)、易得、簡(jiǎn)單易于掌握，無(wú)論是采用負(fù)壓治療還是低位切開(kāi)治療，都可作為配合使用的治療方法，值得推廣。

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